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[病历讨论] 食管性吞咽困难

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发表在  2020-2-9 00:01:01  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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食管性吞咽困难是一种吞咽困难的形式,其根本原因是食管,食管下括约肌或胃门的体,通常是由于机械原因或运动问题引起的。[1]

内容
1 体征和症状
2 原因
3 鉴别诊断
4 诊断工具
5 治疗
6 参考

体征和症状
患者通常会抱怨吞咽困难(吞下食物几秒钟后会卡住食物的感觉),并且会指向胸骨上方的切口或胸骨后面的阻塞部位。

原因
如果固体和液体都存在吞咽困难,那么很可能是运动问题。如果最初存在固体吞咽困难,但随后也逐渐涉及液体,则很可能是机械性阻塞。一旦区分了运动性问题和机械性阻塞,重要的是要注意吞咽困难是间歇性还是进行性。间歇性运动障碍性吞咽困难可能是弥漫性食管痉挛(DES)或非特异性食管运动障碍(NEMD)。进行性运动性吞咽障碍疾病包括硬皮病或伴有慢性烧心,反流,呼吸系统问题或体重减轻的失弛缓性。间歇性机械性吞咽困难可能是食管环。进行性机械性吞咽困难很可能是由于消化道狭窄或食道癌引起的。[2]

Endoscopic image of a non-cancerous peptic stricture, or narrowing of the esopha.png
在与胃交界处的非癌性消化道狭窄或食道狭窄的内窥镜图像。这是慢性胃食管反流疾病的并发症,可能是吞咽困难的原因。狭窄处的直径约为3至5毫米。可见的血液从内窥镜碰到狭窄处。
食道狭窄或食道狭窄通常是胃酸反流的并发症,最常见的原因是胃食管反流(GERD)。这些病人通常年龄较大,患有GERD的时间很长。食管狭窄也可能是由于其他原因引起的,例如Zollinger-Ellison综合征引起的酸倒流,鼻胃管放置引起的酸痛以及硬皮病引起的慢性食酸暴露。消化道狭窄的其他与酸无关的原因包括感染性食管炎,食入化学刺激物,药丸刺激和放射。消化道狭窄是一种进行性机械性吞咽困难,这意味着患者会抱怨最初对固体不耐受,然后无法耐受液体。当狭窄的直径小于12 mm时,患者总是会出现吞咽困难,而狭窄的直径大于30 mm时则不会出现吞咽困难。通常还会出现与狭窄的根本原因有关的症状。

主条目:食道狭窄
食道癌还表现为进行性机械性吞咽困难。病人通常先是快速进行性吞咽困难,首先是固体,然后是液体,体重减轻(> 10公斤),厌食(食欲不振)。食道癌通常会影响老年人。食道癌可以是鳞状细胞癌或腺癌。腺癌在美国最普遍,并且与患有Barrett食管(食管粘膜肠上皮化生)的慢性GERD患者相关。鳞状细胞癌在亚洲更为普遍,与吸烟和酗酒有关。

主条目:食道癌
食道环和腹板是可能阻塞食管腔的实际组织环和腹板。

环---也被发现者称为“沙茨基”环,这些环通常是粘膜环而不是肌肉环,位于鳞状-柱状交界处的胃食管交界处附近。多个环的存在可能提示嗜酸性食管炎。戒指会引起间歇性机械性吞咽困难,这意味着患者通常会出现短暂的不适感和反流,同时会先吃固体然后再喝液体,具体取决于戒指的收缩程度。
腹板---通常鳞状粘膜突出进入食管腔,尤其是环状环后面的前食道。病人通常无症状或有间歇性吞咽困难。食管网的重要关联是铁缺乏症下的Plummer-Vinson综合征,在这种情况下,患者还将有贫血,肺炎,疲劳和其他贫血症状。
主条目:食道网
失弛缓性是一种特发性运动障碍,其特征是食管下括约肌(LES)松弛失败以及远端食管(主要是平滑肌)的蠕动丧失。这两个特征都会削弱食道将内容物排空到胃中的能力。病人通常抱怨固体和液体吞咽困难。液体吞咽困难尤其是失弛缓性的特征。失弛缓性的其他症状包括反流,夜间咳嗽,胸痛,体重减轻和烧心。儿童的失弛缓性,肾上腺功能不全和软化病(无泪液产生)的组合被称为三重A(Allgrove)综合征。在大多数情况下,原因是未知的(特发性的),但在世界某些地区,由于克鲁氏锥虫的感染,恰加斯病也可能引起失弛缓性。

主条目:失弛缓性
硬皮病是以肠壁萎缩和硬化为特征的疾病,最常见的是食管远端(约90%)。因此,食管下括约肌不能闭合,这可能导致严重的胃食管反流病(GERD)。患者通常会因运动能力问题或胃酸倒流引起的消化道狭窄继发吞咽困难,导致固体和液体吞咽困难。

主条目:硬皮病
痉挛性运动障碍包括弥漫性食管痉挛(DES),胡桃夹子食道,高血压性食管下括约肌和非特异性痉挛性食道运动性障碍(NEMD)。

DES可能由许多影响肌肉或神经功能的因素引起,包括反酸,压力,冷热食物或碳酸饮料。患者出现间歇性吞咽困难,胸痛或胃灼热。
上面未提到的食管性吞咽困难的罕见原因

憩室
异常锁骨下动脉,或(吞咽困难)
宫颈骨赘
主动脉扩大
左心房扩大
纵隔肿瘤
诊断工具
一旦患者抱怨吞咽困难,就应该进行上内镜检查(EGD)。通常发现患者患有食道炎,并可能有食道狭窄。即使EGD正常,通常也要进行活检以寻找食道炎的证据。如果诊断基于EGD,通常不需要进一步测试。可能需要重复内镜检查以进行随访。

如果怀疑是近端病变,例如:

喉或食道癌的手术史
有辐射或刺激性损伤史
失弛缓性
曾克氏憩室
可以在内窥镜检查之前进行钡吞下,以帮助识别可能增加内窥镜检查时穿孔风险的异常情况。

如果怀疑失弛缓性,则需要上镜检查以排除恶性肿瘤,作为钡剂吞下发现的原因。 接下来进行测压以确认。 正常的内镜检查后应进行测压,如果测压也正常,则诊断为功能性吞咽困难。

治疗
根据怀疑的潜在原因,通常会将患者送去进行胃肠道,肺或耳鼻喉科检查。 还需要与言语治疗师和注册营养师营养师(RDN)进行协商,因为许多病人可能需要调整饮食,例如增稠液体。

参考
Palmer, Jeffrey B.; Drennan, Jennifer C.; Baba, Mikoto (15 April 2000). "Evaluation and Treatment of 吞下ing Impairments". American Family Physician. 61 (8): 2453–2462.
Spieker, Michael R. (15 June 2000). "Evaluating Dysphagia". American Family Physician. 61 (12): 3639–3648. PMID 10892635.
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