腹腔镜右半结肠切除回肠结肠吻合术

概要
结肠息肉是结肠黏膜表面的突起。大多数是无症状和良性的。随着时间的推移，一些结肠息肉会发展成癌症。结直肠息肉分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。非肿瘤性息肉包括增生性、炎症性和错构瘤性息肉。它们通常是无害的，不会癌变。肿瘤性息肉包括腺瘤和锯齿状息肉。它们是癌前病变，随着时间的推移可能会发展为结肠癌。一般来说，息肉越大，患癌症的风险就越大，尤其是肿瘤性息肉。使用结肠镜检查诊断息肉，如果息肉小且有蒂，则通过息肉切除术将其切除。如果息肉太大或不能安全切除，可以通过结肠切除术切除。

类癌肿瘤从黏膜下层的细胞发展而来。它们是生长缓慢的肿瘤。结肠类癌很少见，占所有类癌的不到 11%，仅占结肠肿瘤的 1%。大多数诊断为类癌的患者没有任何症状，都是在内窥镜检查中偶然发现的。这些肿瘤的治疗取决于转移性疾病的大小、位置和存在。小于 1 cm 的肿瘤通常可以通过内窥镜或经肛门入路的直肠病变局部切除。大于 2 cm 的类癌需要正式的肿瘤切除术。

在这里，介绍了一名中年男性，他在升结肠中有一个不可切除的息肉，在回盲瓣中有一个类癌瘤。该患者接受了腹腔镜右结肠切除术和回结肠吻合术以去除两个病变。

案例概述
背景
该患者接受了腹腔镜右结肠切除术和回结肠吻合术作为治愈性手术，切除了在其升结肠中发现的不可切除的息肉以及在回盲瓣偶然发现的类癌瘤。本例患者因升结肠肿块过大无法内镜切除而需要手术，回盲瓣类癌也不适合内镜切除。这种手术使患者在一次手术中切除了两个肿瘤，并且只需要在他的小肠和大肠之间进行一次吻合连接，从而降低了术后并发症的机会。通过使用腹腔镜方法进行此手术，患者能够更短、更轻松地恢复，并获得更美观的效果。外科医生能够切除患者的两个异常增生，因为患者的结肠息肉位于他的升（右）结肠，就在回盲瓣的远端，并且有来自同一条大血管的血液供应。这种方法允许外科医生在同一手术中切除两个生长，并将患者的小肠重新连接到他剩余的大肠，消除了回肠造口术的需要，并帮助患者保留了大部分大肠以维持正常功能。

患者的重点病史
一名中年白人男性在结肠镜检查中发现其升结肠有不可切除的息肉。顺便提一下，在进一步的检查中，发现患者的回盲瓣有类癌瘤。由于这两个肿块的性质，进行了腹腔镜右结肠切除术和回结肠吻合术。

体检
除了在直肠指检中发现潜血外，体格检查通常对结肠癌的诊断没有帮助。

成像
结肠肿块可能会在筛查结肠镜检查时被发现，或者偶然在患者可能接受的其他腹部成像中被发现。然而，当怀疑或发现结肠肿块时，应进行进一步的检查，包括胸部、腹部和骨盆的 CT 口服和静脉造影。这种成像方式允许估计术前分期并帮助确定最佳手术方法。这种成像方式确定 T 分期的准确率为 73-83%，确定 N 分期的准确率为 59-71%，确定疾病 M 分期的准确率为 85-97%。

自然史
大多数结肠癌在早期阶段是渐进的，这就是为什么美国预防服务工作组建议所有成年人在 50 岁时开始筛查结肠镜检查，如果没有发现病理，则每 10 年继续进行一次。一般的经验法则是，位于右（升）结肠的结肠癌往往会缓慢出血，导致贫血的体征和症状，包括但不限于疲劳、低能量、脸色苍白、呼吸急促和/或心率加快.位于左（降）结肠、乙状结肠或直肠的结肠癌往往会改变人粪便的直径，因为肿块使粪便通过的管腔变窄。在发生广泛转移之前，类癌肿瘤往往是完全无症状的。类癌的神经内分泌功能意味着它们会产生激素，主要是血清素，一种单胺激素。由于来自胃肠道的静脉血供应首先通过门脉系统流入肝脏，因此肿瘤产生的过量血清素被肝脏中的单胺氧化酶分解，患者保持无症状。一旦类癌肿瘤转移到肝脏或超出肝脏，过量的血清素就会进入循环并导致被称为类癌综合征的体征和症状。这些症状包括腹泻、皮肤潮红、喘息和右侧心脏劳损。

结肠癌起源于息肉或扁平腺瘤病变。结肠癌的自然进展范围从早期无症状到晚期完全梗阻和潜在穿孔。随着结肠中的肿块继续生长，它可以长入相邻结构和/或进入肠腔，导致肠内容物阻塞。一旦因癌症发生足够的组织破坏，患者可能会因肠穿孔而出现急腹症。

治疗选择
如上所述，结肠中出现的小生长通常可以在结肠镜检查期间去除，并送至病理学以确认生长是否癌变，以及肿块是否被完全去除。在这种情况下，患者的结肠肿块太大而无法在结肠镜检查中切除；因此，他需要手术结肠切除术。此外，患者能够在手术过程中切除类癌瘤，以免它有机会生长并转移到身体的其他部位。鉴于该患者既有大的结肠息肉，也有类癌，他唯一的选择是切除右结肠和一小部分回肠末端。

治疗的理由
该患者的治疗目标之一是去除有问题的两个肿块。通过完全去除这些肿块，病理学家能够更详细地研究它们并确定患者疾病的程度。此外，他们能够评估在标本的肠系膜内切除的淋巴结是否有任何疾病传播。该程序的第二个目标是将患者的小肠重新连接到他剩余的大肠，以避免产生转向回肠造口。在此帮助下，患者能够保留正常的肠道功能，包括大肠的吸收功能和完全连通的胃肠道带来的节制。该手术成功去除了患者的肿块，以便进行进一步分析，这将有助于确定是否需要进一步治疗。

特别注意事项
适当的淋巴结切除术对于准确分期肠腺癌和类癌瘤至关重要。至少应检查 12 个淋巴结以实现准确分期。在类癌的情况下，原发病灶通常很小，甚至可能出现淋巴结转移。因此，彻底的淋巴结清扫术对于该患者尤为重要。

手术程序
该患者右半结肠切除术的目标是切除肿块，肿块近端和远端均至少有 5 厘米的边缘和 1 毫米的圆周边缘。此外，对于可能的癌症，理想的切除术是切除 12 个或更多淋巴结，这些淋巴结是在解剖过程中被横切的结肠系膜内发现的。为了进行这种切除，回结肠血管蒂在其起源附近被识别、解剖和横切。这允许进入腹膜后。从腹膜后组织和十二指肠切开肠系膜，然后进入小囊。这使得肝曲的附件发生分裂，以完成整个右结肠、肝曲和近端横结肠的活动。在血管蒂活动和分裂后，进行腹横肌平面神经阻滞，并通过脐周小开腹手术将结肠外化。然后切除肠道，进行吻合，然后返回腹部。该程序通过关闭微型剖腹手术完成。

讨论
这种结肠肿块的表现不寻常，因为它位于回盲瓣处发现的类癌瘤附近。由于这些病灶很接近，而且结肠肿块太大而无法单独通过结肠镜检查切除，患者选择进行右结肠切除术，其中回盲瓣也被切除，并在其剩余的回肠之间建立一期吻合和横结肠。

结肠中的大块肿块被认为是癌性的，除非另有证明，并且必须取出进行进一步的病理检查并防止疾病的进一步传播。结肠癌每年影响大约 150,000 名美国人，大约三分之一的患者死于该疾病。

虽然一些先进的中心可以提供低级别肿瘤（即无蒂息肉中的原位癌）的内镜切除术，但它并不广泛可用，非转移性结肠癌患者的主要治疗方法是手术切除。新辅助化疗在局部结肠癌的主要治疗中没有作用。

包括 COLOR、CLASSIC 和 COST 试验在内的许多随机临床试验表明，腹腔镜辅助结肠切除术的 5 年生存率与开放手术 (68%) 具有相同的结果 (69%)。此外，回顾性发现开腹手术切除的切缘阳性率为 5.3%，风险比为 3.39，95% CI 2.41 – 4.77.7 腹腔镜右半结肠切除术后的住院时间通常为 2-3 天.使用加速康复外科 (ERAS) 协议已成为术后护理、缩短住院时间和降低并发症发生率的重要组成部分。大多数淋巴结阴性结肠癌患者（即 I-II 期）仅通过手术即可治愈。一些具有侵袭性组织学特征（如淋巴血管侵犯）的 II 期腺癌患者可能受益于辅助化疗。风险/收益比使得决策应该个性化。然而，辅助化疗显然适用于 III 期肿瘤患者。孤立性肝转移患者的治疗需要个体化，并应由多学科肿瘤委员会讨论以优化治疗计划。

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