腹腔镜胆囊切除术中胆管从 CBD 撕脱的治疗

28 岁男性患者，晚期就诊，有急性胆囊炎的特征。

手术过程中，胆囊管易碎，胆囊从其起源处被 CBD 撕脱，即使进行了吸盘解剖，也非常困难。


Lumen of cystic duct 胆囊管腔
CBD Avulsion site CBD 撕脱部位


Calot区血管


检查亮度


连续使用 Vicryl 3-0 进行修复


用普通抓针器进行缝合


胆囊动脉位于胆囊板高处，位置异常


管道夹应用


直到术后第三天，引流管仍什么都没有。

腹腔镜胆囊切除术 (LC) 已成为治疗有症状的胆囊结石的黄金标准。与开腹胆囊切除术相比，它的死亡率和一般并发症发生率较低。不幸的是，LC 似乎与主要胆道损伤 (BTI) 的发病率 (0 – 0.9%) 和严重程度增加两到三倍有关。

BTI 的治疗主要取决于损伤程度和诊断时间。结果取决于损伤程度、治疗时间和质量。

轻微胆漏定义为临床上无显著意义的胆漏，而严重胆漏定义为导致长期胆瘘、胆汁瘤、脓肿、胆汁性腹水或胆汁性腹膜炎。

胆管损伤可由撕裂、横断、切除、夹闭、断血管或热损伤引起。晚期狭窄是由于胆汁刺激加剧的慢性炎症和纤维化。

胆囊切除术后约 25% 的患者胆囊床中有少量积液。其中一半含有胆囊窝内小胆管漏出的胆汁。这些积液通常具有亚临床病程。

临床上重要的漏液，且不中断主要肝外胆管，最常见的原因是由于夹子故障或胆囊切除术中牵引导致部分或完全撕脱而导致的囊性残​​端漏液。轻微损伤，如侧穿刺、切口或撕裂，通常是由于未在胆囊颈部附近解剖时器械性创伤造成的。

肝外胆管中断最常见的原因是将胆总管误认为胆囊管。如果未能及时发现，可能会导致切除直至肝门的胆管，并切断分叉上方的肝总管或甚至两个肝管。其他不太常见的损伤是由于：

血管切断和热损伤导致坏死或狭窄，
由于胆囊受到过度牵引导致胆总管隆起，部分或完全夹住胆总管，
切断或夹住异常的右肝管（主要来自第 VI 和第 VII 段）。
炎症（急性或坏疽性胆囊炎）、纤维化、术中出血和异常解剖是胆管损伤的局部危险因素。

如果术后早期临床症状没有迅速改善，则应始终怀疑有胆漏。

LC 期间有 1/3 至 2/3 的胆管漏出未被发现。术中胆管造影通常不能防止胆管漏出，但如果解释得当，可能有助于早期识别并尽量降低其严重程度。

常规放置的胆囊床引流管的引流可及早发现，并最终预防胆汁性腹膜炎。

大多数伴有漏出的胆管漏出仅在初次手术后数天至数周内被发现，原因是腹痛或腹胀、发烧、白细胞计数升高、肝功能检查异常以及超声或 CT 上可见积液。及早识别胆管损伤对于进一步治疗至关重要。

修复原则是：切除恢复健康活组织，无张力粘膜-粘膜吻合术

当在 LC 期间发现重大 BTI 时，应将手术改为开腹手术。不中断胆管连续性的损伤可以通过简单的缝合修复（带（或不带）T 管）进行治疗。可以结扎小异常胆管的横断或裂伤（夹子可能会滑落）。当胆总管被夹住、缝合结扎或受到热损伤时，由于微循环受损（解剖、凝固），受伤部分会更大。应将受损部分切除恢复健康活组织。胆管横断也与微循环受损有关。

只有在组织损失有限且缝合线上没有牵引力的情况下，才能通过 T 管进行端到端吻合。即使如此，长期失败率仍高达 40-90%。

当出现组织损失或牵引时，首选治疗方法是端侧粘膜对粘膜胆肠吻合术，吻合口长 50-60 厘米，为 Roux-en-Y 空肠环。分叉处上方的分段管道可以相互对接，并缝合到 Roux-en-Y 环上。

这些吻合口应充分引流，以防止胆汁积聚。

这些病变应由多学科（放射科、内窥镜、外科）治疗。治疗原则是：引流积液，通过内窥镜或经皮放置引流管控制胆汁泄漏。如果需要，应推迟手术修复，直到炎症消退。

LC 后发现的主要 BTI 需要多学科方法。这些患者最好被送往专门的肝胆团队。

通过超声和​​ CT 进行检查以诊断和引流积液。这通常可以通过经皮引流来完成。只有弥漫性腹膜炎或多房性积液才可能需要手术。相关脓毒症应使用抗生素治疗。在没有细菌敏感性和耐药性数据的情况下，建议使用哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸或亚胺培南（或美罗培南）。内窥镜逆行胆管造影将确认胆汁泄漏的存在并检测残留的 CBD 结石。当胆管没有中断（例如胆管残端漏或侧裂伤）时，ERC 也具有治疗作用。然后可以通过放置内置假体来控制漏出。对于这些病变，内置假体通常也是确定的主要治疗方法。

当 ERC 显示远端胆管完全切断或阻塞时，经皮经肝胆管造影对于确定损伤的确切性质和程度以及近端胆管的解剖结构至关重要。应放置经皮经肝引流管，通过完全转移胆汁流来控制胆汁漏出。

应推迟手术修复，直到与胆漏相关的炎症和粘连消退。

肝管空肠吻合术是切除后恢复健康组织的首选手术修复方法。

伴有渗漏的 BTI 患者的预后取决于损伤的类型、水平和程度，以及初始治疗的时间、类型和适当性。

未中断胆管连续性的渗漏（胆管残端渗漏和部分裂伤）通常在内镜治疗（内镜括约肌切开术、带支架的 ES 或单独支架）后解决，发病率和死亡率较低。

完全横断、切除和热损伤在用带或不带 T 管的一期缝合术修复时效果较差。多达 100% 的患者报告早期或晚期狭窄。

使用 Roux-en-Y 环的胆肠吻合术是首选的修复方法，具有良好至优异的长期效果。对于高水平和更复杂的病变以及经过多次修复尝试后，结果不太好。专家多学科肝胆科的结果看起来更好，许多研究强调在尝试修复之前尽早转诊到这些科室的重要性。大多数系列中发表的随访时间较短，应该考虑到修复主要 BTI 后仍然存在终生形成狭窄的风险。

1. 1.
   
2. Asbun H J, Rossi R L, Lowell J A, Dexter S P L, Marton J, McMahon M J. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: mechanism of injury, prevention, and management. World J Surg. (1993);17:547–551.
   
3. 2.
   
4. Branum G, Schmitt C, Baillie J, Suhocki P, Baker M, Davidoff A, Branch S, Chari R, Cucchiaro G, Murray E, Pappas T, Cotton P, Meyers W C. Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg. (1993);217:532–540.  
   
5. 3.
   
6. Gigot J F, Etienne J, Aerts R, Wibin E, Dallemagne B, Deweer F, Fortunati D, Legrand M, Vereecken L, Doumont J M, Van Reepinghen P, Beguin C. The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. An anonymous multicenter Belgian survey of 65 patients. Surg Endosc. (1997);11:1171–1178.
   
7. 4.
   
8. Gouma D J, Go P M N Y H. Bile duct injury during laparoscopic and conventional cholecystectomy. J Am Coll Surg. (1994);178:229–233.
   
9. 5.
   
10. Lillemoe K D, Martin S A, Cameron J L, Yeo C J, Talamini M A, Kaushal S, Coleman J, Venbrux A C, Savader S J, Osterman F A, Pitt H A. Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Follow-up after combined surgical and radiologic management. Ann Surg. (1997);225:459–468.  
    
11. 6.
    
12. Martin R F, Rossi R L. Bile duct injuries. Spectrum, mechanisms of injury, and their prevention. Surg Clin North Am. (1994);74:781–803.
    
13. 7.
    
14. Rossi R L, Tsao J I. Biliary reconstruction. Surg Clin North Am. (1994);74:825–841.
    
15. 8.
    
16. Stewart L, Way L W. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Factors that influence the results of treatment. Arch Surg. (1995);130:1123–1128.
    
17. 9.
    
18. Topal B, Aerts R, Penninckx F. The outcome of major biliary tract injury with leakage in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. (1999);13:53–56.
    
19. 10.
    
20. Woods M S, Traversp L W, Kozarek R A, Tsao J, Rossi R L, Gough D, Donohue J H. Characteristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional study. Am J Surg. (1994);167:27–33.

复制代码