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[骨外] 转移皮瓣 - 规划

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发表于 2022-11-2 00:00:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
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 楼主| 发表于 2022-11-2 00:00:31 | 显示全部楼层
转位皮瓣募集不连续的供体组织,这些组织被切开并转移到与完整组织交换的位置以闭合伤口。这允许使用来自张力较小区域的皮肤,并更有利地引导切口张力矢量。描述了使用不同类型的转位皮瓣所涉及的适应症、禁忌症和技术,并强调了跨专业团队在照顾接受这些手术的患者中的作用。

目标:

描述菱形、双叶、鼻唇沟和 z 成形术转位皮瓣手术所涉及的技术。
描述不同类型的换位皮瓣。
确定转位皮瓣的潜在并发症。
描述跨专业团队内部协作和协调的重要性,以促进安全使用转位皮瓣,以尽量减少并发症并改善患者预后。

介绍
在重建手术的情况下,皮瓣是指转移到缺损处以促进伤口闭合的组织(通常包括皮肤或粘膜)。当通过第二意图闭合伤口、初次线性闭合或皮肤移植会导致功能或美学不令人满意的结果时,可以使用它们。由于这些原因,皮瓣是皮肤外科医生的宝贵工具。它们按血液供应分为轴向皮瓣,由命名动脉供应,随机模式皮瓣依赖真皮和皮下组织的血管丛。总体而言,皮瓣分为三大类:游离皮瓣,其中组织从远处取出,带到伤口,然后通过显微外科血管吻合术再灌注;局部皮瓣,其中缺损附近的非相邻组织被移入伤口,保持血管蒂进行灌注;和局部皮瓣,其中相邻组织被转移到伤口中。就其性质而言,游离皮瓣和区域皮瓣往往具有轴向血液供应。局部皮瓣通常有随机的血液供应。转移所需的主要运动类型可以进一步将局部皮瓣分为三类:推进、旋转和转位。推进和旋转皮瓣,也称为滑动皮瓣,募集相邻组织并分别以线性或弧形运动移动以填充主要缺陷。转位皮瓣,也称为提升皮瓣,募集不连续的供体组织,这些组织被切开并转移到与完整组织交换的位置以闭合伤口。最常用于皮肤手术的转位皮瓣包括双叶、菱形和鼻唇(唇缘)转位皮瓣,以及 z 形整形术。第四类皮瓣运动,插值,也经常被列出。然而,由于它涉及将不相邻的组织转移到不受手术干扰的完整组织的上方或下方,因此这些皮瓣通常被更正确地视为区域皮瓣。

解剖学和生理学
皮肤由两个主要层组成:真皮,表面,和下面的表皮。表皮本身包含四到五层,具体取决于身体的位置:角质层、透明层(仅限手掌和脚底)、颗粒层、棘层和基底层。真皮由浅层的乳头层和较深的网状层组成。皮肤的血液供应垂直穿过皮下神经丛产生的穿孔血管,该血管位于真皮和皮下脂肪之间,或位于真皮网状结构本身的深处。了解皮肤血液供应的性质和位置对于皮瓣转移和伤口愈合的成功至关重要。

对成功的皮瓣转移同样重要的是了解松弛的皮肤张力线 (RSTL) 和最大延展性线 (LME)。 Langer 和 Dupuytren 根据真皮胶原束和下方肌肉组织的方向观察到皮肤伤口以某些可预测的模式拉长的自然趋势。在面部,这些线被称为 RSTL,它们垂直于面部模拟肌肉收缩的方向。与 RSTL 垂直的是 LME,它决定了皮肤将在哪个方向上最有效地拉伸以填充缺陷。皮肤的粘弹性允许它在恒定张力下伸长,即所谓的“皮肤蠕变”,并最终在所需张力逐渐减少的情况下保持增加的长度(“应力松弛”)。考虑到这些原则,外科医生可以选择合适的皮瓣设计,通过密切关注 RSTL 和美学亚基之间的边界(例如鼻子、口周区、眶周区等),疤痕最好隐藏在其中。

适应症
如果通过简单的一期闭合、二次修复、皮肤移植或滑动皮瓣进行修复,手术缺陷会带来功能障碍和/或美学上令人不快的结果的风险,则使用转位皮瓣。与大的滑动皮瓣相比,换位皮瓣的优点包括破坏较小,并且具有将张力从缺损和任何附近的游离边缘转移的出色能力,以及将张力矢量重新定向到更有利的方向。菱形转位皮瓣特别适用于内侧和外侧眼角、脸颊和鼻子外侧上三分之二附近的缺陷,但它们在前额外侧、太阳穴、口周、下巴和背侧也有明确的作用手部缺陷。双叶转位皮瓣可用于鼻下三分之一、耳轮和后耳的缺损。鼻唇沟转位皮瓣用于鼻翼的中型缺损。 z 成形术可以改善穿过 RSTL 的疤痕的美容效果,并有助于通过重新分配伤口上的张力来释放疤痕挛缩。

禁忌症
在用于修复特定缺损之前,应考虑转位皮瓣的禁忌症。仔细选择患者仍然至关重要。评估功能状态时应密切关注合并症和术后皮瓣的护理能力。对于依从性差或不能让手术部位不受干扰的患者,应避免这些程序。此外,由于残疾或合并症(如痴呆)而无法获得其他医疗护理而无法执行术后指导的患者应被视为不良候选人。

皮瓣转移的其他禁忌症包括肿瘤清除失败和涉及皮瓣的活动性感染。未能完全清除肿瘤,尤其是深部边缘,可能导致复发性肿瘤沿破坏平面长时间生长而无法识别,并最终导致更大的肿瘤负担。这种风险可以通过充分切除的边缘或莫氏显微手术进行局部控制来最小化。绝不能使用受感染的皮肤制作皮瓣,因为这会增加发病率和并发症的发生率,包括皮瓣失败的风险。

相对禁忌症包括吸烟、出血体质或血管供应受损的倾向。吸烟会增加皮瓣坏死、伤口裂开、愈合时间延长和感染的风险。建议在手术后一周前两周戒烟可能有助于减少这些并发症。具有遗传性出血素质或抗凝治疗的患者围手术期或术后出血和血肿的风险增加。建议在对患有已知遗传性出血体质的患者进行手术之前咨询专科医生。在适当管理的情况下,抗血小板和抗凝药物通常在手术期间继续使用,以避免发生血栓事件的风险。通常避免使用血管供应受损的组织,例如先前照射过的皮肤或疤痕,因为它会减少蒂中的血流并对皮瓣的生存能力产生不利影响。

设备:
进行转位皮瓣所需的设备类似于其他皮肤手术所需的设备。

术前:
酒精溶液或垫(在标记计划皮瓣之前清洁和脱脂皮肤)
手术标记(用于标记计划皮瓣)
局部麻醉(如利多卡因 0.5% 与肾上腺素 1:200,000 以 1:10 比例用碳酸氢钠缓冲)
局部防腐剂,例如洗必泰或聚维酮碘

手术单
术中:
手术刀(#15 刀片)
钳子
乳木果剪刀(或其他解剖剪刀)
虹膜剪刀,最好是锯齿状的(如果需要,皮瓣上的薄脂肪)
纱布
电凝/电灼装置
皮肤钩
起针器
生理盐水(保持组织清洁和湿润)
缝合线(可吸收和不可吸收)

术后:
凡士林
不粘敷料
纱布(放置在不粘敷料上以提供压力和增加吸收性)
防过敏手术胶带

人员
至少一名手术助手有助于处理术中出血、切割缝合线和放置术后敷料。

准备
根据患者的不同,在肿瘤清除后显示或描述缺损的大小并解释选择的转位皮瓣以及预期的疤痕可能会有所帮助。满足患者的期望是正确护理皮瓣以及改善对结果的感知的关键。患者经常低估肿瘤的大小,通过鼓励他们在肿瘤清除后查看缺损的大小,以更好地了解疤痕出现的原因,可能会增加满意度。切开前的病变部位、肿瘤清除后的缺损部位和修复完成的部位均应拍照。还应讨论典型的术后变化和潜在的修复需求,例如激光或磨皮术。

技术
所有换位皮瓣都应在执行前精心规划和绘制,因为即使是规划中的最小错误也会产生巨大的功能和美学后果。同样,皮瓣转移前完全清除肿瘤至关重要。休息和运动时应注意先前的疤痕、面部亚基、松弛的皮肤张力线和面部表情形成的线条。

菱形皮瓣

菱形皮瓣最初由 Limberg 在 1966 年描述,因此通常被称为 Limberg 皮瓣。尤其适用于修复内、外眦、脸颊、鼻侧上三分之二的缺损,对额头外侧、太阳穴、口周、下颏、手背等缺损也有很大的用处。在经典的 Limberg 设计中,病灶被手术切除(最好有轻微的向外斜面),呈菱形,具有两个相对的 60 度角和两个相对的 120 度角。皮瓣设计为偏离缺陷的短轴。这种设计的优点包括较小的继发性缺陷以及皮瓣的四种可能排列方式,允许外科医生选择产生理想伤口闭合且疤痕张力低的方向。选择的皮瓣排列应设计成使供体部位闭合(继发性缺损)对齐,以利用最大松弛区域并避免敏感结构。

在形成菱形缺损并规划皮瓣后,用一个肢体进行皮瓣切口,该肢体以 120 度角从选定的短轴延伸,长度与菱形的侧面相等。等长的第二个切口从第一个切口的端点延伸,形成一个 60 度角。皮瓣应在皮下平面被破坏,以确保灌注,并将皮瓣提起进入原发性缺损;如有必要,缺陷本身应加深至皮瓣抬高的水平。在原发性和继发性外周缺损边缘大面积破坏后,应使用深层真皮(4-0 或 5-0)缝合线和简单的间断或垂直褥式缝合(5-0 或 6- 0) 表面上。然后应将皮瓣类似地缝合到主要缺损中。完成的菱形转位皮瓣在形状上应该类似于问号。

经典的 Limberg 菱形皮瓣的变体在皮肤外科手术中也很常见。 Dufourmentel 修改缩小了次要缺陷尖端的角度,并通过在 Limberg 的第一条线平分和菱形的一侧延伸所形成的角度切开第一条线,从而为皮瓣创建更短的旋转弧(第二个切口仍然与第一个切口成 60 度角)。 Webster 皮瓣的制作方法与 Dufourmentel 皮瓣类似,但第二个切口与第一个切口成 30 度(而不是 60 度)角,下角包括 M 形成形术。这两种修改都允许主要和次要缺陷之间的张力共享。

双叶皮瓣

Esser 最初在 1918 年描述了双叶皮瓣,后来在 1989 年由 Zitelli 进行了修改。这种皮瓣对于修复鼻子下三分之一的缺陷特别有用,但它也可以用于面部、颈部、耳轮和后耳、眼睑、脚、手和躯干的其他部位。双叶皮瓣由基于单个蒂的两个叶组成,具有募集更多活动组织和更有利的张力矢量的优点。 Zitelli 的改良双叶皮瓣使用 45 度角(而不是 Esser 设计的 90 度),最大限度地减少站立的皮肤锥缺损。

双叶瓣是基于圆形或椭圆形缺损构造的。选择一个距离缺陷边缘至少一个半径的枢轴点,并绘制与圆边缘相切的线以描绘将被切除的 Burow 三角形(以防止形成折角)。第一叶或主叶从枢轴点以 45 度角绘制,其长度和直径与缺损相似(有些会使用稍小的基部或稍长的皮瓣);当皮肤不是很有弹性时,比如在鼻尖,应该设计一个与缺损大小相当的耳垂,但当皮肤更有弹性时,耳垂可能只需要覆盖缺损表面的80%区域。然后第二叶的中心与枢轴点成 90 度角(距第一叶中心 45 度);它应该比第一叶稍长,但向基部变窄(大约为初级叶的一半到全直径的宽度),并用三角形尖端切除以在第三次缺损处形成线性疤痕。次级裂片的宽度是在足够小以允许容易闭合三级缺损和足够大以使主要缺损部位与周围结构位移闭合之间的平衡。在皮瓣切开并切除缺损的 Burow 三角后,应进行皮瓣和供体周围和缺损部位的广泛破坏。应达到止血效果,将皮瓣提起并旋转约 45 度,使原发叶填满原始缺损,继发叶填满原发叶供区。三级缺损首先使用深层真皮(4-0 或 5-0)缝合线缝合,然后将原发叶深层真皮缝合到缺损处。然后修整次要皮瓣尖端以精确匹配剩余的缺损(主叶供区)并类似地缝合。放置浅表简单间断、垂直床垫或偶尔运行/简单连续(5-0 或 6-0)缝合线以重新接近浅表皮边缘。完成的双叶瓣有一个类似于心形顶部的闭合。

经典的 Zitelli 双叶皮瓣的变体包括三叶转位皮瓣。这种皮瓣特别适用于较大的鼻翼缺损和/或僵硬的鼻部皮脂腺皮肤,旨在防止修复后可见的同侧鼻翼凹陷和对侧鼻翼抬高。它的设计类似于双叶瓣,叶之间的角度约为 45 度,但有三个叶而不是两个。这样可以保持张力矢量垂直于鼻翼,保持鼻翼对称。

鼻唇沟(Melolabial)转位皮瓣

Dieffenbach 最初在 1830 年描述了鼻唇瓣,当时他使用基于上方的鼻唇瓣重建鼻翼。 1920 年左右,Esser 对这项技术进行了修改,当时他使用基于下方的皮瓣闭合腭瘘,从而为今天更常用的方法奠定了基础。这种皮瓣对于侧翼和中翼的缺陷特别有用。鼻唇瓣取自脸颊内侧相对皮脂腺较多的皮肤,靠近鼻唇沟,然后转移到鼻翼缺损处,使疤痕很好地隐藏在脸颊内侧和皮肤上部边界的鼻唇沟中唇。虽然历史上是两步手术重建,但如果计划和设计得当,鼻唇沟皮瓣可以用作单阶段修复。

鼻唇沟瓣通常围绕侧鼻翼或中央鼻翼的圆形缺损进行规划。计划从设计主要缺损上方的上 Burow 三角开始,该三角应该相对高而窄,顶角不超过 30 度。皮瓣的内侧边缘位于鼻唇沟内,外侧边缘位于内侧脸颊上,向上延伸仅与皮瓣要转位的点一样高。应该注意的是,皮瓣的设计时间比主要缺陷长(切除 Burow 三角后),以补偿将皮瓣抬到鼻子上时会发生的收缩。皮瓣底部的宽度应与缺损相似。在切除 Burow 三角并切开皮瓣后,需要在供区广泛破坏面颊以向内推进面颊。应达到止血。大多数人会在鼻面沟的凹陷处从皮瓣的真皮下表面到鼻骨或上颌骨的骨膜处放置一个钉缝或锚定缝线,以便在缝合到位时将皮瓣对鼻翼缺损的张力降至最低,并尽量减少鼻面沟变钝。使用深部皮肤可吸收(4-0 或 5-0)缝合线闭合继发性缺损,并将皮瓣转入鼻翼缺损处。应仔细修剪皮瓣以适应缺陷;计算错误会导致功能或美学并发症,例如鼻翼收缩和枕形。然后使用简单的、间断的或连续的/简单的连续不可吸收(5-0 或 6-0)缝合线来近似表皮边缘。

Z-成形

1904 年,Berger 报告了当代 Z 型成形术的第一个例子。Morestin 在 1914 年进行了改进,不久之后 Limberg 扩大了对皮瓣动力学的理解。这种转位皮瓣主要用于皮肤手术后疤痕的修复。使用 z-成形 移位的适应症包括:通过改变疤痕的方向来改善疤痕美容,特别是那些穿过松弛的皮肤张力线的疤痕,以及通过重新分配伤口上的张力来释放疤痕挛缩或蹼,这对于疤痕很重要扭曲可用边距或其他美观敏感的特征。 z-成形技术通常涉及从三个相等的肢体和两个相同度数的角度创建两个皮瓣,最终导致疤痕的延长和旋转。

Z-成形 的第一肢沿疤痕的轴线从一个边缘到另一个边缘绘制。通常,然后在第一个肢体的任一端以相同的角度绘制两个大小相等的肢体,尽管肢体的长度和角度不一定必须相同。四肢连接处形成的角度应在30-75度之间;小于 30 度的角度可能会导致尖端坏死,而大于 75 度的角度会产生难以旋转的皮瓣,从而导致张力增加和站立的皮肤畸形更大。这些角度还决定了疤痕大小的预期延长:30、45 和 60 度分别导致组织长度增加 25%、50% 和 75%,以及旋转 30、60 和 90 度, 分别。经过仔细计划,沿着或围绕疤痕和勾勒出的四肢进行切口。应在形成的两个三角形皮瓣以及伤口边缘进行广泛的破坏,然后进行细致的止血。然后将皮瓣的尖端调换。从侧肢开始放置深层真皮可吸收(4-0 或 5-0)缝合线,并使用简单、间断或垂直褥式不可吸收(5-0 或 6-0)缝合线接近表皮边缘。

并发症
这些手术可能的并发症包括水肿、疼痛、感染、皮瓣坏死、瘢痕形成、出血/血肿和肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩。相当特定于移位皮瓣的是活板门效应,其中存在“枕形”外观(部分皮瓣升高到周围皮肤上方)。这种现象会因组织破坏不足、皮瓣过大、皮瓣中皮下脂肪过多或皮瓣与伤口基底接触不足而加剧。当皮瓣位于上方并且由于切口而在皮瓣的依赖方面中断淋巴引流通路时,更容易发生活板门畸形。

临床意义
转位皮瓣是修复皮肤外科缺损的常用方法,如果选择其他重建方法,这些缺损在功能上或美学上可能无法接受。

提高医疗团队成果
手术临床医生和护士助理的跨专业团队应执行该程序以获得最佳结果。一位在转位皮瓣随访方面经验丰富的伤口护理护士和临床医生应监测患者可能出现的并发症,包括感染、坏死和灌注不良。 [Level V] 教育患者戒烟的重要性至关重要。

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图 1:经典的 Limberg 菱形翻盖设计。 由具有相反 60 度和 120 度角的特征四边菱形形状定义,允许转位到设计有相应菱形形状的皮肤缺陷中。

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图 2:Dufourmental 菱形皮瓣修饰。

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图 3:Webster菱形皮瓣修改。 一个 30 度的瓣尖角与 M-成形 相结合以闭合缺损底部。 A:缺损(橙色)延伸为改进的菱形形状并带有 30 度皮瓣。 B:皮瓣转位后的伤口闭合线,缺损基底的 M 成形术闭合和供体部位的闭合。 Elizabeth Wilkinson/ Peter Macneal, MBChB Design based on original journal article: Webster R, Davidson T, Smith R. The thirty degree transposition flap. Laryngoscope. 1978;88.(1):85–94

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结合不同切口角度的 z 成形术实现的疤痕延长和重新定向表。Contributed by Marc H Hohman, MD, FACS

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右脸颊Mohs缺损的菱形皮瓣。 A) 外眦下外侧 1.5 cm 圆形皮肤缺损。 B) Dufourmentel 型菱形皮瓣的标记。 C) 切除原发性菱形缺损内的剩余组织以允许皮瓣转位。 D) 在完成充分的破坏后,皮瓣转位的中间步骤。 E) 皮瓣插图。 F) 一周后拆线。 请注意最终的疤痕是如何呈 z 形的,因为菱形皮瓣转位实际上是一种 z 成形术,其中缺陷位于 Z 的外侧肢体,而不是中央肢体。Contributed by Marc H Hohman, MD, FACS.

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双叶瓣,Zitelli 修饰。 A) 1.5 cm 鼻尖缺损。 B)标记的基于超外侧的双叶皮瓣。 C) 去除缺损中的残留组织,切开皮瓣并在肌下平面抬高; 注意以前不可见的鼻尖软骨。 D) 带有深层真皮和浅层缝合线的皮瓣插图。Contributed by Marc H Hohman, MD, FACS.

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