人体解剖学：肠系膜

肠系膜是人类将肠道连接到后腹壁的器官，由腹膜的双褶皱形成。 它有助于储存脂肪，并允许血管、淋巴管和神经为肠道提供能量，以及其他功能。

结肠系膜被认为是一个支离破碎的结构，所有命名的部分——升结肠系膜、横结肠系膜、降结肠系膜和乙状结肠系膜、阑尾系膜和直肠系膜——都分别终止于后腹壁。 然而，在 2012 年，利默里克大学的新显微镜和电子显微镜检查显示结肠系膜是源自十二指肠空肠弯曲并延伸至远端直肠系膜层的单一结构。 因此，肠系膜是一个内部器官。


肠系膜从十二指肠空肠曲延伸至回盲部

结构
小肠肠系膜起自肠系膜根部（或肠系膜根部），是与脊柱前方结构相连的部分。根窄，长约15厘米，宽约20厘米，从第二腰椎左侧十二指肠空肠曲处斜向右侧骶髂关节。肠系膜根部从十二指肠空肠曲部延伸至回盲肠交界处。小肠的这一部分位于腹腔中央，位于横结肠和大网膜后面。

肠系膜在胃肠道边缘与结肠相连，并继续作为结肠系膜的几个区域。结肠系膜的部分以它们所附着的结肠部分命名。它们是与横结肠相连的横结肠系膜、与乙状结肠相连的乙状结肠系膜、与阑尾相连的阑尾系膜以及与直肠上三分之一相连的直肠系膜。

结肠系膜区域传统上被教导为单独的部分，分别插入后腹壁。 2012 年，对结肠系膜进行了第一次详细的观察和组织学研究，这揭示了一些新的发现。该研究包括 109 名接受开放性、选择性、全腹结肠切除术的患者。在手术过程中和术后标本上记录解剖观察。

这些研究表明结肠系膜从回盲肠到直肠乙状结肠水平是连续的。还表明肠系膜汇合发生在回盲肠和直肠乙状结肠连接处，以及肝和脾曲处，并且每个汇合处都涉及腹膜和网膜附件。近端直肠起源于直肠系膜和乙状结肠系膜的汇合处。显示出被肾周筋膜占据的平面将整个并列的小肠系膜和结肠系膜与腹膜后分开。在骨盆深处，该筋膜融合形成骶前筋膜。

弯曲解剖
弯曲解剖结构经常被描述为一个困难的区域。当每个弯曲都被认为以肠系膜邻接为中心时，它被简化了。回盲弯曲发生在回肠与回盲肠肠系膜弯曲周围的盲肠连续的点。同样，在肠系膜汇合处，右结肠系膜和横系结肠系膜之间形成肝曲。肝曲的结肠部分覆盖在这个肠系膜汇合处。此外，脾曲由横结肠和左结肠系膜之间的肠系膜汇合形成。脾曲的结肠部分发生在肠系膜汇合处的外侧。每次弯曲时，结肠/结肠系膜复合体外都有一个连续的腹膜皱襞，将其与后腹壁相连。

结肠系膜区域
横结肠系膜是位于结肠弯曲部之间的与横结肠相连的结肠系膜部分。

乙状结肠系膜是肠系膜区域，乙状结肠在胃肠道肠系膜边缘与之相连。

阑尾系膜是结肠系膜连接回肠和阑尾的部分。它可能会延伸到阑尾尖端。它包围附肢动脉和静脉，以及淋巴管、神经，通常还有淋巴结。

直肠系膜是与直肠上三分之一相连的部分。

腹膜皱襞
了解肠系膜器官的宏观结构意味着可以更好地评估相关结构——腹膜皱襞以及先天性和网膜粘连。小肠肠系膜皱襞发生在小肠系膜折叠在后腹壁上并继续横向延伸为右结肠系膜的地方。在小肠系膜从后腹壁活动时，切开该皱襞，从而进入小肠系膜和腹膜后的界面。褶皱在回盲肠交界处的下外侧边界处继续，并转向头侧作为右侧结肠旁腹膜褶皱。该皱襞在外侧向内侧松动时被分开，允许外科医生将右侧结肠和相关肠系膜从下方的筋膜和腹膜后连续抬起。在肝曲处，右侧腹膜皱襞转向并继续向内侧延伸为肝结肠腹膜襞。在这个位置分割褶皱可以将肝曲和结肠系膜的结肠成分从腹膜后分离。

大网膜介于肝曲和脾曲之间，沿着腹膜的另一条带或皱襞附着在横结肠上。通过这种解剖可以进入横结肠系膜的头（顶部）表面。局灶性粘连经常将大网膜束缚在横结肠系膜的头侧。左结肠与腹膜皱襞的解剖结构相似；脾腹膜襞在脾曲处与左侧结肠旁腹膜襞相连。后者的分裂同样允许将左结肠和相关的肠系膜与下方的筋膜分离，并将其从腹膜后释放出来。左侧结肠旁腹膜皱襞在中乙状结肠活动部分的外侧向远端延续。

显微解剖学
肠系膜器官宏观结构的测定允许最近表征的组织学和电子显微镜特性。结肠系膜和相关筋膜的微观结构从回盲部到直肠系膜水平是一致的。表面间皮和下面的结缔组织是普遍明显的。结肠系膜体内的脂肪细胞小叶被间皮下结缔组织产生的纤维隔膜隔开。在与腹膜后膜并列的地方，两个间皮层将结肠系膜和下面的腹膜后膜分开。在这些之间是 Toldt 筋膜，一个离散的结缔组织层。淋巴通道在结肠系膜结缔组织和 Toldt 筋膜中很明显。

发育


消化管及其肠系膜发育的两个阶段
背侧肠系膜


红色的肠系膜。 背侧肠系膜是回路的下部。 上部是腹侧肠系膜。


消化管的腹部及其与原始或普通肠系膜的连接。 六周的人类胚胎。


网膜囊等的示意图。八周的人类胚胎。
原始肠道由背侧肠系膜悬挂在后腹壁上。胃肠道和相关的背侧肠系膜根据各自的血液供应细分为前肠、中肠和后肠区域。前肠由腹腔干供血，中肠由肠系膜上动脉（SMA）供血，后肠由肠系膜下动脉（IMA）供血。这个部门是在开发的第四周建立的。在此之后，中肠会经历一段快速伸长的时期，迫使它通过肚脐突出。在疝出期间，中肠围绕 SMA 的轴逆时针旋转 90°，并形成中肠环。环的头骨部分向右移动，环的尾端部分向左移动。这种轮换发生在发育的第八周左右。袢的颅部将发展成空肠和大部分回肠，而袢的尾部最终形成回肠的末端部分、升结肠和横结肠的最初三分之二。随着胎儿越来越大，中肠环通过脐带被拉回并进一步旋转 180°，总共完成 270° 旋转。此时，大约 10 周，盲肠靠近肝脏。从这里它沿头尾方向移动，最终位于腹腔的右下部分。这个过程使升结肠垂直位于与后腹壁并列的腹腔右侧部分。降结肠在左侧占据相似的位置。

在这些地形变化期间，背侧肠系膜发生相应的变化。大多数解剖学和胚胎学教科书都说，在采用最终位置后，升和降中结肠在胚胎发生过程中消失。胚胎学 - 彩色插图文本，“大部分中肠保留了原始的背侧肠系膜，尽管源自中肠的十二指肠的部分没有。与升结肠和降结肠相关的肠系膜被吸收，带来这些部分结肠与体壁紧密接触。”在《发展中的人类》中，作者指出，“升结肠的肠系膜与壁上的腹膜融合并消失；因此，升结肠也变成腹膜后”。为了调和这些差异，已经提出了几种胚胎肠系膜发育的理论——包括“回归”和“滑动”理论，但没有一个被广泛接受。

连接到胃大弯的背侧肠系膜部分被称为腹背系膜。悬挂结肠的背侧肠系膜部分称为结肠系膜。背腹系膜发育成大网膜。

腹侧肠系膜
横隔的发育参与横膈膜的形成，而肝脏生长的尾部部分形成腹侧肠系膜。附着在胃上的腹侧肠系膜部分称为腹侧系膜。

小网膜由中胚层或腹侧中胃变薄形成，将胃和十二指肠连接到前腹壁。通过随后的肝脏生长，这片中胚层被分成两部分——胃和肝脏之间的小网膜，以及肝脏和腹壁和横膈膜之间的镰状韧带和冠状韧带。

在成人中，腹侧肠系膜是最靠近肚脐的腹膜部分。

临床意义
对肠系膜解剖结构的澄清有助于更清楚地了解涉及肠系膜的疾病，例如旋转不良和克罗恩病 (CD)。在 CD 中，肠系膜经常增厚，使止血具有挑战性。此外，脂肪包裹 - 蠕动脂肪 - 涉及肠系膜脂肪在相邻胃肠道周围的延伸，这可能表明间皮可塑性增加。 CD 中肠系膜紊乱与粘膜表现之间的关系表明存在病理生物学重叠；有作者说CD主要是肠系膜疾病，继发影响胃肠道和体循环。

肠系膜上静脉血栓形成可导致肠系膜缺血，也称为肠缺血。肠系膜缺血也可能由肠扭转的形成引起，肠扭转是小肠的一个扭曲环，当它缠绕自身并且将肠系膜包裹得太紧时会导致缺血。

肠系膜和腹膜皱襞解剖的合理化允许外科医生将两者与腹膜内粘连（也称为先天性粘连）区分开来。这些在患者之间变化很大，并且发生在多个位置。先天性粘连发生在覆盖系中乙状结肠活动成分的腹膜外侧与左侧髂窝的顶叶腹膜之间。在从外侧到内侧移动中乙状结肠的过程中，必须先将它们分开，然后才能进入腹膜。类似地，在大网膜下表面和横结肠系膜的头侧之间发生粘着斑。这些可以在分割连接大网膜和横结肠的腹膜皱襞后进入。这里的粘连必须分开以将大网膜与横结肠系膜分开，从而允许进入小囊。

手术
虽然全结肠系膜切除术 (TME) 已成为治疗直肠癌的手术金标准，但对于结肠癌而言并非如此。最近，支持直肠癌 TME 的手术原则已被外推到结肠手术。完全或完全系膜切除术 (CME)，使用平面手术和广泛的肠系膜切除术（高领带），以最大限度地减少肠系膜破裂并最大限度地提高淋巴结产量。这种 T/CME 的应用将结肠癌的局部五年复发率从 6.5% 降低到 3.6%，而为治愈而切除的患者的癌症相关五年生存率从 82.1% 增加到 89.1%。

放射学
最近对肠系膜器官的放射学评估是在对肠系膜器官解剖学的当代理解的背景下进行的。当这个器官被分为非弯曲区和弯曲区时，大多数患者在 CT 成像上很容易区分。人类肠系膜放射学外观的澄清与 Dodds 的建议产生共鸣，并使疾病状态下肠系膜紊乱的概念更加清晰。这与结肠癌和穿孔性憩室病以及胰腺炎的癌症扩散直接相关，其中小囊中的积液将结肠系膜从腹膜后分离，从而在后者内向远端延伸。

历史
已知肠系膜已有数千年的历史，但尚不清楚肠系膜是单个器官还是有多个肠系膜。 肠系膜的经典解剖学描述归功于英国外科医生 Frederick Treves 爵士于 1885 年，尽管将膜描述为单一结构至少可以追溯到列奥纳多·达·芬奇 (Leonardo da Vinci)。 Treves 因 1888 年在英国进行第一次阑尾切除术而闻名。他是维多利亚女王和爱德华七世国王的外科医生。他研究了 100 具尸体的肠系膜和腹膜皱襞，并描述了成人的左右结肠系膜残留或缺失。因此，小肠系膜、横结肠和乙状结肠系膜都在它们插入后腹壁时终止或附着。一个多世纪以来，这些断言被纳入主流外科、解剖学、胚胎学和放射学文献中。

早在 Treves 之前将近 10 年，奥地利解剖学家 Carl Toldt 描述了结肠系膜所有部分持续到成年的情况。托尔特是布拉格和维也纳的解剖学教授；他于 1879 年发表了他对人类肠系膜的描述。 Toldt 确定了结肠系膜和下方腹膜后膜之间的筋膜平面，由结肠系膜的内脏腹膜与腹膜后的壁层腹膜融合而成；这后来被称为 Toldt 筋膜。

1942 年，解剖学家爱德华·康登 (Edward Congdon) 还证明左右结肠系膜持续到成年期并与腹膜后 - 腹膜外分离。放射科医生 Wylie J. Dodds 在 1986 年描述了这个概念。 Dodds 推断，除非系膜仍然是腹膜外结构——与腹膜后分离——只有这样，肠系膜和腹膜皱襞的放射学外观才能与实际解剖结构相一致。

直到最近，Toldt、Congdon 和 Dodds 对中结肠的描述在主流文献中基本上都被忽视了。 2012年对肠系膜器官解剖进行了正式评估；它与 Toldt、Congdon 和 Dodds 的发现相呼应。在这方面最大的进步是确定肠系膜器官是连续的，因为它跨越了从十二指肠空肠弯曲到直肠系膜水平的胃肠道。

2012 年，人们发现肠系膜是一个单一器官，这促进了结肠和直肠手术以及与解剖学和发育相关的科学的进步。

淋巴管学
对肠系膜结构和组织学的更好理解使肠系膜淋巴管学的正式表征成为可能。淋巴管的体视评估表明，肠系膜结缔组织格子内嵌入了丰富的淋巴网络。平均而言，血管每 0.14 毫米（0.0055 英寸）出现一次，距离结肠系膜表面（前部和后部）在 0.1 毫米（0.0039 英寸）以内。在 Toldt 筋膜中也发现了淋巴通道，但其意义尚不清楚。

附加图像


肠系膜关系。 深度剖析。 前视图。

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