机器人辅助腹腔镜 (rTAPP) 双侧腹股沟疝修补术

机器人辅助腹腔镜 (rTAPP) 双侧腹股沟疝修补术
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概要
在美国，每年进行超过 100 万次疝气修复。机器人技术最近正在彻底改变微创疝气修复的采用。 20 年来，尽管文献支持腹腔镜微创修补术的好处，但只有 25-30% 的疝气是通过腹腔镜进行的。从 2015 年到 2018 年，机器人腹腔镜疝修补术在美国进行的所有疝修补术中所占的比例从不到 2% 激增至 20%。疝气修复是普通外科医生最基本的手术之一，外科医生对技术的快速变化以及教授他们的最佳方法充满热情。面对快速发展的技术，外科培训计划可能会发现很难维持对住院医师和研究员的培训。因此，介绍了一名 28 岁男性双侧腹股沟疝的病例，该病例使用机器人辅助腹腔镜手术修复。

案例概述
背景
腹股沟疝是最常见的外科手术问题之一。全世界每年进行大约 2000 万次疝气修复。腹股沟疝的手术修复是医学史上最古老的手术之一。因此，疝修补术有了很大的发展，特别是在过去的 40 年里，就不足为奇了。

疝气修复的目标是预防绞窄嵌顿、减轻急性和慢性疼痛以及迅速恢复正常活动。 1990 年代引入腹腔镜疝修补术，作为微创手术总体运动的一部分，为腹股沟疝的治疗提供了几个优势。这些包括较小的伤口，随后伤口感染的发生率较低，美容效果更好。患者一般抱怨术后不适较少，恢复更快。对于这种情况，腹腔镜检查的另一个优势是能够在一种方法中治疗多种疝气。

机器人辅助腹腔镜手术的引入进一步增加了三维视觉的优势，并增加了运动范围方面的自由度。尽管机器人辅助腹腔镜疝修补术有许多优点，但由于缺乏设备和主治外科医生和受训外科医生的教材短缺，该技术的使用受到限制。因此，介绍以下机器人辅助腹腔镜双侧疝气修复案例。

患者的重点病史
患者为一名 28 岁男性，患有双侧腹股沟疝。左侧疝气比右侧稍大，虽然两者都相对较小。选择使用 da Vinci 设备进行机器人辅助修复，其中 3 个套管针直接排成一行。第一个端口放置在中线脐上方约 4 或 5 厘米处。

体检
腹股沟疝患者最常抱怨腹股沟隆起，这可能与疼痛有关，也可能无关。重点体检包括在患者站立时触诊腹股沟管。在男性患者中，检查者使用戴手套的食指通过阴囊多余的皮肤触诊外环区域。如果存在腹股沟疝，检查者的指尖会感觉到隆起。可能会要求患者进行 Valsalva 动作。可以在患者仰卧的情况下进行第二次检查以确定还原性。

成像
典型病史和体格检查不需要术前成像，仅用于复杂和/或不可还原的病例。

自然历史
传统上，很难确定腹股沟疝的真实自然病程，因为很难确定足够多的选择不进行疝修补的患者。普遍的共识是应修复腹股沟疝以防止肠绞窄。

近年来的两项随机对照试验揭示了腹股沟疝的自然病程。在这两项研究中，无症状疝气的男性随机接受观察等待或手术修复。两项试验都发现，观察等待组的嵌顿率较低（2.4-2.5%）。尽管如此，这两项试验都表明，向医生提出下腹部隆起主诉的男性很有可能在初次就诊后的几年内就诊。

在女性中，目前的建议是所有的腹股沟疝都应该修复，因为股疝的发病率更高，并且腹股沟嵌顿/绞窄的风险远高于男性。

治疗选择
对于原发性单侧腹股沟疝患者，手术选择是开放的，无论是前路和/或后路，还是内窥镜。前列支敦士登手术被认为是美国开放手术的黄金标准。对于内窥镜方法，选择的特定类型的手术（经腹腹膜前或全腹膜外）由外科医生自行决定。目前可用的数据并未表明开放性与腹腔镜疝修补术在结果方面的优势。

治疗的理由
修复腹股沟疝的主要理由是预防或治疗肠绞窄。次要理由是减轻与疝气相关的疼痛。

特别注意事项
机器人腹股沟疝修补术的绝对禁忌症包括腹腔污染、患者无法耐受气腹或全身麻醉以及不受控制的凝血功能障碍。

讨论
这是一个机器人辅助腹腔镜修复双侧腹股沟疝的先前健康的 28 岁男性。该病例的一个显著特征是与脐带结构密切相关的脐带脂肪瘤（实际上是腹膜前脂肪）的发现并不少见。这些脂肪瘤通常会膨胀到缺损处并变得显著。能够轻松去除脂肪瘤，而不会伤害输精管或性腺血管。在左侧，中等大小的腹股沟斜疝囊紧贴且坚韧。机器人辅助腹腔镜技术允许相对简单的解剖。该过程的技术步骤在视频中详细回顾，特别注意实现由 Daes 和 Felix 编纂的肌耻孔解剖和网格放置的标准化临界视图。

自古就有腹股沟疝修补术的报道。尽管如此，直到 20 世纪后期，即使引入了无菌和麻醉，该程序也基本保持不变。对于双侧腹股沟疝的治疗，如的患者，内镜方法已被证明与传统的开放方法一样有效，具有相同的复发率、更好的成本效益和更短的手术时间。

机器人辅助腹腔镜手术代表了治疗古老手术问题的最新技术进步。 机器人设备的广泛传播，加上增强的三维可视化提供的对解剖结构的更好理解，以及对手术的创新变化，可能会在不久的将来改善结果。

设备
达芬奇Xi系统

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