腹腔镜肝切除术的尾部入路——对肝细胞癌的重复多模式治疗和左侧卧位扩大右后部切...

在 2013 年报告了“腹腔镜肝切除术中尾部入路”的新概念。在第一份报告中，描述了腹腔镜横断-第一次后部切除术的尾部入路，而无需在左侧卧位事先操作肝脏。 此后，使用相同的方法进行了 10 例复杂的腹腔镜扩大后部切除术，联合切除右肝静脉或隔膜。 在本研究中，比较了这些病例和 42 例腹腔镜肝切除术或半肝切除术（不包括左侧肝切除术）的短期结果。 两组在患者背景、切除疾病、术前肝功能、肿瘤数量和大小以及结果、手术时间、术中失血量、发病率、中转开腹手术和术后并发症方面无统计学差异。 使用该程序，即使是复杂的腹腔镜扩大后部切除术也能安全地进行。 这种方法的技术优势是在固定在腹膜后的切除肝脏和在实质横切过程中因重力向左下沉的残余肝脏之间获得一个良好开放的横切面，并且由于其右肝静脉出血较少 位置高于下腔静脉。 此外，它在肿瘤学上的益处类似于开放式肝切除术中的前路手术，甚至在后部切除术中也是如此。 描述了腹腔镜肝切除尾部入路对肝细胞癌重复多模式治疗的详细过程和一般概念优势。

自 20 世纪 90 年代初引入腹腔镜肝切除术 (laparoscopic liver resection, LLR) 以来，通过两次国际共识会议和 3 次国际腹腔镜肝病学会世界大会，该手术在技术和仪器方面得到快速发展。 前外侧部分的部分切除术和左侧部分切除术已被确定为常见手术。 此外，腹腔镜半肝切除术和部分切除术（左内侧、右前和右后）具有适合腹腔镜入路的直接尾头横断面，是 LLR 的下一步候选者，可作为常见的 LLR 手续。 其中，前部和内侧部分切除术难以横切左右两侧的大面积边界平面。 另一方面，后部切除术在获得良好的手术视野和控制出血方面具有特殊的困难，因为横断面是水平的，并且在通常仰卧位时大而重的右肝下方的膈下空间（肋骨腔）深处。

在2013年报道了“LLR尾端入路”的新概念，随后有几位研究人员跟进，并在第二届LLR国际共识会议的声明中将其定义为开放式肝切除术（OLR）的主要概念变化 . 在第一份报告中，描述了“腹腔镜横断的尾部入路——第一次后部切除术，无需事先在左侧卧位移动肝脏”。 由于横断面垂直转折，腹膜后固定切除肝（后段）与因重力向左下沉的残肝之间的平面打开良好，手术视野良好。 此外，右肝静脉 (RHV) 从横断面上的下腔静脉 (IVC) 向上站立可降低静脉压力，从而减少出血。 使用这种方法，进行了更复杂的手术，例如腹腔镜扩大后部切除术与 RHV 或膈肌联合切除术。 此外，尾部方法也有几个概念上的好处。 肝切除术是处理和切除在膈下“肋骨笼”内保护的肝脏的手术。 在 OLR 中，通过肋下大切口打开笼子，然后进行肋弓提升，并从腹膜后取出操作的肝脏。 相比之下，在腹腔镜手术中，腹腔镜和钳子直接从尾部方向侵入笼子，而不会破坏笼子，并且对肝脏的操作最少（对附着结构和肝脏本身的损伤最小，图 1A）。

腹腔镜肝切除术的尾部入路——对肝细胞癌的重复多模式治疗和左侧卧位扩大右后部切...

图1
(A) 肝切除术是处理和切除在膈下“肋骨笼”内保护的肝脏的手术。 在开放式肝切除术中，通过肋下大切口打开笼子，然后提起肋弓，并从腹膜后取出移动的肝脏（左，侧视图）。 在腹腔镜手术中，腹腔镜和镊子直接从尾部方向侵入笼子，而不会破坏笼子，并且对肝脏的操作最少（右，侧视图）。 (B) 前部和后部之间的边界平面，即后部切除术的切割平面，是水平的，大而重的肝脏和重力阻碍了仰卧位平面的暴露（左）。 在操作前进行横切的左侧卧位，腹膜后固定切除的肝脏和凹陷的残余肝脏之间的切割平面完全打开（右）。 (C) 肝第 7 段的横断或部分切除应在深小的膈下间隙中进行，以第 6 段作为到达病灶的障碍。 在半俯卧位，通过重力（左）在左下方向消除第 6 节，可以直接进入第 7 节。

从这个角度来看，试图描述 LLR 尾部方法的现状。 将腹腔镜扩大后部切除术联合 RHV 或膈肌切除术的短期结果与其他解剖学 LLR 的部分或更多部分（不包括左侧部分切除术）的短期结果进行了比较，并描述了详细的程序。 此外，还讨论了尾部入路对肝细胞癌 (HCC) 重复多模式治疗的概念优势。

以下是此方法的技术优势：

1. 切除后固定在腹膜后的后段与实质横切时因重力向左下沉的残肝之间可获得一个开阔的横切面。

2. 由于RHV位置高于IVC，静脉压力较低，因此可以减少RHV的出血。 此外，垂直横断面的血液流下，可以清楚地看到出血点。

3.横切面暴露的RHV和术野底部的IVC，伴有后Glissonian蒂夹闭后的肝面缺血线，可以很好地指导横切方向。

此外，该手术作为一种类似于 OLR 前路手术的非接触式隔离手术，不仅在 OLR 中的半肝切除术中具有肿瘤学益处，甚至在后部切除术中也具有肿瘤学益处。

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