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[交流] 全面剖析术后早期发热

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导语
手术后患者出现发热是外科医生和患者共同面对的常见问题。发热是临床医生用来识别术后并发症的重要线索,其中发热出现的时间极大地影响着对发热的评估。2020年5月17日普外时间的一篇文章探讨了患者术后发热的7个原因,其中第一点就是术后早期发热。本文就该特殊现象进一步探讨,让各位战友读完此篇,面对术后早期发热,做到心中有数,泰然处之。
定义
术后早期发热通常定义为术后48小时内出现体温>38°C[1, 2]。高达80%的患者在术后第一天出现发热,这个阶段发热的最常见原因是手术所致,而非感染性疾病[3, 4]。
病因
1.        手术本身导致的创伤和炎症反应:这是术后早期发热最常见的原因。手术所致的组织创伤(手术创面、血肿、血清肿和蛛网膜下腔出血)和手术切口愈合时无菌性炎症释放的细胞因子白介素 (interleukin, IL) -1、TNF-α、干扰素-γ和 IL-6 被人体吸收引起发热,这是外科手术后组织愈合的正常病理过程。其中IL-6是与术后发热关系最密切的细胞因子**。发热程度与创伤程度成正相关。组织损伤越严重,随后的体温升高越明显。例如一项研究表明:与开腹胆囊切除术相比,腹腔镜胆囊切除术的组织创伤更小,术后发热也更少**。
2.        血管性原因:静脉血栓和肺栓塞形成可引起术后早期发热,易发生在肿瘤、盆腔、骨科或神经外科手术。如果手术造成组织梗死,术后即刻出现发热。
3.        缝线反应:缝线引起异物炎症反应。
4.        输血反应:虽然输血反应发生的机制各不相同,但大多数发生在血液或血液制品使用期间或者使用后即刻**。
5.        药物导致的发热:药物通过过敏反应或者通过直接的药理作用改变温度调节中枢引起发热。抗生素是最常引起术后发热的药物,这可能由于术后常规预防性使用,其中最常引起发热的抗生素包括β-内酰胺抗生素、磺胺类、万古霉素和氟喹诺酮类**。
6.        肺不张(没有因果关系):临床上,医生常用肺不张来解释未发现其他原因的术后早期发热。该病和发热在手术后都很常见,但它们同时发生时很可能是巧合,而非因果关系。发热作为肺不张预测变量的敏感性和阴性预测值均低于50%**,而且发热和肺不张是否存在及其严重程度均无关联**。
7.        痛风:患者术前伴有关节炎症和积液的痛风。肿瘤手术或伴发癌症可能是术后痛风的额外危险因素,导致术后早期发热**。
8.        甲亢或甲状腺危象:发热主要见于甲亢在接受甲状腺手术或其他颈部手术的患者中,偶尔在其他手术后发生。
9.        恶性高热:这是一种遗传性疾病,通常发生在全身麻醉术中或术后即刻期。
10.        感染因素:中毒性休克综合征或免疫功能低下所致机会致病菌感染。

诊断思路
美国重症医学学院和美国传染病学会指出针对术后早期发热进行的诊断性检查通常无结果,因为最初48小时内出现的发热不太可能是感染性的,除非相关症状和体征表明存在其它原因**。2005年的一项研究纳入了211名术后早期发热的患者,获得了77份血培养、106份尿培养及54次胸片检查,其中血培养结果全为阴性,尿培养和胸片的阳性率分别为10%和9%**。2009年的另一项研究结果类似,该研究对66名发生术后早期发热的儿科患者抽取血样行血培养,在111份血样,只有0.9%血培养出现阳性结果**。因此,我们需要做的是:详细询问病史和注意体格检查,根据以上引起术后发热的病因仔细寻找相关线索。关键是要识别一小部分需要进一步检查和治疗的患者,这类患者往往有更严重的潜在原因。
非感染因素:
1.        仔细回顾手术过程,术中是否可能造成组织缺血或梗死。一旦怀疑这种并发症,立刻抽动脉血行血气分析,若结果显示酸中毒以及乳酸水平升高,应手术探查。
2.        若进行的是器官移植术,术后超急性期排斥反应可能在移植术后几分钟到几小时内出现,但极其罕见,确诊需要行组织活检。
3.        若进行的是肿瘤相关手术、盆腔、骨科或神经外科手术,静脉血栓和肺栓塞形成可引起术后早期发热,注意体格检查及检验凝血相关指标。
4.        任何术后发热并伴有新发局灶性神经系统症状或严重头痛的患者都应该行头颅CT检查,确认是否存在卒中、蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿。
5.        如果术后发热患者有心梗的典型症状和体征,或有已知的危险因素,应行心电图和心肌酶谱检查。
6.        如果使用了血液或血液制品,应考虑输血反应的可能。发热大多数发生在血液或血液制品使用期间或者使用后即刻。若输血未结束,应首先停止输血;若输血结束,应保留输血袋,以备后续检查。然后可予患者非那根25 mg肌注,若发热缓解,可以诊断输血导致的发热。
7.        如果使用了某种药物(最常见是抗生素)后出现发热,尤其是当患者之前存在相同经历时,应怀疑药物引起发热的可能。停用可能导致发热的药物;如果发热缓解,可以诊断为药物导致的发热。
8.        如果术前伴有关节炎症和积液的痛风患者在肿瘤手术后出现发热,伴有关节疼痛、红肿,可予非甾类抗炎药和秋水仙碱对症处理,观察症状是否好转。
9.        如果患者有甲状腺功能亢进,出现发热时,应检查血清 T3 和 T4,以明确发热是否由甲状腺功能亢进导致的。
10.        对于已知嗜铬细胞瘤患者,需要检测血清肾上腺素、去甲肾上腺素和 24 小时尿液儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和肌酐水平。
11.        全身麻醉术后即可出现高热、代谢性酸中毒、肌肉强直和血流动力学不稳定,应当怀疑恶性高热,使用丹曲林后症状缓解支持该诊断,但确诊需要后续的专门检查。
感染因素:
1.        若术后出现畏寒、发热、全身肌肉痛、恶心、呕吐、腹泻、全身充血性皮疹和休克体征,多发生于月经期妇女或存在伤口血肿的患者,当考虑中毒性休克综合征时,应进行血培养以确认金黄色葡萄球菌或A组β溶血链球菌。
2.        免疫功能低下的患者需要进行详细的检查以发现感染,包括血培养、粪便培养、尿培养、尿液分析和胸片或胸部CT,因为这些患者在任何时间都可能受到机会致病菌感染。

处理原则
1.        避免常规使用抗生素,除非患者有全身炎症反应伴器官衰竭的体征,有血流动力学不稳定或免疫功能低下。
2.        应停止不必要的血管通路装置,也应停止可能诱导发热的药物。
3.        高达80%的发热是由手术本身导致的创伤和炎症反应引起。这部分患者可定时服用对乙酰氨基酚1-2日来抑制发热,以便尽量减轻患者不适,并尽量减少发热和寒战带来的生理学应激和代谢需求。可能还需要补液,这种方法不太可能会掩盖重大疾病。
4.        如果发热不能缓解,或出现与潜在疾病相关的特征性症状和体征,或48小时后出现发热(感染性病因的发生率增加),应当行进一步放射学检查或实验室检查,以查找可疑病因。
5.        针对危及生命或术后发热严重病因的治疗不应等待实验室确诊结果。例如:用抗生素治疗可疑败血症;用皮质类固醇治疗可疑肾上腺危象;采取合适的措施治疗可疑甲状腺危象或高血压危象;以及必要的生命支持措施。在这些情况紧急的情况下,及时治疗是必要的。

参考文献
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