腹腔镜乙状结肠切除术治疗憩室炎

概要
腹腔镜低位前切除术 (LAR) 适用于需要切除的远端乙状结肠或直肠疾病，最显著的是憩室炎和结直肠癌。在这里，对憩室病进行 LAR。在此过程中，使用了四个腹腔镜端口部位。在第一步中，操作了脾曲和左结肠，以便在骨盆低处进行无张力的结直肠吻合术。其次，解剖直肠系膜以将直肠向下移动到盆底水平。第三，结扎左结肠和肠系膜下动脉，用能量装置横断结肠系膜，并在体内缝合远端切除边缘。第四，通过脐带端口部位对标本进行体外化，并进行近端横断。最后，插入砧座，将结肠放回腹部，在那里进行经肛门、缝合的端侧贝克吻合术，并通过内窥镜检查是否有泄漏。

案例概述
背景
憩室病是结肠黏膜和黏膜下层在肠壁肌肉层之间突出形成假憩室的过程。 60% 的 60 岁以上的美国人患有憩室病；它被认为与低纤维、西方饮食、肥胖和缺乏运动有关。尽管憩室病可发生在结肠的任何部位，但更常见于左远端结肠和乙状结肠。憩室可能被粪便阻塞，导致静脉充血、组织缺血、炎症、感染，在严重的情况下，还会导致穿孔，这一过程被称为憩室炎。憩室炎影响 10% 至 25% 的憩室病患者，在美国是一个重大的医疗保健负担，每年有 270 万次门诊就诊和超过 200,000 名住院患者。憩室炎呈现不同程度的严重程度。不复杂的疾病仅限于局部炎症和疼痛，而复杂的憩室炎与穿孔有关，可导致脓肿、痰或化脓性/脓性腹膜炎，可能需要紧急手术干预。憩室炎的长期并发症包括周围结构狭窄和瘘管形成。

憩室炎的治疗取决于疾病的严重程度和严重程度。无并发症的疾病最初用抗生素、静脉输液和肠道休息治疗。复杂的疾病可能需要手术干预。对于伴有脓肿的穿孔性憩室炎，经皮引流可用于控制病源。化脓性或脓性腹膜炎可能需要紧急手术干预，通常是切除病变结肠，并在条件允许的情况下通过结肠末端造口术（Hartmann 手术）或原发结肠直肠吻合术进行粪便分流。在憩室炎的选择性基础上进行结肠切除术有某些适应症。建议对感染风险高的患者进行手术，例如免疫抑制移植患者、既往曾发生憩室炎伴脓肿需要引流的患者、有瘘管或狭窄等长期并发症的患者，以及多次复发并希望预防未来发生的患者。

在本病例中，对一名 70 岁患者进行了乙状结肠憩室炎 LAR，该患者在前一年曾发生过 3 次无并发症憩室炎。在 LAR 手术中，切除乙状结肠和近端直肠，并进行结直肠吻合术。该程序充分切除了结肠的患病部分，有效地治疗了这种情况。

患者的重点病史
患者是一名 70 岁的女性，表现为复发性、无并发症的憩室炎，这对她的生活质量产生了负面影响。在过去的十年中，她经历了 12-15 次发作，其中 3 次发生在过去 12 个月内，并且她提出了择期切除术。先前的发作用抗生素治疗。她的其他病史以接受乳房肿瘤切除术治疗的早期乳腺癌而著称。 30 多年前，她有过以输卵管切除术和卵巢切除术治疗异位妊娠的手术史。她的美国麻醉医师协会评分为 2 分，体重指数为 21 分。术前评估包括结肠镜检查，证实憩室病没有恶性肿瘤证据。

体检
患者体检无异常。在办公室里，她没有明显的不适，生命体征正常。她有一个正常的习惯。她的腹部检查对先前的手术疤痕很重要，没有疝气的证据，触诊也没有压痛。

成像
患者最近一次憩室炎发作是在择期手术前 10 周。当时，她因腹痛到急诊科就诊，并接受了腹部和骨盆的计算机断层扫描 (CT)，口服和静脉造影，显示乙状结肠憩室炎的证据，但没有穿孔（图 1）。

腹部和骨盆 CT 扫描，静脉和口服对比剂显示无并发症的乙状结肠憩室炎的证据。病变组织显示在 (A) 轴向、(B) 冠状和 (C) 矢状视图中。黄色箭头指向结肠的患病部分。

腹腔镜乙状结肠切除术治疗憩室炎

图 1. 腹部和骨盆 CT 扫描 腹部和骨盆 CT 扫描，静脉和口服对比剂显示无并发症的乙状结肠憩室炎的证据。病变组织显示在 (A) 轴向、(B) 冠状和 (C) 矢状视图中。黄色箭头指向结肠的患病部分。

自然史
对憩室炎自然史的理解最近受到了审查。以前认为憩室炎是一种进行性疾病，其中复发性疾病与更严重的并发症有关。这种范式是积极手术方法的基础。然而，最近的数据表明，并发症最有可能发生在第一次发作期间，随后的发作期间其严重程度会降低。针对这一信息，目前正在实施一种更保守的治疗方法。然而，复发的风险确实会随着随后的发作而增加。无并发症憩室炎第一次发作后的复发风险在 10 年内约为 20%，第二次发作后复发风险增加到 50% 以上。

治疗选择
憩室炎唯一可能治愈的疗法仍然是手术切除病变组织。尽管如此，择期结肠切除术并不是必需的，患者应与其外科医生讨论手术的风险和益处。其他潜在的治疗方法，包括饮食改变、益生菌和某些药物正在研究中；然而，目前在共识指南中没有足够的证据支持这些疗法。

治疗的理由
治疗的基本原理取决于上下文。对于急性疾病，治疗的目标是控制感染和相关炎症。这通常是通过肠道休息和抗生素治疗简单疾病来实现的。在某些非严重、简单的病例中，憩室炎可以是自限性的，不需要药物治疗。对于穿孔疾病，感染源控制和败血症管理（如果相关）是主要目标。源头控制可能包括脓肿的经皮引流，对于脓性或不洁的溢出物，可能需要进行结肠切除术和腹部冲洗。

对于慢性病，管理是选择性的。手术干预的基本原理取决于实现三个目标之一，具体取决于临床情况：(1) 预防高危患者或先前多次发作的人的未来复发； (2) 瘘管或狭窄等长期并发症的治疗； (3) 对药物治疗无反应的难治性疾病的根治性治疗。最终，手术切除的目标是治愈憩室病患者。

特别注意事项
三种类型的患者最有可能从憩室病的手术切除中获益：首先，免疫功能低下或有严重内科合并症的患者。如果复发，这些患者因憩室感染而出现严重并发症的风险更高；第二，憩室炎多次复发的患者，因此未来发作的风险增加；第三，以前经历过复杂性憩室炎伴脓肿需要经皮引流的患者。这些患者患复发性复杂疾病的风险增加，可能导致显著的发病率或死亡率。最后，手术的禁忌症通常仅限于有严重合并症的个体，例如：心肺疾病，使他们无法接受全身麻醉。

讨论
正如在本视频中所展示的，此操作的主要程序步骤如下： (1) 以外侧到内侧的方式移动降结肠； (2) 取下胃结肠附件，活动横结肠和脾曲； (3)取下腹膜反射，活动直肠； （4）结扎肠系膜下动脉（IMA）和左结肠动脉； (5) 用 EndoGIA 吻合器横断直肠，将结肠体外化以进行近端横断； (6) 进行 EEA 结直肠吻合和内窥镜渗漏试验。这种 LAR 入路导致近端结肠的广泛活动，允许进行大切除，随后在骨盆深处进行无张力吻合。结肠导管的血液供应取决于 Drummond 的边缘动脉，该动脉在手术过程中不会受损。

直肠乙状结肠切除术的手术方法经历了重大的发展。最早发表的直肠松动术和切除术的报告可以追溯到 1800 年代早期，涉及会阴和经骶骨入路，发病率高。 Hartmann 于 1921 年描述了低位前入路，随后在 1900 年代初期发表了对改进技术的改进。在现代，两项主要的技术进步从根本上改变和改进了的结肠和直肠手术方法。首先，经肛门、圆形吻合装置的发展允许在骨盆低处进行高效和有效的吻合。其次，1980 年代腹腔镜检查的出现允许进行微创结直肠手术，在直肠系膜解剖过程中可以很好地观察骨盆。因此，大多数择期乙状结肠和直肠手术可以通过几个小的前端口部位在腹腔镜下进行，发病率和死亡率低，恢复快。

对复发性无并发症憩室炎患者进行择期直肠乙状结肠切除术的建议应个体化。在单次无并发症疾病发作后，复发风险范围为 12-23%，复发并发症风险低于 6%。在这些情况下，手术并发症的潜在风险必须与未来的预计风险相平衡。疾病，并考虑免疫功能和合并症。对于第一次发作或多次复发的患者，鉴于复发风险增加，目前的建议是在最近一次发作消退后提供选择性结肠切除术。乙状结肠憩室炎手术切除后，大约有 15% 的复发几率和 10-20% 的术后并发症风险。

有几个活跃的调查领域可能会提高对憩室炎的理解和治疗。这些领域包括肠道微生物组、遗传因素、饮食和生活方式以及慢性炎症信号。更有效的药物疗法可能有助于通过降低疾病严重程度来改善手术结果，从而减轻手术时的不利手术条件。

来自该程序的患者结果统计
手术时间：90分钟
估计失血量：50 毫升
流体：1200 mL 晶体
住院时间：术后第 2 天从医院出院回家，无需服务
发病率：无并发症
最终病理：乙状结肠憩室炎

设备
气腹针
腹腔镜端口：12 mm x2、5 mm x2
腹腔镜：10 毫米 30 度
Covidien 腹腔镜谐波手术刀
Endo GIA 30 mm Reload with Tri-Staple 技术
Covidien 端到端吻合 (EEA) 吻合器

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