腹腔镜阑尾切除术治疗鱼刺性阑尾炎穿孔一例

一名 76 岁的男性患者前一天开始出现下腹部疼痛，并在夜间加重，促使他就诊于急诊科。到院时，他的血压为 128/68 mmHg，脉率 90 次/分，体温为 36.8 ℃。右下腹部压痛和轻微肌紧张；但未观察到反跳痛。血液生化检查显示炎症反应升高，白细胞 (WBC) 计数为 9,000/mm³，C 反应蛋白 (CRP) 水平为 8.0 mg/dL。然而，实验室检查未发现其他异常。腹部 X 光片显示小肠散在气体，但未显示气液平面或游离气体的证据。腹部 CT 扫描显示阑尾内有一个高密度影，阑尾肿大至直径 16 mm（图 1）。周围脂肪组织密度增加提示炎症扩散。未见明显脓肿形成。基于这些发现，诊断为急性阑尾炎伴阑尾结石。术前鉴别诊断包括盲肠憩室炎、梅克尔憩室炎、末端回肠炎以及粪石引起的急性阑尾炎。然而，CT扫描未见盲肠或回肠肿大，且阑尾肿大且其内可见高密度阴影，最终排除了前三种情况，仅剩下粪石引起的急性阑尾炎的可能性。患者接受了紧急腹腔镜阑尾切除术。

图1. 腹部CT图像。(a) 轴向视图。(b) 冠状视图。(c) 矢状视图。

阑尾肿大至直径 16 mm，内部可见高密度影（黄色箭头），确诊为急性阑尾炎并阑尾结石。炎症明显扩散至周围组织，但未见脓肿形成。

术中发现

阑尾明显肿胀，与回肠及大网膜粘连。Douglas 袋内可见脓液积聚。粘连松解术（图 2a）后，阑尾中部可见穿孔，脓液和粪石从穿孔处排出。使用预先打结的结扎环装置（图 2b）结扎阑尾并横断阑尾，随后摘除阑尾。用 6 L 温生理盐水冲洗腹腔，并在 Douglas 袋和右侧结肠旁沟内放置 Penrose 引流管。总手术时间为95分钟。切除标本检查发现阑尾壁弥漫性增厚，黏膜明显红斑和水肿。一根10毫米长的楔形鱼骨嵌入阑尾中央，导致穿孔（图3）。推测该鱼骨源自背鳍基部。

图2. 腹腔镜阑尾切除术术中图像。

(a) 阑尾明显肿胀。由于阑尾与回肠及大网膜粘连，行腹腔镜粘连松解术。(b) 使用预先打结的结扎环装置结扎阑尾并横断。

图3. 阑尾及嵌入鱼骨的大体标本图像。

阑尾壁弥漫性增厚，黏膜明显红斑和水肿。一根10毫米长的楔形鱼刺（黄色箭头）嵌入阑尾中央，导致穿孔。

图 4. 腹部CT扫描的多平面重建 (MPR) 图像。

术后沿阑尾纵轴重建的MPR图像显示阑尾内可见楔形线状高密度结构（黄色箭头），经确认为鱼刺。鱼刺尖端似乎已穿透阑尾壁。