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[病历讨论] 拇指重建:非显微外科技术

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发表在  2021-1-13 12:00:02  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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拇指重建的目标是恢复拇指的主要功能:活动性、稳定性、敏感性、长度和外观。

拇指缺失分为三级:远端(指尖至指间关节)、中间(指间关节至掌骨颈)和近端(掌骨颈至腕掌关节)。

远端三次重建通常只需要软组织修复。

中三分之一重建有许多选择,包括增加拇指射线长度(掌骨延长,成骨重建)和增加相对长度(指骨血管化)。

近端第三个重建可以通过拇切除或顶部成形术(受损食指的拇化)来完成。然而,显微外科重建(在第14章中讨论)是首选。

当拇指因外伤而丧失时,再植是许多病人最好的重建方法。当再植不可能时,拇指重建是必要的。

拇指截肢的水平决定了重建的类型。损失程度的确定基于体检和射线照片。

任何拇指重建方法都需要患者的输入和接受。重建应根据患者的个人和职业需要进行调整。因为可能需要大量的康复治疗,患者必须愿意参与重建和康复。

第三拇指远端缺失后的功能代偿很容易实现,因此,这个层面的重建主要是单纯的软组织。神经血管推进(Moberg)皮瓣和交叉指皮瓣等技术仍然是可靠的重建方法。

对于拇指中间三分之一的缺失,恢复长度是首要任务。这可以通过掌骨延长或成骨重建的绝对长度恢复,或通过拇指指骨血管化的相对长度恢复来实现。

近端第三拇指缺损最好采用显微外科重建。然而,在某些情况下,这可能是不可能的。在这种情况下,另一个手指的转移可以提供一个很好的拇指替代。一个正常的手指(通常是食指)可以被变成拇指。受损的食指也可以转移(在顶部成形术)成为一个稳定的反,捏,握。

手再造后的康复是绝对必要的,尤其是在中、近三度再造后。康复可以持续几个月,但可以让患者恢复运动和力量。对于一些手术,如神经血管岛状皮瓣和手指转移,感觉再教育是康复的重要组成部分。

本章将全面介绍非显微外科拇指重建,包括重建决策、技术方法和重建后管理。

基础科学/疾病过程

到目前为止,最常见的需要重建拇指的“疾病过程”是外伤。这些病人大多是工作年龄的男性。在较大的创伤分类中,拇指损伤可能是多种不同机制的结果。这些包括尖锐的割伤、撕裂和挤压。有些机制具有多种损伤类型的特征。这种现象最能说明这一现象的是锯子和割草机的损伤,它们既有切割部件,也有挤压部件,造成更大的损伤区域。

历史观

利特勒广泛回顾了拇指重建的历史,他在这一领域做出了重要贡献。尼古拉多尼介绍了两种技术,即骨成形重建和椎弓根法足趾移植。Guermonprez是最早对手指进行轮询的人之一,这项技术后来被岛屿原理改进,后来被利特尔和戈塞特所接受。获得了一个可移动和感性的拇指,但代价是牺牲一个手指。Matev-origined the technology of progressive extension by extraction,maintain good sensitive and improve length.通过分心进行渐进性延长,保持良好的敏感性,增加长度。一个主要的进展是微血管技术的引入,这导致了微血管的自由足趾到手的转移。第一和第二脚趾移植最初被描述,然后是改进的技术,使外科医生能够改善重建拇指的外观,同时尽量减少供区的发病率。

其他可能导致拇指缺失需要重建的损伤是感染和肿瘤。因为肿瘤不是急性事件,拇指重建计划可以更加慎重,甚至可以在肿瘤切除时进行。

拇指外伤的诊断相对简单,因为在大多数情况下,会有开放性伤口。重要的是要获得有关创伤性侮辱的机制和其他细节的历史记录、从受伤到出现的时间、惯用手、职业、相关的社会问题(如烟草使用)和相关的医疗问题(包括可能损害外周循环和/或伤口愈合的问题)。如果可行的话,断指再植通常会产生一个在外观和功能上优于任何其他类型的拇指重建的拇指。然而,这有时是不可能的,在这种情况下,使用其他重建方法。

评估外伤性拇指损伤需要对拇指的所有组织进行全面评估,包括表皮、神经、血管和肌肉骨骼。拇指上的伤口应该仔细检查。对供应拇指的感觉神经的完整性进行评估。评估拇指循环中的任何损害是至关重要的,评估动静脉重建的可行性也是至关重要的。最后,评估拇指肌腱和骨骼结构的完整性。x线片是评价拇指骨骼结构的必要条件。

感染后对拇指的评估与外伤后相似。必须评估所有组织,特别注意需要重建的皮肤缺损。

评估受肿瘤影响的拇指将由肿瘤本身来指导。具体来说,肿瘤的类型和级别将决定在重建前需要确定的切除程度。这也将决定手术中(前哨淋巴结活检、淋巴结切除术)或围手术期(放疗、化疗)需要哪些程序。

病人选择

因为有很多方法可以重建有缺陷的拇指,因此必须对患者进行各种选择的教育,以便他们能够明智地决定哪种重建方式在个人和专业环境中最适合他们。

许多拇指损伤发生在工作场所,这些患者会受到损伤的影响,因为他们的工作涉及大量的手部使用。尤其是在这些患者中,重要的是要使拇指有足够的长度,既能抓握也能捏,在活动中保持稳定,动作合理,而且重要的是,为了在这些动作中给予触觉反馈,防止复发性溃疡或损伤。也就是说,对于任何需要拇指重建的患者来说,适当的长度、稳定性、运动性和敏感性是最终目标,而不管职位或职业。

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图13.1 拇指缺失分类,分为三分之一。远端第三是指端至指间关节。中间三分之一是指间关节到掌骨颈。近三分之一是掌骨颈至腕掌关节。

除了患者对重建方法的输入外,患者还必须致力于重建过程。大多数重建方案在近期内会导致水肿、僵硬和疼痛;因此,坚持有监督的手部治疗计划对重建成功至关重要。

与任何类型的重建手术一样,手术前的医疗优化可以获得更好的结果。这包括但不限于戒烟、稳定心肺和良好的糖尿病控制。如果在肿瘤切除后重建拇指,医生必须确保在重建前对局部疾病进行充分控制,并将患者的重建与所需的任何系统辅助治疗相协调。同样,对于因感染而拇指缺失的患者,重建前的感染控制至关重要。

选择病人最重要的因素是必须重建的组织丢失的数量和性质。截肢程度是划分拇指缺陷最简单的方法,列在三分之一(图13.1)。远端三分之一从指间关节延伸至拇指尖。中三分之一是指间关节与掌骨颈之间的部分,近三分之一是从掌骨颈到腕掌关节。每一级截肢都对病人和医生提出了独特的挑战,每一级都可以用多种方式重建。

治疗/外科技术

远端三分之一

拇指远端第三次截肢很少,如果有的话,需要恢复长度,因为拇指通过舌间关节切断仍然是非常有功能的。因此,拇指尖重建的主要目标是软组织覆盖骨和长度保存。当拇指尖部无骨外露时,可通过二次意向愈合或植皮来实现闭合。尖端截肢的二次愈合已被证明能产生稳定的疤痕和良好的两点辨别力,因此是实现覆盖的相对简单(通常是首选)方法。伤口挛缩的二次愈合有一个优点,它能使稳定、敏感的皮肤聚集在一起,从而闭合缺损,而植皮术则保持不敏感。直径达1.5厘米且无骨外露的缺损可通过更换敷料进行有效治疗。对于病人来说,每天用石油或浸铋纱布换药相对容易。然而,基底稳定的较大缺陷需要植皮。全厚度移植物通常是首选的,因为它们更耐用和稳定,特别是在受压力和剪切作用的接触区域。小鱼际隆起或腕掌侧皱褶处可切取全厚或中厚皮片。不过,最好是从上臂的内侧皮肤或更大的皱褶处切取。

当指骨暴露在拇指尖时,切开拇指两侧的中外侧线,向下至近端指骨的底部。然后将皮瓣从深部组织提升,直接脱离屈肌支持带,并进行锐利剥离。皮瓣包括两个神经血管束和所有皮下组织,一直到屈肌腱鞘。指间关节弯曲,皮瓣嵌于尖端。如有必要,可将克氏针穿过指间关节,使其稳定,但这很少需要。这种皮瓣可以很容易地覆盖1-2厘米(13.4厘米)的缺损。Moberg皮瓣的一个变体是岛状皮瓣,皮瓣横切近端基底,仅存的附着物是两个神经血管束。皮瓣底部的近端缝隙需要一个小的皮肤移植。另外,近端切口可以是V形,随着切口的推进,可以在Y形切口闭合,从而不需要进行供区皮肤移植。与传统的Moberg皮瓣不同,这种方法允许少量的实际推进,从而覆盖更多的远端缺损。

切口

指间关节屈曲

偏振覆盖是保持长度的必要条件,有几个皮瓣可以实现这些目标。皮瓣选择的主要标准是缺损大小和软组织丢失的位置,特别是如果是掌侧、背侧或尖端。Atasoye等人描述的V-Y推进皮瓣在只有极少量的骨头暴露时,能很好地覆盖远端指骨的尖端(图13.2)。这项技术包括将拇指掌侧髓切成V形。然后用剪刀小心地铺开皮下组织。皮瓣深部的皮下附着物,为皮瓣提供神经血管供应,完好无损。然后将皮瓣向远端推进以闭合缺损,V型肌的近端侧对侧闭合,从而形成最终疤痕的Y形。在实践中,这种皮瓣的应用是有限的,因为在不切断皮瓣血管的情况下,前进速度有限。

掌侧神经血管前移皮瓣,简称Moberg皮瓣,非常适合于修复拇指掌侧和拇指尖部的缺损。它通常被描述为一个推进皮瓣,但在现实中,用传统的矩形Moberg皮瓣实现的推进量是有限的。相反,皮瓣的高度允许拇指指间关节屈曲,从而使皮瓣看起来向远端“推进”(图13.3)。

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图13.2 拇指尖通过掌侧V–Y推进皮瓣闭合。皮瓣由穿过皮下组织的小血管直接灌注到皮瓣的深处。

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图13.3 拇指掌侧推进皮瓣。它是一种感觉皮瓣,依靠皮瓣内的指神经,由指血管灌注。

食指交叉指皮瓣是修复拇指掌侧和拇指尖部较大缺损(达2–3 cm2)的极好方法。转移的组织可靠耐用。这项技术的主要缺点是医源性并指畸形持续2-3周,以及需要在供区进行皮肤移植。以桡侧为基础的矩形皮瓣标记在指数近端指骨背侧,从尺骨延伸到桡骨中外侧线(图13.5)。在皮下组织和伸肌机构之间的平面上,皮瓣从尺骨向桡骨方向切开和提升。将副腱留在伸肌上以允许植皮是非常重要的。当到达皮瓣的径向面时,必须沿着皮瓣底部的长度松开克莱兰韧带,以防止皮瓣“铰链”处扭结。然后将皮瓣缝合到拇指上,这可能需要反复试验才能找到最佳的皮瓣方向

选项(图13.6)。然后将全厚皮片缝合到食指背侧。一个巨大的拇指夹板被应用。在2或3周时,皮瓣分开,完成对拇指的插入(图13.7)。分割后,拇指和食指都应开始积极的活动范围治疗。

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图13.4 拇指重建与Moberg皮瓣远端截肢。注意指间关节的弯曲姿势。

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图13.5 拇指横指皮瓣示意图。皮瓣从食指近端指骨背侧抬高,嵌入拇指掌侧缺损处。指数桡神经血管束的Cleland韧带一旦升高,可抑制并扭结皮瓣,因此,松开该韧带可使皮瓣获得更大的自由度。

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图13.6 拇指尖缺损用食指交叉指皮瓣修复。

Littler神经血管岛状皮瓣是一种有价值的拇指再造工具。它很少被用作主要的覆盖皮瓣,虽然它肯定可以用这种方式使用。相反,它最常见的用途是在重建后恢复拇指的感觉。皮瓣以中指或无名指的尺神经血管束为蒂(图13.8)。选择手指的尺侧是因为它的丢失对握力和捏捏的影响最小。所需皮瓣的尺寸标记在所选供手指的尺髓上。通常,皮瓣需要从供指远端和中段指骨上切取皮肤。切开皮瓣,从皮瓣的近侧切出一个中外侧切口。皮瓣由远端至近端抬高,整个尺神经血管束与皮瓣连续提升。重要的是要使神经血管束与周围脂肪组织形成一个相当厚的袖套,包括动脉的血管,因为这是皮瓣静脉流出的唯一来源。否则将导致皮瓣充血。一个人必须在手掌近端进行解剖,以使拇指能够充分移位,同时必须将指总动脉的另一支(即,指桡动脉至无名指或小指)分开。指总神经可沿桡动脉和尺骨尺侧分开。在大约掌骨头部的水平,动脉就很难进一步追踪到远端。然后皮瓣在FDMA上居中(图13.13)。皮瓣从远端至近端切开,留下副腱在伸肌上,以便以后植皮。为了确保FDMA与皮瓣的结合,必须切开第一块骨间背侧肌肉上的薄筋膜,并将其包括在皮瓣内。一旦皮瓣被抬高,近端血管带完全活动,它就可以在颞下平面隧道到拇指,或者做一个连接切口。然后用皮肤移植修复供体缺损。提高FDMA皮瓣的血管蒂是非常重要的,因为它是皮瓣静脉流出的唯一来源,周围脂肪组织的蒂相当厚,含有动脉的合并静脉。可以通过将皮瓣中的桡侧感觉神经分支缝合到拇指中的指或桡侧感觉神经来激活FDMA皮瓣(框注13.1)。

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图13.7 拇指再造术后交叉指皮瓣分离,见图13.6。

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图13.8 无名指尺侧神经血管岛状皮瓣。皮瓣将被隧道通过手掌隧道到拇指,提供拇指掌侧的感官重建。

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图13.9 解剖后的神经血管岛状皮瓣。

中三分之一

使皮瓣有足够的活动性。然后可以通过皮下隧道将皮瓣转移到拇指上,或者从供区到拇指做一个连接切口(图13.9)。然后将皮瓣插入拇指掌侧缺损处。供区移植全层皮肤。除了术后恢复活动外,患者还必须与手部治疗师一起对拇指进行感觉再教育。

近端第一掌骨背动脉(FDMA)皮瓣是实现拇指覆盖的极好工具,尽管它比手掌缺损更适合于拇指背侧或外侧缺损(图。13.10–13.12和视频13.2)。它的收获几乎没有造成供体部位功能丧失。FDMA是用传统的多普勒设备发现的,从解剖鼻烟壶的桡动脉近端开始。桡动脉随后分支进入拇头拇指中三分之一的缺失比远三分之一拇指的功能限制更大。因此,优先考虑的是软组织覆盖和功能恢复。

框注13.1临床提示:远端三次重建

就功能丧失而言,拇指远端三分之一的缺失是最小的。因此,首要任务是软组织覆盖。软组织重建的选择取决于损伤部位。掌侧缺损可通过二次愈合(伤口收缩)、全层皮肤移植、Moberg皮瓣、交叉指皮瓣和神经血管岛状皮瓣重建,而背侧缺损可采用植皮或第一掌背动脉皮瓣修复。

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图13.10 拇指尺背鳞状细胞癌。肿瘤一期切除重建。

通常情况下,这一水平截肢的软组织覆盖将通过截肢翻修实现,其中骨骼部件被缩短以允许一期闭合。然后重建发生在最初的损伤数周或数月后。

指骨血管成形术是一套能增加拇指有效长度而非绝对长度的重建技术。指骨成形的主要组成部分是第一个网空间加深。在拇指最初受伤的过程中,可能会受伤或没有受伤。网络空间加深允许更好的拇指偏移,特别是手掌和桡侧外展,从而改善拇指的对侧功能。首先,轻度或中度紧绷的蹼隙可以通过植皮或局部组织重排(通常是Z型成形)加深。主要评估网间隙的是挛缩是宽的还是离散的线性带。如果是宽的,那么瘢痕挛缩切口,然后植皮,是有保证的,而如果挛缩是线性的,Z-成形术是首选的治疗方法。第一层腹板通常采用全厚皮片移植,但也可以使用厚中厚皮片(图13.14和13.15)。一个Z形成形术可以用于一个线性瘢痕带,尽管两个组合Z成形术是唯一适合这个解剖区域的。四瓣Z形成形术(本质上是两个重叠的Z形塑性体)(图13.16)和双对向Z形成形术(“跳跃人”皮瓣)(图13.17)通常用于第一个腹板。在这两种情况下,疤痕带本身是两个Zs的中肢,然后三角皮瓣从瘢痕挛缩的背侧和掌侧活动。当使用植皮或Z形成形术进行第一个腹壁间隙时,内收肌由于疤痕而经常绷紧。它的一部分可以释放,以便在皮肤闭合前进一步外展拇指。

更重要的第一网间隙挛缩可能需要血管化组织转移到空间,而不是复杂的局部组织重排。在第一蹼软组织扩张的同时,应考虑应用第一蹼间隙外固定器或拇指腕掌关节的固定,以便在重建愈合时保持第一蹼间隙的宽度。

手背皮瓣提供了一个很好的选择网页空间加深。该皮瓣位于手背下部,由掌骨动脉系统血管化(图13.18)。与FDMA皮瓣不同,它不是一个岛状皮瓣,可以包括一个以上的掌骨动脉。皮瓣的远端在掌骨头水平,在皮下组织和副腱伸肌之间的平面上升高。然后,在释放空间中的所有约束结构后,将皮瓣径向转位到第一个腹板空间。然后将供区进行皮肤移植。

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图13.11 图13.10中的拇指缺损,第一个掌骨后掌动脉皮瓣抬高。 注意,直至并包括第一背骨间筋膜的所有组织都用皮瓣蒂切除。

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图13.12 (A,B)治愈拇指。图13.10和13.11用近端基底的FDMA皮瓣重建后。

如果手背部皮肤受伤,或者如果需要大量的血管化组织来重建第一个蹼和拇指本身,则需要区域性皮瓣。前臂桡侧皮瓣和骨间后动脉皮瓣是较好的选择。前臂桡侧皮瓣的实用性已在各种手部重建设置中反复演示,包括拇指。使用逆流前臂桡侧皮瓣的主要缺点是,它的使用可能会影响将来拇指的重建。具体来说,如果考虑用微血管足趾移植重建拇指,桡动脉是首选的受体血管,带蒂前臂桡侧皮瓣转位将使以后的微血管移植困难,如果不是不可能的话。然而,有可能获得桡动脉穿支皮瓣,保留桡动脉完整。

第一掌背动脉

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图13.13 食指背动脉皮瓣(“掌背皮瓣”)。重要的是要包括皮下脂肪和带蒂骨间肌筋膜。

前臂桡侧皮瓣是四肢多功能皮瓣,可作为筋膜皮瓣、筋膜皮瓣或筋膜上皮瓣。对于拇指重建,使用单独的筋膜瓣和皮肤移植直接应用于皮瓣允许维持拇指的正常轮廓(图。13.19和13.20)。阿伦氏试验是为了确保手指能被尺动脉灌注。皮瓣蒂的支点大约在桡骨茎突,虽然它可以比这个更近。然后将皮瓣放在前臂上,使支点位于拇指远端或第一个蹼缺损与前臂桡侧皮瓣近端之间的中间。桡侧和尺侧皮瓣抬高。当到达皮瓣桡侧肱桡肌的尺侧缘和皮瓣尺侧桡侧腕屈肌肌腱的桡侧缘后,直接向下进行解剖。然后在桡动脉束的深部进行解剖。在分割桡动脉近端之前,可以将微血管夹放在离皮瓣近端的动脉上,然后松开止血带。几秒钟后,如果皮瓣和所有手指都灌注良好,桡动脉近端就可以分开。然后将皮瓣远端转位到第一个网空间和/或拇指。根据所用皮瓣的类型,供区主要是闭合的(筋膜瓣)或植皮(筋膜或筋膜上)。因为桡动脉逆行皮瓣的静脉流出是通过联合静脉反流到静脉瓣膜上的,所以静脉会充血。当提起皮瓣时,必须包括合并静脉和周围带动脉蒂的脂肪组织。

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图13.14 严重的木材削片机损伤,后来导致第一个网间隙挛缩,阻止桡骨和手掌拇指外展。

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图13.15 从图13.14开始的第一个腹板空间已经用全厚皮片加深。注意拇指外展得到改善。

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图13.16 描述四瓣Z形成形术用于加深第一个腹板间隙和/或释放第一个腹板间隙挛缩。

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图13.17 双反Z成形术(称为“跳跃人”皮瓣)示意图。这个Z形成形术和四瓣Z成形术提供了相似的大量第一次网间隙释放。

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图13.18 (A,B)手背皮瓣示意图。这个皮瓣可以提供大量的覆盖第一次网站空间加深。

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图13.19 严重的拇指背侧损伤。骨折得到稳定,拇长伸肌肌腱用转移的指固有伸肌腱重建。

手背皮瓣

手部静脉微血管顺行吻合术可以减少静脉充血和皮瓣肿胀。

骨间后动脉皮瓣的血管供应是一个优点也是一个缺点:皮瓣在骨间后动脉通过与桡尺关节远端近端的骨间前动脉吻合的方式逆向灌注(图。13.21–13.23)。这样可以保留手部的桡动脉和尺动脉,但如果损伤区靠近手腕,血管供应就会受到损害。骨间后动脉是用多普勒超声发现的,皮瓣在其上居中。血管沿着肘部外侧上髁和尺骨头之间的一条线。皮瓣的蒂位于尺侧腕伸肌和小指伸肌之间的小间隔。从远端至近端进行解剖,首先定位与骨间前动脉的吻合口,然后将骨间后动脉与皮瓣一起作为一个近端解剖。一旦完全解剖,皮瓣转移到第一个网空间,供区基本闭合或植皮。皮瓣的另一个缺点是供体部位的外观,它位于容易看到的前臂背侧。掌骨延长可以增加拇指射线的绝对长度。这种方法通常用于拇指中三分之一的近端缺失,并由Matev推广。

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图13.20 用带蒂前臂桡侧筋膜瓣重建拇指13.19。皮瓣植皮,由于前臂无皮肤移植,供区基本闭合。

马特夫报告说,唯一的绝对禁忌症手术是少于3厘米的剩余拇指掌骨。需要注意的是,这种重建技术需要长时间的外固定和多次门诊就诊,因此在重建前应确定患者对该技术的接受程度。在截骨术前,将牵张装置的针置于远端和近端(图13.24)。通过掌骨上的背部切口,首先应用牵张装置,然后在骨干处切开骨头,闭合皮肤。以每天1毫米的速度开始分心,直到达到所需的长度。虽然有些病人,特别是儿童,会自发骨化的骨间隙的腕关节,许多病人将需要骨移植在第二次手术。可从桡骨远端或桡骨远端取骨。当骨移植物正在巩固时,原始框架可能会留在原位,或者一个可能会改变为内固定。第一次皮肤抽搐的病人由于第一次抽筋而分心。如果出现这种情况,可以使用前面描述的第一种腹板加深技术(方框13.2)。

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图13.21 爆竹爆炸伤后的第一个大的网空间缺陷。一个外部固定器保持空间开放

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图13.22 骨间后动脉瓣升高,仅附着在近端和远端的蒂上。注意吻合血管远端呈放射状弯曲连接骨间前血管。

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图13.23 治愈了患者的第一个网间隙。图13.21和13.22。

拇指成形重建可以恢复良好的拇指长度,当与神经血管岛状皮瓣结合时,可以产生相当好的拇指髓感觉。虽然不是绝对的先决条件,但当大鱼际肌组织完整且功能正常,拇指腕掌关节正常工作时,拇指成形重建方法效果最好。(2)骨瓣重建一般采用髂骨瓣(3)重建,一般采用髂骨瓣(3)重建。

腹股沟皮瓣是一种多功能、可靠的皮瓣。它是一个轴型皮瓣,由旋髂浅动脉灌注,与腹股沟韧带平行并低于腹股沟韧带2厘米。皮瓣在这条线上居中。它是从外侧到内侧切开并抬高到肌筋膜的浅层。当到达缝匠肌外侧边缘时,缝匠肌筋膜被切开并用皮瓣抬高,以防止椎弓根扭结。一般来说,对缝匠肌内侧缘的解剖足够拇指腹股沟皮瓣的长度。皮瓣的近端是在自身上套管。此时,可以从腹股沟皮瓣切口的外侧切取髂嵴三皮质骨移植物。摆动锯可以快速、整齐地收获植骨块。然后将骨移植物固定在拇指残端的远端(近节指骨基部或掌骨远端)。固定有多种方法,但钢板和螺钉固定允许早期活动(图13.25)。骨移植固定后,腹股沟皮瓣包裹移植骨并嵌入拇指。腹股沟皮瓣通常在植入后2-3周分开。通常需要几个阶段的皮瓣减薄(图13.26和视频13.1)。在骨骼和软组织重建后大约3-6个月,通过神经血管岛状皮瓣转移达到敏感性。拇指骨成形重建技术的主要缺点是可能的骨吸收,需要多个阶段,以及重建拇指体积庞大。

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图13.24 拇指掌骨延长如马特夫所述。

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图13.25 髂嵴植骨用于拇指整形重建。骨移植物的固定正在进行中,将由腹股沟皮瓣覆盖。

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图13.26 腹股沟皮瓣变薄后图13.25的成骨重建。

拇指整形再造术不一定只用腹股沟皮瓣。还有其他皮瓣可以用来覆盖骨移植,最明显的是前臂桡侧逆行皮瓣。另一种重建方法是利用前臂桡侧骨皮瓣,而不是髂嵴骨移植进行骨骼修复。该皮瓣也可以通过切断前臂外侧皮神经,然后将其连接到拇指尺侧指神经进行神经支配。虽然一些作者吹捧这是一个一期骨成形重建,皮瓣往往需要至少一些揭穿,因为它可以有点球根拇指。

通常,拇指截肢不是孤立发生的–其他手指经常受损,尤其是食指。在“备件”手术的最终例子中,受损/截肢的食指残肢可以转移到拇指截肢残肢上。对于拇指中三分之一截肢的患者来说,这是一个极好的重建选择,尤其是在该区域的近端。指数转移过程被称为“花粉化”和“顶部成形术”。顶部成形术可能更准确,因为拇切除术最常被用来表示功能正常的指数转移到拇指上。顶部成形术不一定需要与食指残端相吻合,可以使用中指或无名指残端。

顶部成形术可以通过各种皮肤切口完成;但是,通常在食指根部和拇指残端进行“球拍”式切口。也许手术最重要的部分是切除背静脉。至少要保留一条静脉,但如果可能的话,建议背静脉拱廊的大部分与手指一起取用。掌侧,两个神经维管束到指数都被仔细解剖。无论是在食指剥离之前还是之后,拇指都准备好接收转移的手指。这包括软组织提升和掌骨暴露以进行骨固定。内固定是首选的,因为它不需要移除,并且可以进行早期运动。此时,在指尺动脉上放置一个微血管夹,止血带松开。如果指数残端被灌注,则指尺动脉被分开。或者,可以将指桡动脉分至中指,取指总动脉与食指。尺指神经需要与指总神经分开才能移位。由于这是一个受损的指标残肢,屈肌和伸肌的机制通常不转移(与花粉化相反),可以分开。第二掌骨切取适当的长度进行拇指再造。第二掌骨的剩余部分(下至近端干骺端扩张)被移除,以形成完整的第一网间隙。然后将食指掌骨颈固定在拇指掌骨干或基底上。为了获得网间隙闭合并确保足够深的网间隙,可能需要将手背皮瓣转移到网空间(框注13.3)。

近三分之一

拇指近三分之一水平的缺失是重建的一个挑战,因为这基本上是拇指完全丧失。虽然中三分之一和近三分之一的损失有点随意,一个主要的区别是近三分之一的损失可以包括一些或整个大鱼际肌袖的损失。这种肌肉的丧失就排除了先前提到的技术的使用,比如骨成形重建,牵张成骨,也许还有顶部成形术。由于缺乏局部重建选择,微血管技术在拇指重建中起着主要作用。这主要是通过各种类型的脚趾转移来完成的,这些技术在单独的一章中详细介绍。

框注13.3临床提示:中三分之一重建

对于中三分之一拇指缺失,长度恢复成为首要目标。这是通过延长拇指的绝对长度或相对长度来完成的:

•相对长度(“指骨化”):恢复或加深第一个网空间。这可以通过以下方式实现:

•小网空间加深:植皮或

Z-成形。如果病人有一个线性疤痕带,Z-成形术;更广泛的疤痕挛缩需要植皮

•大网间隙加深:血管化组织从另一个位置导入,通过手背皮瓣、前臂桡侧皮瓣或骨间后动脉皮瓣实现

•绝对长度:有几种方法可以增加拇指的绝对长度:

•掌骨延长

•整骨重建:用皮瓣包裹骨移植,最常见的是腹股沟皮瓣

•顶部成形术:将受损的食指转移到剩余的拇指射线上

有一些近端三分之一丢失的例子,在顶部成形术可能是合适的。如前所述,如果鱼际肌组织的部分或全部缺失,转移的指数的活动性将受到限制,可能需要在以后通过对侧转移来增强。在成人,这种对侧转移可以用无名指浅屈肌肌腱,或是指前伸肌腱来完成。顶部成形术的方法与中三分之一缺损部分讨论的方法相同。

在缺乏微血管技术的情况下,食指拇切除术是第三拇指近端重建的唯一可行方法(图。13.27和13.28)。该手术在拇指发育不全或发育不全的儿童中的效用是毋庸置疑的。它在成人身上的使用也相当可靠,尽管成人可能比儿童更难适应新的手指位置。在Brunelli和Brunelli对成人pollication的描述中,作者强调了儿童和成人之间花粉化的主要区别之一:儿童鱼际肌组织和拇内收肌完全缺失,而在成人中,可能至少有残存。这就稍微改变了手掌骨间指数(变成拇内收肌)和骨间背侧(变成鱼际肌)的功能。在儿童,这些肌肉是随着指数转移的,而在成人,肌肉本身被消除,肌腱与大鱼际肌和内收肌残余部分缝合。

可使用多种皮肤切口模式。一旦皮肤被切开,背部静脉就会被仔细地解剖。静脉预灌注是非常重要的,并且通常是花粉化手术中最乏味的部分。接下来,解剖指数的神经血管束。掌侧和背侧骨间肌腱与肌肉分开。打开第一和第二环形滑轮后,解剖屈肌和伸肌肌腱。然后通过解剖软组织和暴露掌骨残余来准备拇指。鱼际肌和拇内收肌或其残余部分也准备好。此时,止血带释放。食指尺动脉有两种可能:一种是指桡动脉充分灌注手指可分为两种,另一种是指桡动脉至中指动脉可分开,用食指取指总动脉至第二蹼间隙。第二掌骨在颈部被切开。第二掌骨至干骺端扩张的剩余部分被移除以打开新的网空间。食指被转移和旋转。

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图13.27 拇指根部外伤性拇指缺失后完成食指拇切除术。

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图13.28 图13.27的花粉化显示出良好的拇指对立面和良好的尖捏。

一般来说,当完成骨固定后,新拇指的髓应朝向无名指。第一骨间背侧肌肌腱与鱼际肌残端(如有可能,拇对掌侧)缝合,掌侧骨间肌肌腱与拇内收肌或其残端缝合。一些作者建议不要缩短外伸肌腱和屈肌肌腱,而其他人则主张肌腱折叠。掌指骨关节固定6周,轻微屈曲,以抵消指掌指关节过度伸展的趋势。然后皮肤闭合。任何一个皮肤移植的闭合度都应该很低。与顶部成形术一样,大鱼际肌肉组织随后可能会发现功能性对侧不足,在这些情况下,可以在以后进行对侧转移(无名指浅屈肌或指固有伸肌)(框注13.4)。一些作者曾报道过用食指以外的手指进行花粉鉴定,其中一组研究了将小指移到拇指位置。

假肢

拇指缺失的假肢对于不想进行重建的病人来说是一个可行的选择。假肢在本质上通常是审美的,也就是说它们的功能很小或者没有。Pillet拥有最大的上肢假肢经验,他的美学效果令人印象深刻。有零星的关于骨整合指产品的报道。如果这五个都不能恢复,那么,至少,恢复一个有足够长度的稳定拇指将允许一些抓握和捏捏的活动。

次要程序

术后护理

固定是任何手部术后护理的基石,拇指也不例外。一般来说,远端第三拇指重建是单纯的软组织,因此,固定在术后石膏夹板上只需要大约一周时间。之后,拇指可以用可拆卸的夹板支撑,然后开始正常的淋浴和洗手。术后2周拆线。

除了软组织外,更多的近端重建还包括骨骼重建。钢板和螺钉固定允许早期活动,通常在术后1-2周开始。克氏针固定可以稍微不那么坚硬;但是,至少一些被动的滑翔运动仍然可以在2周开始。再次,可拆卸夹板允许洗手和洗澡。

在大约6周时,骨巩固将进行到可以开始一些阻力练习的程度(前提是放射线照片上固定保持稳定,并且至少有一些巩固的证据)。也正是在这一点上,疤痕修复技术通常可以开始认真。

结果、预后和并发症

不幸的是,很少有与各种类型的拇指重建相关的控制良好的结果研究。然而,对于以上列出的每种重建方法都有大量的回顾性序列,这些方法总体上显示出良好的结果。

重建拇指有五个目标:恢复(1)功能长度;(2)稳定性;(3)活动性(特别是对立);(4)敏感性;(5)美观。主治医师应该帮助病人选择一种技术,让拇指恢复(希望如此)这五个方面。如果这五个都恢复了,那么功能性拇指和满意的患者的预后是和拇指假肢,这将使它们功能性和耐久性稍有提高。一般来说,拇指近端指骨必须至少有一个残存的美学假肢保留在拇指上。否则,假肢的稳定可能需要手部伸展。

在拇指外伤后,可能在先前的重建手术后,需要进行第一次的网间隙加深。如前所述,这可以通过皮肤移植或局部组织重组来实现。其他功能受限或美学上不愉快的疤痕挛缩可以通过各种松解和移位来治疗,包括Z-成形术和Y-V-成形术。

肌腱粘连在拇指重建后也很常见。治疗这个问题的主要方法是早期和积极的手部治疗,以尽量减少其影响。如果治疗不能克服粘连,则可能需要屈肌和/或伸肌腱松解术。肌腱松解术后,应在24-48小时内恢复治疗。

正如在掌骨延长术一节中提到的,通常需要植骨。手部骨不连很少见,但可能需要稍后的植骨。拇指射线畸形愈合的耐受性和代偿性非常好;然而,严重的畸形愈合可能需要截骨术和固定。

尤其是近端指间关节挛缩,尤其是拇近端关节挛缩。然而,对拇指来说,这些都不是什么问题,事实上可以帮助拇指稳定。如果掌指关节有严重的屈曲挛缩,可能需要关节松解。

第三拇指远端缺失可能导致疼痛的神经瘤,需要稍后切除。然而,这在很大程度上可以通过在最初重建时对指神经进行牵引切除来实现。

未来方向

在过去的几年里,一个令人兴奋的发展是穿支皮瓣手术的发展。这使得使用局部组织进行软组织重建成为可能,而过去可能需要使用游离皮瓣。一些作者把这种手术称为“没有显微镜的显微手术”。一个小组已经描述了使用拇主穿支皮瓣进行局部拇指射线重建,而且将来可能会有更多的手部穿支皮瓣被描述出来

在这一章的开头提到,也许最好的拇指重建实际上是在可能的情况下将截肢的拇指再植。近十年来,超显微外科技术的出现使更多的远端截肢再植成为可能,即使是在甲床层面。更好的再植技术将有可能挽救更多的原生拇指组织。

最后,上肢假肢的发展速度惊人。有可能,更耐用的骨整合拇指假肢将允许更多的功能,而无需自体组织重建,而且有一天,这些假肢甚至可以使感觉。
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