分期腹腔镜经胃内镜逆行胰胆管造影成功治疗术后胆漏一例

治疗性腹腔镜辅助经胃内镜逆行胰胆管造影术（LA-ERCP）对于无法接受内镜或经皮经肝治疗的患者是一种安全有效的技术。 该手术在处理胰胆并发症方面显示出较高的总体成功率，与 ERCP 相当。

一名 51 岁男性腹痛 2 天。 患者表现为急性结石性胆囊炎和急性胆管炎伴远端胆总管 (CBD) 结石。 进行了腹腔镜胆囊切除术，并通过 CBD 探查去除了远端 CBD 结石。

手术后第四天，通过手术引流管观察到胆汁渗漏。

根据临床表现，患者被诊断为术后胆漏。

患者因患脊髓灰质炎后出现严重的牙关紧闭和肢体僵硬，无法接受ERCP或经皮肝穿刺胆道引流术。 因此，进行了 LA-ERCP、括约肌切开术和胆管支架置入术。 将全覆盖自膨式金属支架置入经皮胃造瘘部位周围，4周后再次ERCP取出支架。

患者出院时没有出现任何并发症。 在 12 个月的随访期间没有发现长期并发症。

分期 LA-ERCP 代表了一种管理胆漏的实用策略，并为不适合经口和经肝方法的患者提供了一种新的解决方案。 因此，临床医生必须了解进入胆道系统的技术，例如 LA-ERCP。

术后胆漏是许多肝胆手术后的严重并发症。 尽管在过去十年中手术技术和器械逐渐进步，但仍有 2.6% 至 7% 的患者在腹腔镜胆总管 (CBD) 探查后发生胆漏。

内窥镜治疗，包括胆管支架置入术和/或内窥镜括约肌切开术，传统上被认为是术后胆漏的最佳治疗方法。 对于胃肠道解剖结构发生改变或不适合经口入路的患者，术后胆漏的内镜处理在技术上存在困难； 因此，这些患者通常接受经皮经肝胆道引流术 (PTBD) 或手术治疗。

由于改进的外科手术和内窥镜技术，最近开发了几种用于进入胰胆道的技术，包括 Roux-en-Y 胃旁路术，用于胃肠道解剖结构发生手术改变的患者。 已经开发出改变的内窥镜方法并用于胃肠道解剖结构发生手术改变的患者，包括气囊小肠镜检查、腹腔镜辅助经胃内窥镜逆行胰胆管造影术 (LA-ERCP) 和经皮辅助经假体内窥镜治疗。

只有少数病例报告涉及使用 LA-ERCP 治疗胃肠道解剖结构改变的患者术后胆漏。 在此，介绍一名 51 岁男性在腹腔镜 CBD 探查后出现胆漏的病例。 他通过使用 LA-ERCP 和经假体内窥镜治疗的 2 阶段经胃内窥镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 方法成功治疗。

分期腹腔镜经胃内镜逆行胰胆管造影成功治疗术后胆漏一例

图 1。
手术引流管的放射照片显示胆总管处有胆汁渗漏。

分期腹腔镜经胃内镜逆行胰胆管造影成功治疗术后胆漏一例

图 2。
手术室腹腔镜端口位置。 通过插入左上象限的 15 毫米端口引入内窥镜。

分期腹腔镜经胃内镜逆行胰胆管造影成功治疗术后胆漏一例

图 3。
在十二指肠镜顺行通过腹腔镜端口后进行的常规 ERCP 的射线照相视图。 ERCP = 内窥镜逆行胰胆管造影术。

分期腹腔镜经胃内镜逆行胰胆管造影成功治疗术后胆漏一例

图 4。
在胃造口道内，植入完全覆盖的自扩张食管金属支架。 一旦完全扩张，顺行 ERCP 通过支架部署。 ERCP = 内窥镜逆行胰胆管造影术。

对于传统内镜治疗或经肝治疗的机会有限的患者，LA-ERCP 可能是一种处理术后胆漏的实用方法。 该程序可用作自然孔道手术的途径。 临床医生必须确定进入胆道系统的技术，例如 LA-ERCP。

参考资料：
Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis: a prospective randomized study | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. Available at: https://reader.elsevier.com/read ... tion=20220404081438 [access date April 4, 2022].
Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration is feasible for elderly patients: 5-Year experience at a single institution | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. Available at: https://reader.elsevier.com/read ... tion=20220404075159 [access date April 4, 2022].
Wang Y, Huang Y, Shi C, et al.. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 2022. Available at: https://link.springer.com/10.1007/s00464-021-08838-8 [access date April 4, 2022].   
Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou I, et al.. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline—updated October 2017. Endoscopy. 2018;50:910–30.  
Gonzalez-Urquijo M, Baca-Arzaga AA, Flores-Villalba E, et al.. Laparoscopy-assisted transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography for choledocholithiasis after Roux-en-Y gastric bypass: a case report. Ann Med Surg. 2019;44:46–50.   
Percutaneous assisted transprosthetic endoscopic therapy (PATENT): expanding gut access to infinity and beyond! (with video) - ClinicalKey [Internet]. [cited April 5, 2022]. Available at: https://www.clinicalkey.com/#!/c ... cbi.nlm.nih.gov%2F.
Kedia P, Tyberg A, Kumta NA, et al.. EUS-directed transgastric ERCP for Roux-en-Y gastric bypass anatomy: a minimally invasive approach. Gastrointest Endosc. 2015;82:560–5.  
Nagai K, Yane K, Katanuma A, et al.. Successful less-invasive endoscopic treatment for bile leakage from choledochojejunostomy site using short-type single-balloon enteroscopy. Endoscopy. 2016;48:E140–1.  
Matsumoto K, Tsutsumi K, Kato H, et al.. Efficacy of endoscopic treatment using double-balloon enteroscopy for postoperative bile leakage in patients with hepaticojejunostomy. Endosc Int Open. 2018;6:E211–6.   
Blanco-Velasco G, Blancas-Valencia J, Hernández-Mondragón O, et al.. Treatment of a bile duct leak with ERCP double-balloon enteroscopy in a patient with Roux-en-Y reconstruction. Endoscopy. 2016;48:E197–8.  
Elsevier enhanced reader [Internet]. [cited April 8, 2022]. Available at: https://reader.elsevier.com/read ... tion=20220408055337 [access date Apr 8, 2022].
Laparoscopic transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography for benign common bile duct stricture after Roux-en-Y gastric bypass | SpringerLink [Internet]. [cited April 5, 2022]. Available at: https://link.springer.com/article/10.1007/s00464-001-4180-3 [access date April 5, 2022].
Khara HS, Parvataneni S, Park S, et al.. Review of ERCP Techniques in Roux-en-Y gastric bypass patients: highlight on the novel EUS-directed transgastric ERCP (EGDE) technique. Curr Gastroenterol Rep. 2021;23:10.   
Roberts KE, Panait L, Duffy AJ, et al.. Laparoscopic-assisted transgastric endoscopy: current indications and future implications. JSLS. 2008;12:30–6.   
Koggel LM, Wahab PJ, Robijn RJ, et al.. Efficacy and safety of 100 laparoscopy-assisted transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography procedures in patients with Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2021;31:987–93.   
Yun SU, Cheon YK, Shim CS, et al.. The outcome of endoscopic management of bile leakage after hepatobiliary surgery. Korean J Intern Med. 20172017;32:79–84.   
Banerjee N, Parepally M, Byrne TK, et al.. Systematic review of transgastric ERCP in Roux-en-Y gastric bypass patients. Surg Obes Relat Dis. 20172017;13:1236–42.  
Osagiede O, Bolaños GA, Cochuyt J, et al.. Impact of supine versus prone position on endoscopic retrograde cholangiopancreatography performance: a retrospective study. Ann Gastroenterol. 2021;34:582–7.