腹腔镜胆囊切除术治疗完全钙化瓷胆囊：挑战、处理

一名55岁的女性患者就诊于一妇产科，主诉右上腹部间歇性不适，尤其是在食用辛辣油腻食物后，并伴有阴道分泌物。妇科医生正在处理阴道分泌物问题，但由于超声检查显示患者胆囊钙化，因此将其转诊至外科。患者既往无呕吐、黄疸或发热病史。腹部检查未发现任何异常。腹部超声检查发现一个相当大的钙化肿块，符合原发性胆囊胆囊炎（PGB）的诊断。肝脏回声纹理和胆总管外观均正常。腹部计算机断层扫描（CT）扫描未显示恶性病变迹象，因此PGB的诊断显而易见（图1）。

图 1.

腹部 CT 扫描显示胆囊边缘钙化，与肝脏相关，红色箭头所示。

肝功能检查结果正常。鉴于胆囊疾病症状明显，且胆囊几乎完全钙化，计划进行腹腔镜胆囊切除术。同时，患者及其家属就未来并发症（例如恶性风险）进行了充分讨论。手术方法如下：患者取反头低脚高卧位，手术医生和助手站在患者左侧。置入标准端口：一个 10 mm 上腹部端口、一个 12 mm 脐上伸缩端口，以及两个 5 mm 工作端口，分别位于右锁骨中线和腋前线。胆囊除底部外完全钙化，质地坚硬，并牢固地附着于肝脏，这使得解剖工作颇具挑战性 [图 2a]。进入腹部后，作者发现了许多困难，例如（1）胆囊完全被由网膜组成的致密粘连所覆盖，这给固定胆底带来了困难，需要适当牵拉胆囊才能解剖至血凝块区域。（2）胆囊壁几乎完全增厚且钙化，因此很难用器械的尖头固定。为此，作者使用封闭的钝性器械牵拉整个胆囊。（3）胆囊粘连在肝床，需要借助谐波超声能量进行钝性和锐性混合解剖。（4）即使将其放入取物袋中，也无法取出，因为胆汁浓缩且壁不具延展性。因此，需要扩大脐带口。在本例中，血凝块区域粘连密度较低，因此，胆囊管和动脉的解剖相当容易（图 2b）。

图 2.

(a) 胆囊被致密粘连完全覆盖，解剖困难，红色箭头所示。(b) 胆囊管、胆囊动脉和隆德淋巴结，分别用绿色、红色和黑色箭头所示。

胆囊动脉和胆管分离后，使用腹腔镜电凝剪将胆囊从胆囊床分离。然后将胆囊放入取回袋中，扩大脐孔后取出胆囊，送去进行组织病理学分析。取出后，切取标本时可听到典型的摩擦声，标本内含浓缩胆汁，无结石（图 3）。术后恢复顺利，无异常。

图 3.

瓷质胆囊切除标本，显示胆囊壁钙化，管腔内胆汁浓缩，无结石。

组织病理学检查显示胆囊壁全层钙化，胆囊壁僵硬、增厚，并伴有慢性炎症。未发现发育不良或恶性肿瘤的特征。