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[资源] 足踝外科新技术:踝关节外侧韧带手术

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发表于 2020-9-9 00:00:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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2.1一般注意事项

适应症

踝关节外侧韧带慢性旋转不稳,尽管有稳定的本体感觉训练和增强腓骨力量的物理治疗,但仍有明显的残余不稳定性。临床不稳定性通常分为1到2+。这也可以作为韧带修复和重建后的修复手术

禁忌症

如果骨膜瓣转移已经成形,骨膜通常不能再次使用。相反,应建议股薄跖肌腱移植重建缺损结构。

特定患者信息

病人被放置在石膏中7-10天,以帮助伤口愈合。在这之后,病人被安装到一个稳定的支架,以防止旋后。根据疼痛和伤口愈合情况,患者可以承受支撑架的重量。为了改善肌腱愈合,注射生长因子。通过骑自行车和水上慢跑进行强化。

手术装置

该手术可以选择在止血带下进行。麻醉方式根据病人的意愿而定。

定位与围手术期处理

仰卧,在同侧骨盆/大腿下方放置楔子。腿可以用一个小肿块或硅胶垫(“骆驼”)在小腿的水平面稳定。标准抗生素和围手术期血栓预防是根据外科医生的喜好。

技术

对于先天性肌腱和韧带松弛的患者,使用内支架进行增强已被证明是有用的。这通过在解剖位置植入一根纤维线来提供主要的稳定性。除骨膜瓣转移外,我还使用内支架,同时进行软骨病变的重建和修复。使用内支架可在14天后提供足够的稳定性,以便在踝关节进行早期背屈和足底屈曲运动。这允许重建软骨的再生和愈合。

护理

夹板7-10天。伤口愈合后,戴上支具。如果疼痛已经充分缓解,病人可以承受的重量。频繁的旋前练习、本体感觉练习和腓骨收缩练习是独立进行的,并由物理治疗师进行。随着康复的进行,可以增加迷你蹦床、平衡板和软垫练习,以改善本体感觉和稳定性。术后第8周才允许在平坦的地面上慢跑。如果运动受限或进行了完全肌腱移植,14天或4周后注射生长因子和ACP。

2.2.内撑

内支架是用于Broström手术或用骨膜瓣技术治疗大面积缺损的一种增强物。

在腓骨中央开一个切口。解剖进行远端到距骨-软骨连接处,以显示距骨的插入。腓骨尖也可见。对于Broström程序,钻孔可以用缝合标签标记。远端出口点用套索环标识。然后用一个3.5毫米的钻头在腓骨内形成一个隧道,一直延伸到激光线。隧道被打开了。

用特殊的植入器械插入一个旋转锁缝合锚。使用两个小的Langenbeck牵开器,在距骨颈部距腓前韧带的插入位置完全可见骨软骨连接(图2.1)。使用4.5 mm钻孔机创建隧道。隧道的方向略近,在矢状面上相对平行,以避免穿透跗骨窦。然后挖掘隧道。然后测量螺钉长度并在纤维胶带上标记。然后将纤维胶带拉长以包括螺钉的长度。螺钉插入时,踝关节内旋并呈中性屈曲,从而在内支架上产生牢固的张力。然后可以再次固定缝合标签。如果重建是一个大的缺损,骨膜瓣可以准备转移。

2.3.骨膜瓣转移

1.jpg
图2.1 a.延长的距骨前韧带与腓骨分离;b.在解剖插入部位插入两个缝合锚;c.修复韧带,在距骨颈部形成钻孔(4.5 mm);d.使用旋转锁紧锚将纤维尖头固定到距骨上;e、 测量纤维带的长度,以允许足够的张紧;f.将旋转锁锚完全旋入,并修整额外的纤维带

护理

一个石膏用于一个星期的伤口愈合。在这之后,用夹板/支架保持脚踝旋前。在疼痛允许的情况下,允许负重。为了更好的韧带愈合,ACP应该在2周和4周后注入该区域。

2.4关节镜下Broström技术

与传统的开放式Broström技术相比,关节镜下Broström技术允许微创重建。

适应症

保守治疗失败后轻度不稳伴原发性外侧韧带断裂。轻度不稳定伴骨软骨损伤。

禁忌症

不稳定性大于2+,伴有腓骨跟骨和距骨前韧带的组织缺损。腓跟韧带组织缺损。

技术

使用标准的内侧和外侧入口。摄像机位于内侧,滑膜切除术通常用剃须刀从侧面进行。可见腓骨前部和腓骨尖。然后对腓骨进行清创。这是用锋利的剃须刀或最好用电动锉刀。导丝插入腓骨近端,距腓骨前韧带止点。用空心钻过度填充,直到可以轻松放置缝合锚。然后,缝合固定器向前推进,直到其埋入皮质下方。这在远端进一步重复。外科医生应该小心不要移动太远,以免折断远端的骨头碎片。两根导丝应根据腓骨解剖情况,平行于内侧关节面。

然后从侧门取出两条缝线。插入香蕉环,第一条缝线从前外侧穿过。香蕉环横向插入腓骨第三节。缝合线在这里被拉进来,然后从远端取出。然后将香蕉环再次插入支持带后面,第二条缝合线被拉出。在两条缝线之间的中点,用#11手术刀作一个刺状切口,用蚊夹将两条缝线拔出。然后将脚置于旋前和中立位置,缝合线系好,将支撑带牢固地固定在外侧腓骨上。然后缝合刺伤切口。局部麻醉剂或ACP可在重建部位的腓骨附近注射。放置石膏夹板(图2.2)。

护理

一个支架(Albrecht牙套)要戴5周。在疼痛允许的情况下完全负重。如果同时进行关节置换和软骨重建,部分负重8周。在此之后,逐步加强和本体感觉训练(平衡板、腓骨强化和稳定训练)。

2.4关节镜下Broström技术

2.jpg
图2.2 a.标准关节镜入口,用剃刀和/或电动锉刀清除腓骨尖端。钻孔导管放置在距腓骨尖端约5 mm处。钻孔方向为颅侧,矢状面与腓骨内侧皮质平行,避免骨折;b.植入缝合锚。第二个钻孔用同样的方法放置在第一个缝线锚附近5mm处;c.在保护皮神经的同时,在外侧下支持带上做一个刺状切口。用香蕉环从远端到近端取回缝合线,并在远端拉回;d.在2 cm距离的前上支持带处进行相同的手术;e.在两个缝合臂之间的中点处做一个刺状切口。缝线是用关节镜钩或蚊式钳取回的;f.缝线系在中性屈曲和轻微的踝关节内旋

参考:New Techniques in Foot and Ankle Surgery
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