胆囊切除术后非结核分枝杆菌感染：病例系列和文献复习

非结核分枝杆菌 (NTM) 是一种普遍存在的微生物，可引起皮肤、软组织和呼吸道感染。 其中一些细菌对医院常用的消毒剂有抵抗力，并导致手术后伤口感染。 NTM 感染的诊断需要高度的临床怀疑指数，因为它们的临床表现通常与其他细菌感染重叠。 此外，从临床样本中分离 NTM 既困难又耗时。 此外，还缺乏针对 NTM 感染的标准化治疗方案。 报告了四例可能由 NTM 引起的胆囊切除术后伤口延迟感染的病例，这些病例通过克拉霉素、环丙沙星和阿米卡星的组合得到了成功治疗。

导致人类感染的分枝杆菌属中最常见的两种是结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌。 其余的分枝杆菌属统称为非结核分枝杆菌 (NTM)。 NTM 是一种可能导致人类感染的环境病原体。 目前，公认的 NTM 种类超过 125 种，其中至少有 42 种与人类疾病有关。 NTM 具有不同程度的毒力。 这些是在自来水、天然水域和土壤中定殖的环境生物。 它们会污染医院中用作消毒剂的溶液。 NTM 最常导致肺部感染，但它们也会导致皮肤/软组织、淋巴和播散性感染。 免疫力低下的人感染 NTM 的风险很高。 使用受污染的消毒剂对腹腔镜器械进行消毒会导致医院爆发疫情。 NTM 感染表现出广泛的临床症状，例如伤口感染、鼻窦流脓、淋巴结肿大、院内感染和肺部疾病。 报告了 4 例在其他医院进行胆囊切除术并通过抗生素组合成功治疗后免疫功能正常的个体发生端口部位 NTM 感染的病例。

案例 1

一名 36 岁的女性因有症状的胆石症在另一家医院接受了腹腔镜胆囊切除术 (LC)。 三周后，靠近上腹口处有脓性窦道排出。 患者接受了主治外科医生多次切开和引流脓液以及口服抗生素。 但伤口未能愈合，患者到门诊就诊。 检查时，有一个 2 x 2 厘米的不愈合压痛上腹伤口，有少量脓液排出（图 1）。

图1

胆囊切除术后非结核分枝杆菌感染：病例系列和文献复习

靠近上腹口的结节性病变（白色箭头），上面有一层薄薄的痂。

案例 2

一名 55 岁女性因症状性胆石症在另一家医院接受了 LC。 术后恢复很顺利。 手术三个月后，患者注意到上腹口部位有脓液排出。 主治外科医生对她进行了切开和引流脓液治疗。 然而，伤口未能愈合，持续流脓。 第一次会诊时的临床检查显示，上腹部有一个小的不愈合伤口，有少量脓液排出。 伤口拭子被送去进行无菌的需氧细菌培养。 怀疑是 NTM 感染。 NTM 培养由于成本高和产量低而没有进行。 患者开始口服克拉霉素和环丙沙星两周。 在两周后的第一次随访中，脓液排出减少。 因此，建议患者继续使用相同的抗生素。 渐渐地，伤口在三个月内完全愈合（图2）。 然而，为防止复发，口服抗生素又持续了一个月。 在停用抗生素三个月后的最后一次随访中，没有复发的迹象。

图 2

胆囊切除术后非结核分枝杆菌感染：病例系列和文献复习

经过三个月的抗生素治疗后愈合的上腹伤口（白色箭头）。

案例 3

一名 55 岁的女性因急性结石性胆囊炎在另一家医院接受了开腹胆囊切除术，术后恢复顺利。 手术一个月后，她在疤痕部位附近长了一个小结节。 随后，结节体积增大，结节处有脓液排出。 体格检查发现，切开胆囊切除术疤痕正下方有一个 1 cm 的小结节，周围发红，触诊轻度压痛。 由于没有鼻窦分泌物，因此无法送出伤口拭子进行培养和敏感性检查。 患者不愿意手术切除。 由于临床高度怀疑 NTM 感染，患者开始口服克拉霉素和环丙沙星。 在两个月的时间里，伤口逐渐愈合，但结节在接下来的两个月里一直存在。 患者继续使用相同的抗生素六个月，结果结节完全消退。 停用抗生素两个月未复发。

案例 4

一名 58 岁的女性因慢性结石性胆囊炎接受了 LC，术后恢复顺利。 手术后 1 个月，患者注意到上腹口部位发红，随后流脓。 患者接受了主治外科医生的口服抗生素治疗和每日换药。 但是上腹伤口开始变大。 因此，切开和引流由主刀医生完成。 然而，伤口未能愈合，邻近区域出现新的病灶并流脓。 患者到门诊部寻求第二意见。 体格检查发现上腹部有一个不愈合的伤口，活动性流脓，伴有多个卫星结节。 脓液被送去进行革兰氏染色、ZN 染色、需氧细菌以及 NTM 培养和敏感性检查。 两种污渍都未能识别出任何有机体，并且培养物是无菌的。 但由于强烈怀疑NTM，开始在每日换药的同时口服克拉霉素和环丙沙星。 口服抗生素反应缓慢，持续分泌物。 因此，阿米卡星 (500mg/d) 开始每天肌肉注射一次。 在接下来的四个月里，上腹伤口的脓液明显减少，上腹伤口完全愈合（图 3）。 卫星结节的尺寸也显著减小。 目前，在开始口服抗生素后 10 个月的最后一次随访中，伤口的大小明显减少，没有流脓。 但是，会继续口服抗生素，直到所有伤口完全愈合。

图 3

胆囊切除术后非结核分枝杆菌感染：病例系列和文献复习

在用克拉霉素、环丙沙星和阿米卡星治疗 10 个月后，愈合的凹陷性上腹瘢痕（黑色箭头）和相邻的卫星结节（白色箭头）处于不同的愈合阶段。

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