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[病历讨论] 滑动Amyand疝1例报告及文献复习

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发表于 2022-4-22 00:00:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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概要
1735 年由 Claudius Amyand 首次手术。Amyand 疝是一种罕见的表现,仅占所有腹股沟疝的 1%。当阑尾被困在腹股沟疝内时,描述了 Amyand 疝。在大多数情况下,由于不同的临床表现和特征,Amyand 疝是术中偶然发现的。除了通过腹腔镜或开放式修复提出多种手术方法外,还有多种理论解释其病理生理学,而后者正处于赞成和反对网状修复的争论中。作者提出了一个滑动 Amyand 疝的病例,其中蠕虫状阑尾和部分盲肠附着在右侧腹股沟疝囊壁上。 Amyand 疝是一种罕见的腹股沟疝,其表现形式多种多样。然而,在大多数情况下,它并不复杂,并且是在术中偶然发现的。许多研究在不同的诊断和管理方法之间进行了辩论,以提供更好的结果和更少的手术并发症。

关键词:疝气,Amyand疝,腹股沟疝,病例报告

介绍
疝气是器官或其筋膜穿过容纳腔壁的突出物。当一个器官包含在不可还原的疝气中时,它被称为嵌顿疝气。绞窄性疝是指水肿、嵌顿肠道的血液供应继发于静脉和淋巴阻塞,而 Amyand 疝是指阑尾被困在腹股沟疝内。 Amyand 疝是一种罕见的表现,仅占所有腹股沟疝的 1%。在大多数情况下,由于非特异性临床表现和各种临床特征,Amyand 疝是术中偶然发现的。此外,由于临床表现因一种情况而异,因此手术方法会根据蚯蚓状阑尾存在的情况而有所不同。

案例展示
一名 47 岁男性患者因右侧腹股沟肿胀 4 年到作者门诊就诊。未发现相关合并症。查体肿块约5×7cm,呈椭圆形,软不连贯,边缘分明,表面光滑,咳嗽时有扩张冲动。阴囊颈试验为腹股沟阴囊(索索型)。疝气完全可以缩小,没有阻塞或绞窄的迹象。患者被安排进行开放性疝修补术。

常规术前实验室检查包括TLC、ESR和CRP未见异常。 术中,疝囊被识别并从精索向下解剖到内环; 打开疝囊后,一个蠕虫状的阑尾及其阑尾系膜和部分盲肠完全贴附在囊壁上。图1。阑尾没有发炎,决定关闭囊并通过内部减少进入腹腔 环进行通常的Liechtenstein无张力疝修补术。

滑动Amyand疝1例报告及文献复习

滑动Amyand疝1例报告及文献复习

图 1
滑动 Amyand 疝。

术后过程顺利,患者于次日出院。后续检查和影像学检查均未发现并发症。

讨论
1735 年,克劳迪乌斯·阿米安 (Claudius Amyand) 是第一个手术并报告了腹股沟疝病例的患者。 Amyand 疝的发病率很少在 0.19% 到 1.7% 之间。腹股沟疝的阑尾炎较为罕见,范围为 0.07% 至 0.13%。腹股沟疝内穿孔的阑尾不太常见,仅占所有阑尾炎病例的 0.1%。由于阑尾的正常解剖位置,大多数 Amyand 的疝发生在右侧;然而,已有报道称左侧Amyand疝。提示这种情况下的阑尾炎可能是由于管腔外受压而不是管腔内阻塞;已经报道了关于这种罕见疾病的病理生理学的几种理论,但确切原因仍不清楚。

Losanoff和Basson根据阑尾蚯蚓的情况将阿米扬德疝分为四种类型; 1型:腹股沟疝内的正常阑尾; 2型:腹股沟疝内的急性阑尾炎,无腹部脓毒症; 3型:腹股沟疝、腹壁或腹膜脓毒症内的急性阑尾炎; 4型:腹股沟疝内的急性阑尾炎,相关或不相关的腹部病变。 Rikki 修改了这个分类,增加了 5 型,其中包括切口,并细分为(5A):切口疝内的正常阑尾; (5B):切口疝内的急性阑尾炎,无腹部脓毒症,和 (5C):切口疝、腹壁或腹膜脓毒症或既往手术内的急性阑尾炎。

很少需要影像学检查来诊断腹股沟疝,诊断主要取决于临床检查,特别是在完全可减少的简单病例中。超声波可以检测到疝囊内的蠕虫状阑尾。具有对比度的计算机断层扫描 (CT) 扫描比超声更特异和敏感,尤其是在复杂的情况下。这些都可以指导术前诊断;然而,最后的管理是在手术中进行的。死亡率从 14% 到 30% 不等,主要是由于脓毒症的腹膜扩散所致,因此 Amyand 疝需要适当的手术治疗——手术既是治疗性的又是诊断性的,但最终的手术治疗仍不清楚。

虽然许多作者不建议在急性阑尾炎和需要进行阑尾切除术的情况下进行网片修复,但其他人认为它是安全的,即使在存在脓毒症的环境下也可以降低腹股沟疝的复发率。Ivashchuk等人,建议存在阑尾炎并因此进行阑尾切除术不应限制在修复中使用网片,最佳管理选择应根据手术偏好。 Amyand 疝的腹腔镜治疗也被提出,当 Rehman 等人和Vermillion等人,是第一个在 Amyand 的疝气管理中使用腹腔镜检查的人,报告了低脓毒症环境、更好的结果和更好的恢复。 Amyand 疝的最佳管理策略是有争议的,但它的答案隐藏在这些问题背后:是否需要阑尾切除术?应该使用哪种方法?应该采取什么形式的修复?

在作者的案例中,阑尾和部分盲肠附着在疝囊壁上。阑尾没有发炎——1型——因此不需要阑尾切除术。在 1 年的随访中,进行了补片修复,没有疝气复发的证据。 Green 和 Gutwein 报告了唯一与作者类似的病例:1 型 Amyand 疝,在不需要阑尾切除术的情况下进行了疝气切开术和疝修补术。另一方面,Shamim 报告了一名 27 岁男性的病例,其中阑尾(7.5 厘米长)是囊的滑动部分,但不附着在墙壁上。尽管他进行了阑尾切除术,因为它看起来因网状修复而发炎,但在标本最终组织病理学中阑尾是正常的。

结论
Amyand 疝是一种罕见的疾病,其表现因病例而异。 由于在这些患者中最常见的简单表现,因此诊断非常困难。 管理方式是值得商榷的,并提供了许多合理且合理接受的利弊,这些利弊将方法引导向一种手术方式与另一种手术方式。 然而,在作者看来,在干净的术中环境和熟练的手术专业知识提供的情况下,在没有炎症、败血症的情况下,无需阑尾切除术的网状开放修复应该是最终的策略。

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