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[病历讨论] 腹腔镜切口和腹疝修补术

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发表于 2021-7-13 15:00:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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介绍

美国每年大约有35万到50万腹股沟疝得到修复。这一常见问题的解决方法有很多种,每种方法都有不同的技术方面,这些技术方面都有助于修复的长期成功或失败。腹腔镜腹壁切口疝(LIVH)修补术,如LeBlanc在1993年首次描述的,建立在各种技术的优势之上,提高了整体效果。Rives和Stoppa首先描述了经腹固定的直肌修补术中显著的网片重叠[2,3],在技术上与LIVH修补术相似。虽然有些人仍然经常进行腹疝的一期缝合修补术,但其复发率为54–63%[4,5]。当一期缝合修复与开放式补片修复进行比较时,发现开放式补片修复的复发率为32%。尽管有人主张开放式补片修补术与LIVH术后复发率相当[4,6],但其他多项研究表明LIVH术后疝复发率更高[7,8]。三项比较腹腔镜腹股沟疝修补术和开放式补片修补术的前瞻性试验显示,与开放式补片修补术相比,LIVH的复发率为2–3.3%,而在这些研究中,开放式补片修补术的复发率为1.1–10%[6,8,9]。在术后伤口并发症、住院时间和多处缺损的识别方面,LIVH通常优于开放式补片修补术[6–11]。最近的证据似乎有利于腹腔镜修补复发疝。

腹腔镜下切口疝和腹疝的修补术应由大容量腹腔镜外科医生进行。外科医生应该善于执行更常见的腹腔镜手术,也应该能够舒适地执行更复杂的腹腔镜手术。在大多数情况下,另一位外科医生的协助是非常有益的。本章将介绍LIVH的概念、技术方面和当前执行的结果。本章介绍了各种不同的技术,这是每种外科手术的共同点。这一方法正在不断发展,毫无疑问,随着未来新的假体生物材料和仪器的开发,这一方法将得到改进。一个这样的进步是腹腔镜方法组件分离。多项研究表明,肌筋膜推进可以通过最少的皮瓣剥离和改善伤口结果来实现[13–15]。

麻醉前对病情的评估

一般来说,如果患者是一个医学上合适的开放性疝修补术的候选人,那么他或她可以被认为是腹腔镜手术的候选。心脏失代偿严重的患者在手术过程中可能会因吸入而出现生理异常,导致静脉回流减少。较低的通气压力可能会降低血流动力学波动。术前准备病人是重要的,因为术后并发症是复发的预测因素。

一般来说,几乎所有疝气都是利夫的候选。即使肥胖者的小疝气也可以用这种技术来修复。肥胖患者的复发率较高[18–20]。然而,伤口并发症少的好处以及在开放式手术中发现的隐匿缺陷的能力,使得LIVH成为肥胖患者可行的选择。如果明显缺陷为3厘米或以下,可以选择在瘦患者中使用开放式入路。有些人甚至建议,如果体重指数大于50,则完全避免疝手术。然而,在这组患者中,腹腔镜方法更为可取。

一个非常大的筋膜缺损几乎覆盖整个前腹壁可能是一个困难的问题。然而,腹腔镜手术可能是可行的。尝试腹腔镜手术方法的决定应根据外科医生的经验、先前手术程序的数量、网格修复、任何先前修复中使用的假肢类型以及潜在疝部位的位置。然而,目前对于这个问题,还没有“硬而快”的规定。对于那些非常大的缺陷患者,一个合理的选择是腹腔镜手术开始,如果这似乎是最好的选择,转换为开放式修复。事实证明,这往往是不必要的。这个序列的一个可能的例外是那些表现出腹部内容物“失去区域”的个体。在这些病人中,通常不可能真正进入腹壁肌肉后面的腹部,因为这种肌肉结构已经被侧向移位。在这些情况下,转换为开放方法的时间早于晚。然而,更普遍的是,谨慎性要求整个手术都应该是开放式的,而不是尝试腹腔镜手术。

绝对禁忌症的使用腹腔镜方法将是存在急性外科腹部。相对禁忌症是任何来源的腹部感染。在显性感染部位使用假肢生物材料可能会妨碍使用这种产品。然而,腹腔镜缝合过路者和生物网的辅助下,疝缺损的原发性闭合可能在这种情况下起作用,尽管可能会指示开放式修补术造成严重污染。然而,有数据支持在受污染的领域使用网格。同样,尽管有嵌顿肠并不妨碍手术的进行,但勒死肠需要进行开腹疝成形术。

因为最常见的腹部切口位于中线,大多数切口疝(约90%)发生在中线。当外科医生开始进行腹腔镜切口疝修补术时,建议他或她首先修复中线缺损,以获得使用腹腔镜技术的信心。一旦完成,非中线缺陷或彼此不相邻的多个缺陷的存在不应排除腹腔镜检查的使用。在大多数情况下,患者的适当定位和套管针的准确放置将允许进入整个腹腔。

先前的腹腔手术是评估腹腔镜手术患者的主要考虑因素。早期手术的次数和类型会影响病人体位的选择、腹部入路的方法、套管针的放置以及监护仪的位置。术前评估将允许外科医生根据这些发现计划手术程序和手术室。当然,任何先前的开腹手术都比腹腔镜手术更容易形成粘连。此外,那些既往切口疝修补包括植入任何“无保护”假体的患者,在材料暴露于腹腔内容物的所有区域都可能有密集的疤痕。这在今天是很少见的。这不应阻止有经验的外科医生尝试腹腔镜手术,因为多达三分之一的患者根本不会有任何粘连。然而,值得注意的是,由于解剖了涉及假体、肠和/或网膜的顽固疤痕,手术的难度会大大增加。在这种情况下,剖腹产的风险显著增加。

需要进行外科手术的患者,如胆囊切除术、胃底折叠术、腹股沟疝修补术、腹腔内或腹膜后结构活检等,都是值得仔细考虑的特殊亚群。这种情况下的疝气修补将在本章后面讨论。

对于已知腹水的患者,腹腔镜切口疝修补术应个体化,因为在术后保持水密性关闭以避免腹水渗漏可能是一个挑战。此外,这些患者通常有代谢问题(如慢性肾功能衰竭或肝病),可导致愈合不良,并容易在套管针部位发展为疝气。使用5毫米套管针,然而,使这一点不太成问题,这些病人也可以考虑在某些情况下。这些病人应使用特殊的套管针,这种套管针不切开腹肌,而是扩张组织,使其穿过腹壁进入。取下套管针后,进入的位置将比套管针本身小,从而进一步降低腹水渗漏或继发疝的风险。尽管在腹水明显的患者中使用假体的报道很少,但一些患者在腹水最大限度优化的情况下成功地使用了LIVH[25–27]。

LIVH患者被送进医院的日间手术室,因为他们通常可以在手术当天出院。患者共病的数量和类型、疝气的类型和位置、嵌顿的存在和所需的粘连松解量将影响出院时间的决定。许多病人现在在门诊手术中心接受腹腔镜切口疝修补术。应在手术当天进入前进行适当的实验室测试。患者术前常规服用第一代头孢菌素或氟喹诺酮。如果患者有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)病史,万古霉素用于术前预防。如果以前有过网孔感染,最好推迟手术6个月,如果可能的话,术前给予用于治疗网孔感染的抗生素。

术中注意事项

患者准备和定位

LIVH修复需要使用全身麻醉来达到必要程度的放松和镇静。在大多数情况下,没有必要使用口胃管或鼻胃管,除非最初进入的位置在胃附近。如果感觉手术时间短,则不使用导尿管。如果手术部位靠近膀胱(例如,非常低的中线疝或伴随腹股沟疝修补术)或如果手术时间延长,则建议插入尿路引流管;如果有必要填充膀胱进行识别,最好使用三通导管。在需要进行广泛的肠道解剖的手术中插入鼻胃管可能有助于减少术后可能出现的肠梗阻。然而,在手术过程中,很少有必要将这根管子留在术后。

大多数病人将被放置在仰卧位。半卧位或全卧位有助于腹壁外侧缺损的手术,如肋下或侧腹切口的手术。在这些情况下,使用“豆袋”或“果冻卷”将大大有助于患者的定位。手术台倾斜功能的额外使用将有助于在解剖过程中操纵肠道。陡峭的斜角或反斜角会使腹部内容物移动到更容易显示疝气和腹部内容物的位置。患者的手臂应收拢在身体附近,以便有足够的空间在患者周围移动;如果缺损位于下腹部,这一点尤为重要。有时,由于个体的大小,这可能不可行,但一般来说,在可能的情况下,最好这样做。建议使用保护性透明粘合剂覆盖皮肤。

腹部入路

据了解,进入腹部的方法应该始终是最安全的途径。许多外科医生使用开放式的Hassan入口,因为这对他们来说是很熟悉的。这样的开放式入口可能会导致套管针周围密封不良,这使得维护充气压力很难,导致整个过程中可视化不足。这种方法还需要使用较大的套管针,因此尽管在筋膜闭合方面做了最好的尝试,但在该部位有术后疝的风险。对于原发性腹疝或单个小缺损的患者,在第一次套管针引入前,可以考虑无针不充气。针插入的“安全”区域通常位于右上象限,因为它通常没有肠和网膜粘连。如果能放置在距疝足够远的地方,以避免与疝的修补相交叉,也可使用上中线的位置。

另一种进入腹腔的方法是使用“光学”套管针进入腹部。这些非刀片的特洛伊被设计为提供可视化的每一层腹部壁,因为特洛伊通过他们。这是因为腹腔镜被插入套管针,这些结构被视为通过了套管针。这正逐渐流行(图)。28.1、28.2和28.3)。

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图28.1 一种典型的光学套管针,具有清晰的非切割尖端

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图28.2 通过光学套管针的皮下层视图

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图28.3 光学套管针进入腹部时可见的肌肉层

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图28.4 下中线疝的典型套管针位置。黑圈代表最初套管针的位置。上中线套管针将容纳腹腔镜。其他圆圈表示完成手术所需的其他套管针的位置

在大多数有切口疝的病人中,腹部的视野至少部分被粘连所遮挡。为了增强可视性和腾出足够的空间放置额外的套管针,钝性和/或尖锐的剥离这些粘连是必要的。插入每一个附加套管针后的主要目标是放置最终数量的必要套管针。在插入每一个额外的套管针后,应通过它放置腹腔镜检查腹部。从这个有利的角度提供的新观点将确定其他套管针位置的最佳位置。此外,收集这些不同的观点对于识别粘连松解过程中可能存在风险的肠道是很重要的。这是非常重要的,因为在某些情况下,无论是主刀还是助手都不会仅从单个套管针位置的视野来观察肠道的接近程度。

当确定套管针位置的最佳位置时,选择时应避免在操作器械时从与观察腹腔镜直接相反的一侧进行“镜像成像”的问题。这将生成从与所采取操作相反的端口查看的任何操作的图像。也就是说,腹腔镜器械向左移动将被视为向右移动,反之亦然。将相机放置在腹部中线可以避免这个问题(图28.4和28.5)。另一种方法是在摄像机位置的同侧插入一个额外的套管针。通过实践,许多外科医生不需要使用额外的套管针就可以克服这个技术问题。如果助理外科医生可以从病人的一侧使用器械,大部分困难都可以消除。当这个问题不能很容易地纠正以确保操作安全时,应该毫不犹豫地插入额外的套管针。

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图28.5 上中线疝的典型套管针位置。套管针位置的表示类似于图28.4

仪器

腹腔镜(0°、30°或45°)用于切口疝修补术的选择取决于手术团队对器械的熟悉程度、套管针的计划位置和患者的习惯。虽然0°腹腔镜是作者的主要选择,但大多数外科医生使用30°腹腔镜,因为它可以很好地显示腹壁的下表面。此外,可以在不改变光学元件位置的情况下观察操作视野的左侧和右侧。这对肌肉紧张的瘦患者尤其有益。这种手术很少需要45°腹腔镜。如果相机和系统的光学系统是最佳的,5毫米的腹腔镜和10毫米的一样好。小范围内窥镜的一个优点是它们使用较小的套管针,这减少了术后疼痛,并将套管针部位疝的风险降到最低。

腹腔镜切口疝修补术最重要和最致命的并发症是肠损伤。这将发生在剥离粘连的过程中,这是经常遇到的。为了尽量减少肠损伤的风险,解剖方法至关重要。如果遇到的粘连很少,相当薄,可以使用剪刀与额外的应用电烙器。只有在绝对确定受电烧伤横向延伸影响的区域附近没有肠道的情况下,才应该这样做。镰状韧带横断就是这种情况的一个例子。大多数病人需要从腹壁切除网膜和/或肠道。可以使用多种装置来限制热量的横向传播。虽然这些装置可以用于粘连松解,但这不应使外科医生在腹腔内使用能源时自满。如果使用不当,使用任何类型的能源都可能导致肠道损伤。建议如果肠与腹壁或修补失败后的网片紧密粘连,应首选不经烧灼的剪刀。有时人们认为,与腹腔镜手术相比,开腹手术的肠道损伤风险较小,这是因为剖开了肠道。研究并没有证明这是真的。肠损伤的风险一般为1.78%,不能绝对避免。我们需要确保解剖以手术上可行的安全方式进行。

众所周知,疝气内容物在术前是嵌顿的,不能通过剥离和牵引复位。在这种情况下,筋膜缺损必须扩大,以便减少涉及的器官。如果筋膜很厚,就用电剪刀。有时超声解剖器足以切割组织,但这种情况并不常见。一般来说,在筋膜上开一个2或3厘米的切口就足够了。切口的大小并不重要,因为由此产生的缺损大小将被假体覆盖。

人工生物材料

目前有许多不同的产品,可用于修补切口疝。未经保护的聚丙烯和聚酯生物材料容易形成粘连,并具有明显的造瘘风险。大多数外科医生会选择一种用某种方法制造的生物材料,以保护肠道不与基底材料直接接触。也有膨化聚四氟乙烯产品或这些材料的复合材料。这些产品在第7章中有详细描述。

粘连松解与筋膜缺损的识别

在插入假体之前,必须覆盖整个筋膜缺损(图28.6)。这通常需要去除腹部的所有粘连(图28.7),尤其是那些附着在前壁的粘连。最好解剖所有可能干扰修复材料正确定位的粘连。同样重要的是要确保任何修复材料的顶骨表面与筋膜直接接触,而不是与游离组织或网膜。任何介于腹部筋膜和假体之间的脂肪组织都会抑制组织的适当生长和随后生物材料的掺入。如果假体最终位置的所有粘连没有被充分清除,则会出现技术问题。如果粘连明显抑制了网片的最终附着,则必须暂时推迟该程序,以允许额外的粘连溶解。一旦假体部分附着在腹壁上,这一过程就特别困难,妨碍了可视化和进一步的解剖。有鉴于此,应注意解剖镰状韧带或下腹腹膜前脂肪以充分暴露筋膜尤为重要。剥离疝囊是困难的,可导致出血,而不是产生任何可观的好处,为病人。因此,没有必要将其移除。一些外科医生用电刀或氩离子束照射疝囊腹膜内层的部位,试图消除它,从而减少血清瘤的形成。不知道这是否达到了预期的效果。筋膜缺损的闭合不是常规进行的,尽管一些促进了LIVH期间的筋膜闭合。越来越多的人认为,这应该在可行的时候进行,尽管这会受到缺陷大小的限制。疝修补术的安全性取决于假体与筋膜缺损的充分重叠和适当的补片固定。在大多数但并非所有报道的系列中,缺陷的闭合似乎会降低血清瘤的发生率[29–32]。其他人报告说,缺陷闭合没有益处或不良结果增加[33,34]。

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图28.6 全切切口疝的腹腔镜检查(注意腹膜前脂肪已被切除以暴露筋膜)

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图28.7 典型的小肠粘连,需要从腹壁剥离

疝气缺损的测量必须准确。缺损的大小将决定修复体的大小。如果在腹部完全充气的情况下进行此测量,则所得到的尺寸测定值将比正确的测量值更大。缺陷的大小必须在注入压力从14–16毫米汞柱的工作量降低到接近零的情况下进行测量。降低压力可防止出现充气伪影,因为这种测量是在腹壁的外表面而不是内表面进行的。消肿后,用皮肤记号笔(图28.8)在腹部皮肤上勾勒出缺损的轮廓。如果根据吹气位置的测量来选择假体的尺寸,那么假体很可能会比需要的大得多。这种材料的使用非常困难,因为有些套管针部位可以被生物材料覆盖。然后必须修剪贴片,因为它位于腹部,这是笨重的。应确定缺陷的整个周长,以确定其最大尺寸。为确保假体充分覆盖,在所有方向的最大测量值上至少增加5 cm。换言之,如果缺损为7×12cm,则最小补片尺寸为17×22cm。目前的想法是5厘米的重叠是理想的。最近的证据表明,仅使用重叠不足以正确调整网格大小。在这项研究中,网格与缺陷(M/D)的比率被用来确定网格的大小。M/D比值大于等于13时,网片重叠<5cm的复发率为4%,重叠5cm以上的复发率为1%。本文作者认为,对于较大的疝气,腹腔镜手术可能不足以覆盖适当的缺损。

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图28.8 皮肤标记用来识别筋膜缺损的边缘

假体的选择将基于制造的可用尺寸。在许多情况下,这将提供超过5cm要求的覆盖范围。这被认为是有利的。如果患者是病态肥胖,最好是一个更大的重叠分散腹内压在一个更大的表面积,以减少复发的风险。我们还认为,最好覆盖原始切口的整个长度,即使只有一部分可能有实际的疝气缺损。这将避免将来发生疝气高于或低于原疝气的实际修补。在插入补片之前,可以使用几种不同的技术来确保假体正确定位并充分覆盖缺损。一种方法是将ePTFE缝合线(CV-0)系在补片长轴中点的两侧,并在插入腹腔前用记号笔标记其短轴中点的两侧。标记假体中点的两侧很重要(图。28.9和28.10)。如果可能的话,可以用记号笔;如果生物材料不允许,可以用缝线标记这些点。一旦植入假体,外科医生就需要观察生物材料的两个表面,以确保沿腹壁的轴向方向正确。一些外科医生通过放置对比色的不可吸收缝线来标记短轴,如Prolene&#174;或Ethibond&#174;。另一些人在插入前在补片的角部或边缘放置四条或更多的缝线。植入前植入假体的缝线越多,就越有可能出现缝合材料缠结,难以分离和穿过腹壁。缝合线在这种修复中的使用仍在讨论中。一些外科医生不认为有必要进行腹股沟缝合,但其他人认为这是绝对必要的[37,39,40]。关于假体的数据和缝合线使用的最终决定将继续发展。似乎,如果重叠5厘米或更大,那么可以省略经腹缝合。然而,包括作者在内的许多外科医生认为,缝线的好处可以降低少数病人术后疼痛的风险。在某些情况下,如远离骨突起的疝气,单独钉扎可能就足够了。

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图28.9 标记用于识别DualMesh Plus顶表面中点的位置

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图28.10 最初两条ePTFE缝合线位于假体长轴的中点

带有任何附加缝线的补片被卷起或折叠以引入腹部。如果在先前的折叠之后将材料折叠成连续的两半,那么折叠贴片的方法最简单。如图28.10、28.11、28.12、28.13和28.14所示。,缝合线被放入第一个褶皱中,随后的褶皱导致生物材料的尺寸更小。在学习曲线的早期,建议使用10或12 mm端口插入贴片。随着经验的积累,人们会发现仅使用5毫米套管针就足够了。目前可用的一些假体,如聚丙烯或聚酯基生物材料,需要使用较大的套管针插入腹腔。对于那些可以充分压缩的产品,如DualMesh&#174;Plus(按体积计算为50%的空气),可以使用5毫米端口将其拉入腹部。在这些情况下,贴片导入部位的皮肤切口应大于套管针本身放置所需的切口(通常为7–8 mm)。一般来说,特别是对于较大的补片,抓取器械通过腹部另一侧的套管针,然后通过另一侧的套管针向外通过。然后取出取出器械的套管针(图28.15)。紧紧卷曲和/或扭曲的生物材料将被仪器抓住并拉入腹腔(图。28.16和28.17)。助理外科医生可以通过维持贴片的“扭曲”来辅助这个动作。腹壁肌肉组织的柔韧性可容纳插入最大的ePTFE补片(24×36 cm)。当然,这个操作可以与其他网格和更大的套管针复制。然而,如果使用较大的套管针,则较小的补片通常可以直接穿过套管针而不是通过上述方法插入。

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图28.11 在折叠网格之前,这些初始缝合线放置在顶膜表面上

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图28.12 第一个假体折叠起来,将缝合线封闭(注意,网的边缘彼此偏移,以便在引入后更容易在腹腔内抓住它们)

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图28.13 显示了网格的第二次折叠

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图28.14 折叠后,产品将被紧紧卷起,以便于导入

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图28.15 将抓取器穿过套管针,然后取出。器械将抓住网片,然后将其拉入腹腔

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图28.16    当网格被拉入腹部时的外部视图

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图28.17 当网片被拉入腹部时的腹腔镜视图

假体放置

插入后,补片必须恢复到原来的扁平形状。将生物材料放置在内脏上,然后外科医生和助手将相互协助操作生物材料,尽可能将其完全展平。这将有助于将材料固定在腹壁上。如果这是不可能的,它可能更容易展开后,一个或两个初步缝合已通过腹壁假体。然而,最好只有在上述方法失败时才这样做,因为一旦固定开始,假体的可操作性就会受损。

如果使用单一的中央缝线,它将穿过筋膜缺损中心的腹壁。如果一个人选择只使用最初放置的两条缝线,现在通过一个小的皮肤切口插入一个锋利的缝线穿过仪器,将这些缝线穿过整个腹壁(图28.18)。有几种不同的设备可用于此目的。这两条缝线沿着缺损的长轴放置,注意将假体置于缺损的中心。如有必要,可将腹腔镜放入另一个端口,以确认其处于中心位置,且至少重叠5 cm,并拉紧。如果这两个事实不能被证实,那么其中一条或两条缝线必须重新定位。这是至关重要的,因为“网格移动”已被确定为一个来源或复发。一旦达到最佳位置,缝合线就被捆扎起来。即使是大病人,结通常可以拉到筋膜的水平。重要的是要确保这些和所有随后的缝合线绑得足够紧,以将它们拉到筋膜上而不松弛。有时有必要稍微扩大皮肤切口,以便外科医生有足够的空间将缝线适当地绑到筋膜水平。另一种确认方法是在缝合后或整个手术完成后,通过腹腔镜检查每一条缝线。如果缝合线松动,则必须切断并更换。

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图28.18 介绍了一种通过缝线的器械来抓住最初两条缝线中的一条

下一步是确认贴片短轴方向正确。外科医生和助手将抓住生物材料两侧先前标记的中点。然后将材料放置在所需的最终位置上。然后,助手或外科医生使用固定装置固定一侧的中点,此时仅放置一个或两个钉。然后将钉具交给另一位外科医生,同样用一个或两个钉固定未连接的中点。再次检查生物材料的位置通常是通过将腹腔镜移到另一个套管针上,在插入永久固定补片的附加钉和缝线之前,从不同角度观察生物材料的位置。检查后,沿着假体边缘放置钉钉,将钉钉插入离补片边缘2–4 mm处,间隔1–1.5 cm(图28.19)。多种粘合剂可用于永久性和可吸收配置(见第7章)。

几位作者已经确定需要放置经筋膜缝合线以确保生物材料的充分固定[37,39,44,45]。一般认为,钉的插入仅仅是一个初始步骤,主要是使假体接近腹壁,以确保足够的组织长入。在一项研究中,不使用这些经腹股沟缝线的疝气复发率为13%,而使用缝线的患者没有复发。最近的一项荟萃分析显示,重叠的程度可以影响对经腹水缝合的需要。一般来说,在一些重叠5cm的疝修补术中,可能不需要经腹水缝合。固缝通过放置尺寸为0的不可吸收缝线(如ePTFE)来实现。这些缝线将穿过腹壁的所有肌筋膜层,并以类似于最初两条缝线的方式绑在筋膜上方。据报道,这种方法是减少复发风险的首选方法。在插入缝线的过程中,应避免夹住留在患者体内的缝合材料的任何部分。如果发生这种情况,缝合线将被永久削弱,并可能在该部位断裂,从而导致缝合失败和疝复发。

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图28.19 腹腔镜器械从穿线器械上抓取了一条额外的缝线

利用腹腔镜视图,每隔5–8 cm标记缝合线放置的计划位置。用皮肤标记笔在这些点上做一个标记,然后用11号手术刀刀片在每个点上做一个1–2 mm的皮肤切口。然后在每个部位用可用的许多筋膜闭合器或缝线穿过装置中的一个穿过皮肤切口(图28.20)。缝线穿过器在适当的位置穿透补片。助手(从腹部另一侧)用抓具取出缝线,然后松开缝线(图28.21)。该装置现在被撤回到皮下组织,并通过补片重新插入约1厘米从以前的穿刺点。先前插入的缝线从助手处取出,并从腹部取出到皮肤上(图28.22)。用止血器抓住缝线的两个尾部,剪下足够长的缝线,以便缝合。然后沿着斑块的整个边缘重复这些动作(图28.23)。一旦缝合线系好,补片就应该平放,消除筋膜缺损。对假体进行最终检查,以确保所有缝线都是紧密的,并且补片的所有边缘都是固定的(图28.24)。任何松弛的缝线都需要用其他能提供足够固定而不松动的缝线来代替。

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图28.20 从腹部取出缝合线的缝合通道的外部视图

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图28.21 另一种“切换”缝合线的观点

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图28.22 缝线取出的另一种观

当缝合线系紧时,缝合线穿过的切口处可能会出现皮肤凹陷。这是由于皮下组织的固定可能被缝合线的结抓住造成的。这个酒窝可以通过在切口中放置一个细尖止血器来去除,以将皮肤提离缝合线(图28.25)。缝线固定完成后,检查腹壁并使腹部充分充气,以便去除任何凹陷,这一点很重要。如果不这样做,整容的结果将是不可接受的病人。

在某些中心,不是如上文所述放置额外的缝合线,而是在筋膜边缘附近放置额外的一排紧固件。结果是两排同心的钉固定假体。这种“双冠”技术在一些中心很流行。目前的后续数据似乎是有利的,但需要更长期的数据来验证其有效性。

取下套管针并闭合皮肤切口后,经常使用腹部粘合剂,并将其放置至少72小时。但是,如果该粘合剂可以持续使用4-6周,则最好使用。据信,这种粘合剂的使用有助于预防术后疝部位的浆膜瘤。它有助于术后疼痛的处理,并且似乎不会影响患者的呼吸努力。

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图28.23 经腹股沟缝线完全通过

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图28.24 腹腔镜下用缝线和扣件将假体固定完成的视图

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图28.25 使用止血器将皮下组织从缝线中取出,以去除皮肤皱褶

术后即刻注意事项

大约50%的患者可以在手术当天出院。一般来说,这将是一个单一的缺陷,疝气尺寸小于25平方厘米,很少粘连,没有嵌顿内容物的疝气患者。平均住院时间为1-2天[6,7,11]。患者可以在手术当天饮用液体,并立即恢复服用任何常规药物。根据需要给予口服和局部镇静剂。术后,许多患者会出现一定程度的腹胀,腹胀程度通常与粘连松解程度和肠道受累程度成正比。然而,大多数病人在术后第二天可以恢复正常饮食。有时,有些病人会经历肠梗阻的延长。这应该通过通常的方法来处理,必要时包括鼻胃管。

疼痛可以作为判断患者何时能恢复正常活动的指南。他们第二天可以洗澡。患者可以在没有明显疼痛的情况下尽快恢复日常活动,包括工作。大多数患者能够在一周内驾驶,并在7-14天内恢复与工作相关的活动。大多数外科医生并不限制这些患者的活动,而是允许疼痛程度决定活动程度的增加。

取出粘合剂后,许多患者会注意到疝气部位有一个坚实的隆起。在最初的几周内,肿块可能代表一个血清瘤,但随后这个区域代表了大多数患者发生的瘢痕事件。血清瘤形成是LIVH术后常见的并发症。然而,如果有必要的话,很少有必要对这些积液进行抽吸,因为这些积液通常会在没有干预的情况下消失。误吸也会使病人面临感染进入血清瘤的风险。

术后晚期注意事项

在大多数疝气部位有瘢痕性“隆起”和/或浆膜瘤的患者中,根据疝气的大小和内容物的不同,在2个月内可以观察到消退。偶尔,覆盖在疝气上的腹壁皮肤会在术后4-6天内出现红斑,通常伴有明显的表面硬度,但很少有压痛,没有发热、寒战或白细胞增多(图28.26)。这种情况在大约5-7%的患者中出现,可以持续数周,而且最令人不安。这被认为是脂肪组织或疝气囊在初次手术中被留在原地的吸收的结果。这种情况在疝修补术后尤其常见,疝修补术后皮肤和腹膜囊之间有少量软组织和/或大量嵌顿组织。除非有强烈的感染嫌疑,否则不需要治疗。

通常在2-3个月内,腹壁将完成其术后变化(图28.27和28.28)。偶尔,仍能感觉到明显的血清瘤。超声或CT扫描可以评估这一发现,如果有一个关于疝气复发的可能性的关注。

在不到2%的患者中,会出现腹水缝合处的长期疼痛(>3个月)。通常可以用非甾体抗炎药或直接注射利多卡因或其他局部麻醉剂来有效治疗。如果这个问题仍然存在,尽管这些演习,外科医生可能会考虑进行腹腔镜检查,检查补片,钉,缝线。这是很少必要的,但偶尔横断有问题的缝线将是必要的,以达到永久缓解这些症状。

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图28.26 术后出现无异常、无感染的红斑

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图28.27 外伤性剖腹术后大切口疝的术前表现

罕见缺损的疝修补术

大部分切口疝和腹疝发生在腹部中线。一个人会遇到其他疝气,提供了一个特别的挑战,无论是通过开放或腹腔镜技术修复。一个这样的疝气是位于中线很高的地方,可能是在用于心脏直视手术的纵隔引流管的出口处。

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图28.28   LIVH后3个月在图28.27中同一患者的术后出现

修复这一缺陷可能需要将人工补片放在隔膜附近或隔膜上。可能不可能达到固缝装置提供足够的固缝穿透所需的足够反压力。对于心包区域的缺损,建议仅使用缝线固定补片,以避免钉扎穿透心肌或发生需要去除钉扎的心包炎。有传闻和未报告的事件心脏穿透和填塞与使用紧固件以外的缝合线在腹腔这么高。在这种情况下,应放置不可吸收缝线。此外,由于固定问题,建议使用过大的贴片,以提供比通常需要的更大的重叠(8 cm或更大)。

延伸至耻骨联合或与腹股沟疝相关的疝气也可能带来挑战。为了修复这些缺损,需要将补片的下半部分贴在库珀韧带上。要做到这一点,有必要解剖腹膜前间隙类似腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术。必须这样做,以使补片牢固地固定在下腹肌壁和耻骨骨膜上,因为不能在这个位置放置经腹缝线。此外,在补片和肌肉之间插入张力前脂肪和腹膜将损害随后的组织附着。贴片固定后,如果需要,腹膜前皮瓣可以最大限度地固定在其正常位置。

肾切除术或脊柱前路手术后出现的切口“疝”通常不是真正的疝,因为它们通常不显示明确的筋膜缺损。这些畸形的修复目前还没有文献报道。外科医生要想修复这些缺损,必须特别注意病人的位置。有这种缺陷的病人应该在“豆包”上侧卧。沿着上腹部的缺陷涉及到失神经肌肉组织而不是真正的筋膜损伤,需要一个非常大的补片,用超过通常数量的缝线紧紧固定,以达到可接受的美容效果。肌肉松弛经常需要在肋骨边缘上方缝合以固定假体生物材料。此外,可能需要在横膈膜上缝合以确保固定。可能需要通过生物材料本身放置额外的套管针(图28.29),以便准确放置所有固定方法。在我的一系列患者中,这种修复的效果是好的,但是我发现下面描述的混合修复比单纯的腹腔镜方法更好。

混合手术可能是必要的复杂疝气,如上述或有明显粘连的患者。混合手术结合开放和腹腔镜技术,以实现充分的重叠缺损和安全的粘连松解。通常对于腰椎手术后出现的去神经疝,最初的肌肉活动可以通过原来的腰椎切口进行。

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图28.29 通过假体放置套管针,在修复的内侧放置紧固件

选择的假体在内脏活动和粘连松解后放置在腹部。在手术的开放部分,可以放置经腹股沟或缝合线,如横膈膜。然后将套管针置于直视下。在适当地固定网片后,可以折叠肌肉层,放置镶嵌网片,闭合皮肤。然后腹部不平坦,腹腔镜缝合和钉扎可以形成足够的重叠和粘附在腹壁上(图。28.30和28.31)。在一小部分随访1年且无复发迹象的患者中报道了这种类型的手术。在我自己长达4年的随访中,没有发现复发。在大多数患者中,由于失神经肌肉的肌肉组织张力不足,与对侧相比总是会有一定程度的不对称。

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图28.30 腹腔镜固定器在混合手术开放段的应用

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图28.31 在腹腔镜套管针就位的情况下完成混合手术的开放部分

许多病人谁提出腹腔镜切口疝修补术也可能需要手术治疗的伴随疾病。最常见的包括胆石症、腹股沟疝、胃食管反流疾病,或需要对腹腔内或腹膜后结构进行活检[44,50]。最常见的是,主要的手术不是切口疝修补术,因此,将首先进行。如果一期手术可以在没有污染的情况下完成,那么就可以进行疝气修补术。如果确实发生了感染,可以做或不做人工疝修补术。这将取决于污染量和感染风险。可以考虑开放性修补术,如组件分离或一期修补术(带或不带补片),但应根据患者的危险因素、既往手术和/或既往疝修补术进行个体化。术前与患者的讨论应该检查这种可能性。对于那些在初次手术后可以尝试疝修补的患者,可能需要放置额外的套管针。外科医生可以在第一次手术开始时计划将来的套管针,但不应因为在该点的位置不当而影响第一次手术。一旦决定进行第二次手术,任何必要的套管针应放置在最适合进行疝修补术的位置。当认为有必要以安全有效的方式进行第二次手术时,不应避免使用更多的套管针。

结果

在过去的十年中,有大量的文献将LIVH与开放式网片修复进行了比较,包括四项前瞻性试验、三项回顾性试验和多篇荟萃分析和综述论文(表28.1)。然而,文献未能提供开放网片修复技术的标准化。Rives Stoppa修复的已知复发率为0-14%;然而,Burger描述的开放式网格修复的复发率为32%。对比试验[6、8、9、11、51–53]中描述的大多数腹腔镜修补术都遵循LIVH的基本原则,包括3 cm或更大的网片重叠,以及LeBlanc及其同事提倡的用于网片固定的经腹水缝线和钉。这种不协调的开放式补片修复方法在总复发率方面挑战了与LIVH的真正比较。

普林和他的同事们试图通过在开放式和腹腔镜修补术中使用ePTFE作为带经腹水缝线的垫底来标准化他们的技术。他们的结果显示,开放式补片修补术的复发率为4.2%,腹腔镜修补术的复发率为3.3%;这种复发率在统计学上没有差异。福布斯等人进行的荟萃分析回顾了八个随机对照试验。Sajid等人对5项随机对照试验进行了类似的研究,Sains及其同事回顾了5项对比试验[56,57];所有这些荟萃分析均显示LIVH和开放式补片修复术的复发率无统计学差异。最大的荟萃分析之一是由皮尔斯和华盛顿大学的同事进行的。他们回顾了45项研究,其中14项是配对研究,报告LIVH复发率为3.1–4.3%,开放式补片复发率为12.1%。

在最近的文献回顾中,LIVH手术室时间的累积平均值为87分钟,开放式补片为91.5分钟,这支持了许多对比研究,这些研究报告在手术时间上没有统计学差异[8,52,56,58]。然而,其他研究确实显示了统计上的差异;一项荟萃分析显示,LIVH平均比开放式补片需要12分钟的时间[53,57]。这种差异很可能是继发于开放式补片的缺乏标准化和早期研究中LIVH的学习曲线。

LIVH在缩短术后住院时间、减少伤口感染和网片取出方面具有良好效果[7、10、11、56、58、59](表28.2)。Pierce和同事发现,与LIVH相比,开放式网片修补术的伤口感染率高出4.6-8倍。在对国家外科质量改善计划(NSQIP)数据库的回顾中,与LIVH相比,开放式补片修复的总并发症是LIVH的两倍。LIVH常见的后遗症是血清瘤形成。这种并发症经常被低估,因为它通常没有临床意义。很少有研究记录需要干预的持续性血清瘤形成。

LIVH常伴有明显的粘连松解。广泛粘连松解的可怕后果是肠损伤。损伤可能是由于锐利或钝性剥离导致的直接撕裂伤,但对于牵引和可能无法识别的远程浆膜损伤,需要提高警惕。在LeBlanc等人的文献回顾中,在3925例LIVH中,LIVH的小肠切除率为1.78%。根据这篇综述,大约18%的时间里,肠系膜切开术未被确认,这与7.7%的死亡率有关。在荟萃分析中,一些研究显示腹腔镜下肠切开术的发生率高于开放手术。如果肠系膜切开术发生并被确认,损伤应该被修复。下一个决定是是否继续修补疝气本身。传统教学中应避免使用假体,但越来越多的观点认为,在这种情况下,可以考虑使用较轻的网片或可吸收的假体材料,因为这些材料似乎不太容易感染。一期修补疝气会有很高的复发风险。因此,许多专家建议避免一期修复,并在几天内将患者送回手术室。LIVH的总成本与开放式补片相当。一个机构前瞻性地收集了884例切口疝的数据。与开放式网片修补术相比,LIVH的总住院费用无统计学差异。LIVH的住院时间较短,但手术时间和用品成本在LIVH较高。LIVH的费用为6725美元,而开放式网片修复的费用为7445美元,包括住院总费用和术后并发症。最近的证据证实,考虑到成本、住院时间、结果、休假天数和术后门诊量,首选微创方法。

LIVH与生活

肥胖已被证明是疝气复发的主要因素。在一项对160名患者的研究中,肥胖与其他导致疝气复发的危险因素进行了比较,如吸烟、糖尿病、使用类固醇和肺部疾病。肥胖是疝气复发的最强预测因子。与体重指数为23的患者相比,体重指数(BMI)为38的患者复发疝气的可能性高出4.2倍。在对五个学术中心进行的多机构研究中发现了一致的结果。这项回顾性研究发现,病态肥胖患者的复发率明显较高,其比值比为4.3。

尽管有报道称肥胖患者的复发率较高,但LIVH在这类患者中是安全有效的。LIVH被证明有较少的伤口并发症的风险,更多的多发性隐匿性缺损的识别和更广泛的网片重叠。在一个研究机构对168名患者的回顾中,没有发现LIVH术后的围手术期并发症与非肥胖患者有统计学差异。复发率与缺损大小和网片大小有关,而与肥胖无关。腹股沟疝修补术,甚至促进腹腔镜减肥手术时,同时确定。在腹腔镜胃分流术中没有修补腹股沟疝的患者,在患者随访期间,肠嵌顿的风险增加。

LIVH作为腹疝修补术的有效、安全和持久的选择有着良好的记录。人们普遍认为,LIVH的复发率与开放式补片相当,但在一些前瞻性试验中,复发的风险并没有降低。伤口并发症和网片感染很少发生。住院时间缩短,而且越来越多地,LIVH正成为治疗一种疾病的第一次也是唯一的尝试,这种疾病通常在10-20%的剖腹术后患者中被发现[4,23,54,66]。

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