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[五官口腔] DCR 和鼻泪管系统(尸体)

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概要
鼻泪管阻塞(NDO)是泪道系统最常见的疾病。 NDO 影响各个年龄段的患者,如果不及时治疗,会导致溢泪和泪囊炎。当 NDO 症状进展且无法再通过保守措施进行管理时,需要进行内窥镜泪囊鼻腔吻合术 (DCR)。在这种情况下,鼻泪管解剖结构的 DCR 探查是在尸体上进行的。 NDO 的典型表现是溢泪,但内眦疼痛肿胀和粘液或脓性分泌物的存在可能表明存在泪囊炎。这里介绍的方法类似于 Tsirbas 和 Wormald 在 2003 年描述的技术。这涉及创建粘膜瓣和随后使用钻头暴露鼻泪管解剖结构。尸体解剖中未显示皮瓣的支架置入和随后的有袋化。术后,通常建议患者每天两次用盐水冲洗鼻腔,持续 6 周,并完成 1 周的口服抗生素疗程和 5 天的抗菌眼药水疗程。

案例概述
背景
鼻泪管阻塞 (NDO) 是泪道系统最常见的疾病,影响各个年龄段的患者。溢泪可导致内眦疼痛肿胀和粘液或脓性分泌物感染(泪囊炎)。

NDO 可能是由于特发性炎症性狭窄,称为原发性获得性鼻泪管阻塞 (PANDO)。这导致管腔部分狭窄或完全闭塞,主要发生在中年和老年妇女中。 NDO 也可能继发于各种感染性、炎症性、肿瘤性、创伤性和机械性损伤。在这些情况下,该疾病被称为继发性获得性鼻泪管阻塞 (SANDO)。当患者的主诉和初始病史与 NDO 相关时,应针对先前的眼部、全身或外伤疾病进行随访询问,以区分原发性或继发性病因。

适当的身体检查包括眼睑的外部检查、裂隙灯检查、内眦检查和彻底的内窥镜检查,以排除鼻道中的炎症、结构或肿瘤异常。 SANDO 的初始治疗将取决于特定病因,抗生素用于感染,皮质类固醇或免疫调节治疗用于炎症原因,化学疗法/放射用于肿瘤。通常,保守措施是不够的,患者需要手术。

泪囊鼻腔吻合术 (DCR) 是 NDO 的主要手术,涉及通过手术绕过鼻泪管。从泪囊到侧鼻壁形成一条通道,在某些情况下,临时放置硅支架以保持通畅并允许撕裂引流。

在一年一度的解剖课程中,Ellison 博士带领杜克大学的住院医生进行 DCR,同时确定相关的鼻泪管解剖结构。画中画的使用让的观众深入了解如何通过内窥镜辅助管理下小管探头。

典型患者的重点病史
一名 55 岁女性主诉右眼流泪和结膜分泌物数周,在过去一周逐渐恶化。对眼睛、眼睑和内眦的外部检查显示有一个扩张的、轻微压痛的泪囊,并伴有结膜注射。鼻内镜检查未发现鼻黏膜有任何异常。泪道的诊断性探查和注射显示通过对面泪点的反流,提示总小管或下泪道狭窄。泪囊、眼眶和鼻旁窦的计算机断层扫描 (CT) 扫描证实了下泪道的 NDO。手术被安排了。

治疗的选择和理由
DCR 适用于尽管采取了保守措施但仍有持续溢泪的 NDO 患者。在尝试初始保守治疗后,病史和体格检查通常足以使患者有资格接受手术。由于 CT 的敏感性和普遍性,其他功能性放射学研究,如泪囊造影(涉及使用造影剂定位完全阻塞)或泪囊闪烁造影(涉及使用放射性核素示踪剂定位不完全阻塞)都不太常用。

手术技术
手术定位
患者仰卧位,头部略微伸展,床头抬高 20-30°。该过程通常在全身麻醉 (GA) 下进行。将浸有羟甲唑啉的棉签放置在中鼻道和鼻外壁,以促进缓解充血。用1%利多卡因和1:100,000肾上腺素浸润鼻外壁、中鼻甲腋窝和钩突止血。

解剖标志
0° 和 30° 硬性内窥镜的组合可用于定位泪囊。关键标志包括中鼻甲的腋窝(泪囊顶部位于腋窝上方,并在此标志下方延伸 1-2 毫米)和钩突。在评估鼻中隔的同时,还应识别上鼻甲和下鼻甲。

切口
在确保粘膜充分血管收缩后,在中鼻甲插入点上方和腋窝前方进行水平切口。这个切口垂直向下延伸到上颌骨的额突,应该在骨头的正上方。在这种情况下,使用镰刀,但术中可以使用手术刀、海狸刀片或烧灼器。下水平切口优于下鼻甲的附着。需要注意的是,鼻泪管通常通过 Hasner 的瓣膜排空到下鼻道。

粘膜瓣抬高
使用 Freer 或 Cottle 升降器将黏膜瓣抬高,以获得鼻泪管与下颌骨(上颌骨泪嵴)交界处的良好暴露。

鼻泪囊暴露
提起黏膜瓣后,使用 Kerrison 骨打孔器从上颌骨额突的下方去除骨头,直至中鼻甲的腋窝水平。这个过程是小心完成的,确保只取骨头以防止鼻泪管撕裂。中鼻甲腋窝处的骨头太厚,无法打孔。此时,使用 20° 防护 DCR 钻去除中鼻甲腋窝上方 8 毫米的骨头,以暴露鼻泪囊。钻头上的防护装置保护粘膜瓣和中鼻甲。同样,这个过程是小心完成的,以确保足够的骨骼变薄(通常称为“蛋壳”),同时对泪囊本身的损伤最小。

泪管探针和切口
在充分暴露鼻泪囊后,将探针通过泪管插入下小管,以确认总小管的位置,最终排空到泪囊的侧壁。如果在鼻内窥镜检查中可以看到探头尖端,则表明在共同小管开口上的足够骨头已经被移除,并且可以在泪囊中做一个切口。主要目标是创造一个足够的开口(有袋动物化),允许泪囊和鼻粘膜之间的交流。一些研究支持使用硅管支架打开小管并防止鼻腔造口部位瘢痕形成。

带粘膜瓣的外露骨盖
在暴露骨头和任何必要的支架后,粘膜瓣可以向钩突折叠起来,以促进有袋动物化。

讨论
用于治疗 NDO 的 DCR 自 20 世纪初以来一直使用最初由意大利耳鼻喉科医生 Addeo Toti 描述的原始外部 DCR 技术进行。虽然外部 DCR 长期以来被认为是 NDO 管理的金标准,但内窥镜技术的进步使外科医生能够执行最近越来越受欢迎的内窥镜 DCR (endo-DCR)。虽然外部 DCR 的优点包括能够直接观察泪囊以及形成和缝合泪囊和鼻粘膜之间的皮瓣,但主要缺点是内眦瘢痕和皮肤切口术后发病率增加。 Endo-DCR 不涉及外部切口或疤痕,并允许外科医生治疗伴随的鼻内病变。缺点包括难以形成和缝合囊鼻粘膜瓣。尽管技术存在重大差异,但 2017 年 Cochrane 评价显示,由于缺乏精心设计的随机对照试验,哪种方法最有效尚不确定。目前,标准的 endo-DCR 技术及其各种修改已被证明在 NDO 管理中是安全有效的。

术后护理对 DCR 的成功率有重大影响。通常建议患者每天两次用盐水冲洗鼻腔,持续 6 周,并完成 1 周的 PO 抗生素疗程和 5 天的抗菌眼药水疗程。成功的 DCR 评估基于症状缓解以及没有任何 NDO 的客观迹象(溢泪、泪囊炎)。事实上,评估症状缓解和生活质量改善的详细患者满意度调查(泪腺症状问卷和 NLDO 症状评分 15)被认为是手术成功的有效指标。

据报道,DCR 后的总体并发症发生率约为 6%。最常见的术后并发症与鼻泪管有关,包括出血、硅胶管脱垂和持续性小管阻塞,这可能需要翻修 DCR。术后眼科并发症并不常见。轻微并发症包括暂时性眼肌麻痹和眼眶脂肪疝,可以保守治疗。眼眶和皮下气肿、结膜瘘形成和球后血肿的主要并发症需要紧急眼科会诊。

DCR 后的红旗症状包括发烧、严重头痛、颈部僵硬、光敏感和流鼻涕,这可能表明罕见但严重的并发症,如脑脊液 (CSF) 泄漏或脑膜炎。如果表现与脑脊液渗漏有关,则需要评估鼻漏中的 β-2 转铁蛋白,如果阳性,则应获得鼻旁窦和颞骨的高分辨率 CT 以准备手术治疗。如果该表现与脑膜炎有关,则需要及时评估颅内压。在尝试腰椎穿刺之前应进行 CT 扫描,并应获得打开压力。

endo-DCR 后的结果通常是积极的,成功率在 84-94% 之间。没有泪囊炎、鼻窦炎或慢性炎症病史的患者的成功率最高。鉴于与外部 DCR 相比,endo-DCR 的技术挑战,外科医生的经验在手术成功中也起着重要作用。关于特定 endo-DCR 技术的差异; Vinciguerra 等人在 2020 年进行的系统评价。发现在 endo-DCR 中机械方法和动力方法之间的结果没有差异,并且粘膜瓣保留对于获得积极的结果不是必需的。

与初次手术相比,翻修手术的成功率通常较低(76.5%)。鼻腔造口部位肉芽组织的形成最有可能导致翻修手术的成功率降低,有证据表明,术后可以使用丝裂霉素 C 等抗增殖剂来改善翻修 endo-DCR 病例的结果。

未来需要更大样本量的前瞻性随机试验来评估 endo-DCR 与外部 DCR 以及术中抗增殖剂对愈合率和手术结果的疗效。

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