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[资源] 腹腔镜手术中的组织修复

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发表在  2020-7-31 00:00:54  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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无需进行重要的剖腹手术就可以顺利进入腹腔,这是腹腔镜手术存在的理由。微创技术现在已经被所有外科领域所采用,并且持续的进步已经达到了十年前难以想象的水平。然而,如果手术以大切口切除切除器官或组织而告终,熟练的腹腔镜手术的优势将大打折扣。这个战术性的挑战使腹腔镜手术的先驱者之一宣布,创造有效的、微创的腹腔镜组织修复技术是这门学科的“圣杯”。如果要提高腹腔镜手术的内在效益,这些技术必须是本质安全的,并且具有时间和成本效益。

经典技术

在引入专门的器械之前,腹腔镜组织修复仅限于开放手术中的简单技术。直径达8毫米的良性标本,如输卵管,可通过5毫米的侧切口直接取出。取下标本时,轻轻旋转,打开挡板阀,将组织吸入套管。对于太宽而不能完全放入袖子的标本,组织在其最窄的部分被抓住,部分被拉入端口。如果没有感染或可能的恶性肿瘤,插管、抓取工具和标本可以一次顺利地从腹腔取出(图14.1)。为了帮助更换套管针,可以通过套管针束将一个钝的探针插入腹腔,作为一个导向柱,然后套管在其上方推进到位。

对于稍大的标本,如无恶性特征的绝经后卵巢、减压后的附件囊肿或阑尾,10-12 mm脐带插管通常足以切除组织。使用10毫米的勺子或爪形镊子,可以方便地去除较大和较硬的肿块。抓取钳可通过手术腹腔镜放置,通过套筒将腹腔镜和抓取的样本一起向上拉动,在直视下提取标本。这种方法非常适合阑尾,因为它可以将伤口污染的可能性降到最低。或者,可以简单地将带有试样的仪器与套管一起移除,方法与上述方法类似,使用5 mm套筒。如果外科医生不使用手术(10 mm)腹腔镜,可通过其中一个侧孔引入5 mm腹腔镜,并在直视下使用抓取钳使用上述任一技术修复组织。在换上5毫米腹腔镜时,要抓住并抓住标本,以免在上腹部丢失。

切除较大的标本,如良性绝经前卵巢、小肌瘤或胆囊通常需要扩大脐切口。这可以用经典的开放式Hasson技术来完成,但在技术上可能很困难,需要一个夸张的皮肤切口来接近肥胖患者的直肌筋膜。Reich描述了一种技术,在这些病例中,使用腹腔镜剪刀穿过手术腹腔镜,极大地促进了筋膜切口的延伸(图14.2)。腹膜和筋膜在腹腔镜放大下清晰可见,并用腹腔镜剪刀切开。然后用上述抓取器通过切口取出标本,然后用永久性或延迟性可吸收缝线以传统方式重新缝合筋膜。筋膜切口可通过10 mm套筒放置10 mm腹腔镜剪刀来避免。腹腔镜抓取器用于稳定样本,同时手动将其分为足够小的碎片,通过10 mm的端口套筒回收(图14.3)。这是在直视下,通过另一个5毫米的端口放置一个5毫米腹腔镜,这对较小的肌瘤很有效。或者,外科医生可以使用Storz制造的腹腔镜手术刀,通过一个10毫米的端口进行手动分切(图14.4)。然后将标本安全地固定在远离骨盆侧壁重要结构的地方,并将其切成小块以便取出。在有经验的人中,这种技术对小肌瘤等标本很有效,但它耗时较长,而且对肠道或主要血管的穿透性损伤风险也不高。

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使用后阴道切开术是另一种有助于标本取出的方法。这种阴道后穹窿切口非常适合大卵巢、囊肿和腹腔肌瘤的修复。在进行腹腔镜宫颈切除术之前,必须明确直肠与后阴道的解剖关系。放置一个子宫机械手,使子宫向前提升,露出颈阴道后交界处。当遇到打开有疤痕的后死胡同时,将一个探针放入直肠以提供额外的帮助。一旦建立了正常的解剖结构,上阴道被环钳上的湿海绵或橡胶婴儿鼻腔抽吸(吸管尖端被切断)的球端用环形镊子勾勒。这两种器械中的任何一种都会突出子宫骶韧带上方和之间的适当切口位置,同时在切口完成后保持气腹状态。然后,在腹腔镜下使用单极电极尖端(设置为80–100 W的切割电流)、具有可比功率设置的激光能量或超声波能量进行腹腔镜横切口(图14.5)。腹腔镜夹持钳或传统环钳可小心地通过该切口进入骨盆,并在直接腹腔镜下从阴道取出标本(图14.6)。然后用阴道或腹腔镜缝合结扎。当使用这项技术时,通过直接腹腔镜视觉和用湿阴道海绵或上述切割的婴儿吸引球维持足够的气腹,可以避免对重要结构造成创伤。如果外科医生愿意,可以用一个5毫米的器械将标本从上方送入阴道,用手指抓住并取出。在怀疑有恶性肿瘤的组织的情况下,也可以将专门的腹腔镜组织取回袋(见下一节)送入阴道进行标本取出。

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腹腔镜组织修复专用袋

在腹腔镜胆囊切除术中收集胆囊的需要是创新器械的第一推动力,这种器械可以安全有效地切除较大的组织。用无菌手套将标本“装袋”最初允许在通过小切口取出扩大的标本时获得更大的牵引力,而不必担心破裂和溢出。今天,腹腔镜外科医生可以从许多专门为腹腔镜组织取回而设计的产品中选择。

现代检索系统的复杂程度各不相同,从小塑料袋到装在导入器鞘内的大的、自动打开的袋子。这些装置必须在腹部容易看到和操作,坚固,最重要的是,不渗透感染性或恶性组织。

由不同的公司制造,提取袋可以有一个拉绳,卷紧,通常通过一个10-15毫米的端口插入腹部,然后进行操作,这样组织就可以被装载,然后安全地容纳。然后,拉绳通过端口进行外部化处理,将袋子的边缘带到皮肤切口之外,这样就可以通过外部化袋的开口取出样本。虽然这些袋子有助于大体积的组织,但在骨盆中很难操作。效率和成功依赖于体外排练、后勤和团队合作。

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尼龙袋是目前可用于组织切除的另一种选择。这些是由缝合或焊接在一起的较重的尼龙片组成。接缝处用聚氨酯涂层处理,以防止组织或液体泄漏。Lapsac(Cook Women's Health,印第安纳州斯宾塞市)经美国食品和药物管理局(FDA)批准用于组织粉碎,有50、200、750和1500毫升大小(图14.7)。通过一个10-12毫米的端口,通过一个10-5毫米减速机放置的腹腔镜抓取器推动它,使其通过一个10-12毫米的端口进入。也可以使用专门的可重复使用的Lapsac导入器。较大尺寸的袋子在腹部操作时会很难操作。气囊顶部边缘的凸耳有助于形成三角形开口,聚丙烯拉绳将试样固定在里面。如果首先用灌洗液部分填充袋子,以稳定其底部并扩大管腔,则较大的样本可能更容易容纳。一旦样本进入囊内,用抓具拉动拉绳,并通过10-15毫米的端口取出。然后从腹部取出移植口,将袋子边缘拉过皮肤,使标本尽可能靠近切口。然后,通过用力、轻柔的牵引,可以恢复标本。大的囊性肿块可以在取出前用抽吸装置在囊内减压。较大的固体肿块可以用粉碎钳或手术刀小心地进行分型(图14.8)。为了安全地取出标本,可能需要扩大脐部切口或腹部下横切口或小切口。通过脐部或横向放置的5毫米腹腔镜直接观察腹腔镜有助于困难的取出,并有助于最大限度地减少

气囊破裂的风险。

Espiner E-Sacs源自制造热气球的技术,Espiner E-Sacs(Espiner医疗产品),并将镍钛合金丝引入囊口。这根金属丝既能使囊口张开,又能使其闭合以获取组织。为了改进操作,主E-Sac(150–2000毫升)使用一个导入杆来展开和控制Sac,并将其安全地关闭在样本周围。

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英国克利夫顿(图14.9)采用聚氨酯衬里尼龙66织物制成。尼龙66以其轻巧和强度而闻名。它处理得很好,很容易在腹部看到。标准的E-Sac有各种尺寸,从60到900毫升不等,设计用于通过10-12毫米套管针进行部署。在口部和底部增加了标签,便于操作和打开。与上述烹调产品一样,使用5毫米仪器将其导入腹部,并以同样的方式回收样本。超级E-Sac与标准E-Sac相似,但体积更大(1050-3500毫升),改善了在腹部操作自由漂浮袋时经常遇到的困难,“柱塞式”组织回收系统由两家制造商创新。这些袋子是自动打开的,因此,更稳定,易于组织沉积。Endo Catch Gold(Autosuture,Inc.,诺沃克,康涅狄格州诺沃克)由一个15厘米深的不透水聚氨酯一次性袋组成,其口直径为6厘米。10毫米仪器被引入腹部和柱塞先进展开袋。一旦标本进入体内,通过拉动绿色环将小袋系紧,然后轻轻拉动小袋,使其完全脱离导入套管。然后取出导入器和端口,用绳子将袋子边缘拉过皮肤,在那里可以回收样本。对于较大的样本,Endo Catch II深23 cm,开口12.5 cm,必须通过15 mm的端口引入。Indouch Retriever(俄亥俄州辛辛那提市Ethicon Endo Surgery)是一种类似的自开放系统,采用不透水的224毫升聚氨酯袋。与Endo-Catch产品一样,它通过10-12毫米的端口使用柱塞式导入器。Inzii检索系统(Applied Medical,Rancho Santa Margarita,California)是一种类似的产品,具有自动打开的“柱塞式”设计,直径有5毫米、10毫米和12/15毫米(图14.10)。

亚历克西斯萃取系统(Applied Medical)是一个直径17厘米的聚氨酯袋,与凝胶点或凝胶点微型端口结合使用。它是为大型标本的手工分型而设计的,其特点是一个大袋子,带有一个塑料护环,保护袋子免受尖锐仪器的伤害。

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这两种系统都使用具有良好拉伸强度的袋子,并且提供了额外的便利,因为它们可以用一只手进行样本回收。

比较上述系统的处理特性、强度和渗透性的数据有限。外科医生应根据临床判断和偏好选择能够安全有效地恢复腹腔镜标本的产品。

机电粉碎

随着微创手术的扩展,包括切除越来越大的器官,需要将大量的固体组织制成更小的碎片,以便进行内窥镜取回。这是通过发明强力粉碎器来解决的。在对其安全性进行最低限度的“审查”和安全技术/使用指南的验证之后,第一批机电式压碎机于1995年投入商业使用。

2014年,在一个广为宣传的良性子宫肌瘤机电切分术后隐匿性平滑肌肉瘤传播的案例后,FDA发表声明,建议对患有子宫肌瘤的妇女使用这些设备。

在随后的媒体和法律狂潮之后,包括美国妇产科医师大会(ACOG)、美国妇产科学会(AAGL)和妇科肿瘤学会(SGO)在内的全国性协会呼吁对这些文献进行平衡的审查。鼓励技术创新以提高这些设备的安全性,而不是放弃它们所促进的微创外科技术。

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在这场两极分化的辩论之前和之后,重要的是要认识到安全机电粉碎的原则是相同的,并且包括三个要点:

1.确保仔细挑选病人和彻底的术前检查,以消除恶性肿瘤发生的可能性。这包括避免在老年/绝经后肿块增大的妇女或有其他恶性肿瘤危险因素的患者中使用该技术。

2.避免由于缺乏视觉效果、设备/刀片的错误定位以及不受控制的组织处理而造成严重伤害。因为剖宫产有可能对腹部和骨盆的重要结构造成严重伤害,所以安全性至关重要。最重要的是,切碎器必须时刻可见。这是用一个5毫米的腹腔镜通过外侧或左上象限(Palmer点)端口来完成的,同时通过脐孔引入切碎器(图14.11)。

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当10毫米腹腔镜和摄像机被放在脐孔内时,也可以通过下腹部外侧端口引入分切器(图14.12)。切碎术应在骨盆内进行,患者应处于陡峭的头低脚高位置,以便为激活的刀片提供与周围结构最大可能的间隙。切碎器板的45°尖端有助于将组织送入粉碎器轴,并允许切割较长的组织样本。最后,安全技术包括让助手使用腹腔镜抓握器将组织拉入粉碎器并稳定标本,同时外科医生将激活的器械静止不动,远离肠道和骨盆侧壁(图14.13)。激活的粉碎器不应该被推向组织,因为这会造成最大的意外伤害风险。理想情况下,应注意圆形叶片的顶部,以避免取芯。当刀片开始潜入组织中时,外科医生应调整刀片的角度,并将其上边缘重定向至组织表面。正确的技术包括通过从外边缘去除组织条带(图14.14)来“剥皮”样本,而不是产生不安全且难以处理的“瑞士奶酪”效应。遵守这些原则对安全有效的组织提取至关重要。

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3.防止组织扩散到整个腹部,确保组织的回收,并评估围堵情况。

最近,许多研究致力于设计一种系统,使机电式分体能够以一种可控的方式防止组织碎片在腹膜腔内意外扩散,这可能导致隐性恶性肿瘤或良性疾病(如腹膜平滑肌瘤病)的扩散。这些将在下一节中详细讨论。

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组织粉碎系统

多家制造商已经生产了功率粉碎设备,尽管鉴于最近的争议,并不是所有的都可以购买和使用。所有这些仪器都包含一个专有的内部或外部电机驱动装置,用于驱动快速旋转的圆柱形叶片。它们的设计特点和功率各不相同,但通过切割圆柱形组织条来实现相同的功能。

LiNA Xcise(利纳医疗公司,Norcross,佐治亚州)电池供电的无绳腹腔镜切碎器是一种15毫米的器械,无需端口套管,采用钝塑料闭孔器插入腹部(图14.15)。刀片防护罩覆盖刀片,以便在不使用仪器时进入腹部。操作员可以以简单的开/关(全部或无)方式启动装置,并可通过外部电机驱动装置上的拨动开关选择顺时针或逆时针方向操作叶片。仪器内的气封机制维持气腹,同时防止组织和血液在粉碎时的后溅。整个仪器是一次性的。

Rotocut G1(Karl Storz GmbH&Co.KG,Tuttingen,Germany)代表了最新一代的morcellators(图14.16)。由于内部空心轴电机单元可互换地接受12毫米和15毫米的叶片,该仪器以其功率和多功能性而闻名。它不需要端口套管,通过一个钝的金属闭孔器进入腹部。该仪器包括一个金属套筒,其尖端是倾斜形状的,其设计有助于适当的样本“剥皮”技术,同时保护周围的结构。该系统通过脚踏板激活,其独特之处在于外部微控制器单元(Unidrive Gyn)允许操作员改变刀片速度(与汽车的“油门踏板”不同),以便有效地分离不同组织

密度。该装置及其部件完全可高压灭菌,叶片可重复使用。

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对于所有这些单位,刀片的锋利度对于有效的组织切割是必不可少的,并且直接关系到分切大样本所需的时间。因此,重要的是要确保将触角镊子的钳口在组织上完全闭合,这样激活的刀片不会因接触金属器械而受损。

含机电破碎

目前正在开发以控制方式进行机电粉碎以消除组织碎片扩散的技术。一种技术是通过一个单点腹腔镜端口将一个大的Lahey包插入腹部。将标本放在袋子内,袋子边缘围绕进样口的底部外化,然后对袋子进行充气,使其与腹膜腔一致。然后通过SILS端口放置压碎机,并在袋中进行分切(图14.17)。

此外,还提出了一种多端口技术,在该技术中,执行相同的程序来“打包”样本并对密封袋进行充气。然后用一个侧面5毫米的孔刺穿袋子,通过这个孔放置腹腔镜。这有可能在取出袋子时污染腹膜腔。这两种技术都是具有挑战性的,并且可能导致袋子和残留塑料碎片的难以观察或破坏;因此,在对患者使用这些技术之前练习这些技术的重要性怎么强调都不为过。

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最近,FDA批准了肺泡衬垫装置(高级外科概念有限公司,爱尔兰布雷,由奥林巴斯美国公司销售)。这是第一个组织遏制系统,用于某些腹腔镜电动粉碎器,以隔离不怀疑含有癌症的子宫组织。该装置由一个密封袋和一个管状柱塞组成,用于将装置输送至腹腔,在腹腔内将要取出的组织放入袋子中,然后将袋子密封并充气。切碎器和腹腔镜通过袋子上的同一开口放置,需要使用5 mm或30°的柔性腹腔镜(图14.18和14.19)。FDA还要求每位医生参加奥林巴斯提供的官方培训,以便开始使用这种封闭装置。

小切口组织提取术

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在脐下真正的小切口上增加了一个SILS端口,可以改善视觉效果,并有更大的空间来操作组织,具有良好的美容效果。有几家公司正在销售专门用于腹膜外人工分型的新系统;Applied Medical现在提供了一个凝胶点端口(图14.20)和插入腹部的Alexis萃取袋。袋子的上部有一个柔软的亚历克西斯环,插入腹部,使袋子保持打开状态,以便于放置标本。一旦将标本放入袋子中,亚历克西斯环将被外部化,并在袋子内放置一个保护性塑料项圈,以在人工分型过程中保护袋子和周围的腹壁(图14.21)。然后用绷带抓住标本,用连续的半圆形切割技术去除长条状的组织。

新的阴道技术

除了经腹组织提取,加快阴道组织提取和提高安全性的方法正在开发中。“取芯”技术包括将标本放入阴道,用手术刀切开组织的中央部分,保持浆膜完整,并使标本自行塌陷。“纸卷”技术,在子宫内测试,大于500克,利用恒定的张力和旋转,逆时针切口,将整个标本连续取出,使病理诊断更容易。最后,当阴道穹窿狭窄或松弛时,使用经阴道放置的Alexis牵开器有助于辅助经阴道组织切片。通过在后方使用一个长的加重镜,将一个弯曲的耳塞放在腹腔的前面,把直角牵开器放在阴道外侧穹窿内,可以促进经阴道的分离,从而更好地暴露和保护阴道(图14.22)。

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摘要

掌握不同的腹腔镜组织取回方法和系统,是保证先进腹腔镜手术安全、成功的关键。在微创手术这一组成部分的持续创新旨在优化患者的安全性和手术效率。外科医生的责任是及时了解这些不同的产品和技术,并使用那些在各种手术情况下始终表现良好的产品和技术。

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