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[罕见病] 棘阿米巴角膜炎

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发表在  2019-12-6 00:00:18  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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棘阿米巴角膜炎是一种罕见的疾病,变形虫会侵入眼睛的角膜,每年约有1.2至300万人受到影响。[1] 棘阿米巴是在土壤和水中几乎无处不在的原生动物,可以引起皮肤,眼睛和中枢神经系统感染。[2] 棘阿米巴对角膜的感染很难用常规药物治疗,并且由于对眼前透明部分的损害(称为角膜),棘阿米巴角膜炎(AK)可能会导致永久性视力障碍或失明。 或通过损坏对视觉重要的其他结构。[3] [4] 最近,AK已被公认为是一种孤儿疾病,并且是一个受资助的项目,孤儿疾病棘阿米巴角膜炎(ODAK)已测试了AK中各种药物和杀菌剂的作用。[5]

Eye with 棘阿米巴角膜炎.png
眼睛伴有棘阿米巴角膜炎(荧光素观察)

内容
1 发病机理
1.1 生命周期
2 诊断
3 治疗
3.1 药物治疗
3.2 手术治疗
4 流行病学
5 参考

发病机理
在美国,棘阿米巴角膜炎几乎总是与软性隐形眼镜的使用有关。[6]棘阿米巴属[7] [8]最常见的接触镜是通过接触镜接触到眼睛,接触镜是通过使用受污染的晶状体溶液,使用自制的食盐水或自来水,或在佩戴隐形眼镜时沐浴或游泳而暴露于生物体的。[7] [8] ] [7]但是,也可以通过暴露于土壤或植被或通过刺激将其引入眼睛。[1]实际上,所描述的第一例棘阿米巴角膜炎是由于眼外伤引起的。[1]一旦放在隐形眼镜上,棘阿米巴就能在隐形眼镜和眼睛表面之间的空间中生存。[8] [9] [10]软性接触镜比硬性接触镜更贴合于角膜表面,这使得棘阿米巴生物能够与角膜表面的甘露糖基化糖蛋白结合。[11]隐形眼镜的使用可增加这些蛋白质在角膜表面的表达。[10]由于使用隐形眼镜,糖蛋白含量的增加以及对角膜上皮表面的微创伤增加了感染的风险。[11] [12]一旦生物接触到眼睛的表面,它就可以侵入上皮和鲍曼氏层。在某些情况下,感染然后会聚集在角膜神经周围,产生桡骨沉积物(桡骨角膜神经炎),并导致极度疼痛。这些是在病毒性和细菌性角膜炎中也看到的特征,可能会产生误导。[13] [11] [10]该生物还能够更深入地侵入角膜。使用金属蛋白酶,它可以深入角膜基质。[11]随着疾病的进展,它可能会穿透角膜,但由于前房中性粒细胞的强烈反应,很少引起眼内感染(眼内炎)[11] [14]。

虽然绝大多数戴眼镜的人都患有棘阿米巴角膜炎,但在不戴隐形眼镜的人中,尤其是在美国以外,很多人描述了棘阿米巴病[15] [16]。在非接触镜使用者中,发生棘阿米巴感染的最大风险是伤口和暴露于受污染的水中。[17]进一步的诱发因素包括家庭供水受到污染以及社会经济地位低下。在热带或亚热带气候中,感染也更为常见。[17]

除了眼部和外部危险因素的接种途径外,宿主因素也可能在棘阿米巴角膜炎的发生中发挥重要作用。实际上,对英国,日本和新西兰的隐形眼镜使用者的研究发现,每10,000名无症状隐形眼镜使用者中有400到800人的眼镜盒被Acanthamoeba spp污染。[3]然而,这些患者中的棘阿米巴角膜炎发病率仅为每10,000名隐形眼镜使用者0.01至1.49。[3]尽管尚未确切描述确切的宿主因素,但很可能是角膜上皮缺损,泪膜成分,眼表pH和泪膜中抗棘阿米巴IgA抗体的水平。[6] [3]

生命周期
棘孢菌属(Acanthamoeba)属的物种通常是自由生活的滋养体。这些滋养体相对普遍存在,可以生活但不限于自来水,淡水湖泊,河流和土壤。[18]除了滋养体阶段,生物体还可以形成双壁囊肿,其也可能存在于环境中,并且可能很难通过医学根除。这两个阶段通常都是无核的,并通过二元裂变来复制。[19]

Acanthamoeba trophozoite. Scale bar 10 μm.png
棘阿米巴滋养体。比例尺:10μm
诊断
与其他原因引起的角膜炎(细菌,病毒等)相比,由于棘阿米巴角膜炎(AK)相对罕见,因此常常被误诊,尤其是在疾病的早期阶段。[20]在所有使用隐形眼镜,角膜擦伤或创伤后的患者中均应考虑使用AK。应当获得完整的病史,尤其是与隐形眼镜的使用以及与隐形眼镜溶液接触的任何近期变化,眼睛接触水或异物以及患者正在经历的症状有关的历史。传统上归因于AK的症状包括视力下降或模糊,对光的敏感性(畏光),眼睛发红(结膜充血)和与体格检查结果不相称的疼痛。[15] [6]可以将棘阿米巴虫与细菌性角膜炎原因区分开的另一个临床特征是眼睛缺乏分泌物。[11] [3]

在体格检查中,发现将取决于疾病的阶段。角膜的早期表现可被视为点状角膜病,假树突以及上皮或上皮下角膜沉积物。[10]这些特征可能导致检查者将AK与病毒性角膜炎相混淆,例如由带状疱疹病毒或单纯性疱疹病毒引起的病毒性角膜炎。[20]随着疾病的进展和浸润角膜基质,检查时可能会出现典型的“环浸润”(尽管仅在大约50%的病例中可见)。[10] [11]角膜溃疡甚至严重穿孔也可能发生,并可能伴有hyperpyon。[11] [21]

在角膜炎的情况下,通常通过评估角膜刮擦来实现诊断。从角膜上取下刮屑,并铺在琼脂上进行培养,也可以用革兰氏染色剂和吉姆萨染色剂染色,以区分细菌性角膜炎和AK。为了培养棘阿米巴,将碎屑放在接种有革兰氏阴性细菌例如大肠杆菌的非营养琼脂盐水板上。如果存在棘阿米巴,它们将很容易繁殖,并在倒置显微镜下以10-20倍物镜在板上可见。聚合酶链反应可用于确认棘阿米巴角膜炎的诊断,特别是在不涉及隐形眼镜的情况下。[22]共聚焦显微镜是一种非侵入性技术,在角膜刮擦,培养和细胞学检查无法诊断的情况下,可以在体内可视化棘阿米巴[23]。

治疗
一旦诊断出棘阿米巴角膜炎,及时采取适当的治疗措施将对视觉效果产生重大影响。药物治疗旨在根除棘阿米巴的滋养体和囊性形式,并控制炎症反应。

药物治疗
已经发现多种类型的药物可有效杀死棘阿米巴的滋养体形式,包括抗细菌,抗真菌,抗原生动物和抗肿瘤剂。然而,目前还没有发现一种能同时消除滋养体和囊性形式以及根除角膜感染的单一疗法。[3] [15] [11]

双胍类是一类用于治疗的药物,其中包括0.02%至0.06%的聚六亚甲基双胍(PHMB)滴剂和0.02至0.2%的洗必太滴。[11] [3] [21]这些药物破坏滋养体生物的细胞壁,导致其死亡。然而,这些药物对囊性形式的疗效有限。[11] [24]由于这些药物对抗棘阿米巴的功效以及对角膜的低毒性,因此它们通常被用作治疗AK的一线药物。[11] [21]还发现双胍类与双脒剂类药物联合使用时具有协同作用,其中最常使用的是羟乙基磺酸盐和己脒定 [25]。双脒的使用限制是长期使用会产生相对的角膜毒性。[11]也已建议将丙烷脒,硝酸咪康唑和新霉素联合使用。[26] [27] [28]由于AK可能对长期视觉产生负面影响,因此通常从双胍和双脒联合开始治疗。早期使用大剂量双重疗法有助于消除生物的滋养体和囊肿形式,同时还可以防止囊肿深入渗透到角膜基质中。未从角膜根除的囊肿会再次发生。[3] [15] [11]通常至少每天的头48-72小时内,每天24小时每小时每小时将滴剂滴入眼表开始治疗。如果对治疗有适当的反应,则可以仅在一天中减少至每小时一次,持续数周至数月。[3] [11]

除抗阿米巴疗法外,局部类固醇类抗炎药在治疗棘阿米巴角膜炎方面也有作用。在感染期间,角膜和前房的严重炎症会引起更严重的症状,包括疼痛和视觉障碍。[11]外用类固醇可用于减轻炎症,从而减轻症状。[11] [21]但是,类固醇的作用通常非常有限,因为它们减弱免疫反应可能导致感染恶化。[3] [21]此外,类固醇可以通过诱导兴奋增加角膜中滋养体的数量。[29]因此,通常建议短暂使用类固醇以帮助缓解症状,并在局部使用类固醇的过程中和使用后数周使用抗阿米巴剂。[15]

手术治疗
感染的角膜的外科清创术还可用于减少生物体负荷并从角膜切除失活的组织。它也可以通过促进药物渗透到角膜深层来提高药物治疗的疗效。[3] [11]如果发生角膜溃疡或穿孔,或者如果角膜瘢痕形成严重,则可能需要进行角膜移植手术。[24] [25]这通常涉及从健康供体眼睛进行角膜的全层移植。移植物的尺寸应尽可能小,因为较大的移植物具有很大的宿主排斥反应的风险,并且由于进行移植物翻新手术的可能性较大。尽管手术能够通过替换受损的角膜来恢复视力,但也存在反复发生棘阿米巴感染或移植失败的风险。因此,在手术前应开始服用抗阿米巴药物,此后持续数周。如果有怀疑或证据表明反复感染,应进行培养。如果培养呈阳性,则应继续抗氧疗法6个月。[3] [11] [20]

对于在感染消退后接受视力改善手术的患者,手术后的结果通常要好得多,因此,在尝试手术前应尽一切努力使医疗管理最大化。[11]

流行病学
在奥地利进行的一项研究发现,在测试过程中,共有154例棘阿米巴角膜炎。阳性检测的年龄为8到82岁,其中58%是女性。数据显示,有89%的感染患者是隐形眼镜配戴者,而19%的患者需要进行角膜移植[30]。

参考
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