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[病历讨论] 腕关节镜检查

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发表在  2020-2-2 00:01:28  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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腕关节镜检查可用于查看手腕关节的内部。 这是一种微创技术,可用于诊断目的以及治疗干预。 自1979年首次推出以来,腕关节镜检查一直被用于诊断。但是,直到1980年代中期,它才被接受为诊断工具。 当时,手腕的关节镜检查是一种确定手腕是否有问题的创新技术。 几年后,腕关节镜检查也可以用作治疗工具。[1]

Wrist 关节镜检查.png
腕关节镜检查

内容
1 医疗用途
1.1 TFCC病变
1.2 舟月骨和月三角骨的不稳定
1.3 背神经节切除术
1.4 桡骨远端骨折
1.5 诊断用途
2 程序
2.1 材料
2.2 技术
2.2.1 手术前
2.2.2 入口
2.3 端
3 参考

医疗用途
有几种治疗性腕关节镜检查适应症,本文主要关注TFCC病变,SL病变,背神经节切除术和桡骨远端骨折。

TFCC病变
TFCC是一种覆盖结构骨和桡尺骨关节的纤维结构。韧带的撕裂通常在人跌倒或继发于腕部骨折后发生。 TFCC中的异常用帕尔默分类法分类,该分类法将撕裂分为创伤性或退化性阶段。[2] TFCC撕裂的两个阶段均可通过关节镜介入治疗,尽管退化阶段是根据“ Arthroscopic Wafer Procedure”操作的。[3]在此过程中,外科医生对TFCC和尺骨头的有限部位进行清创。如果患者患有1级TFCC撕裂,则使用其他关节镜技术。清除受损的组织,直到有新的边缘可用于关节镜修复[4]。据报道,TFCC 1B类修复对85-90%的患者有良好至优异的结果。关节镜式晶片程序的90%的结果是优良的。[5]

肩胛骨和非不稳定
怀疑肩胛骨和月三角韧带撕裂的患者的初始治疗是腕骨夹板。如果疼痛和不稳定性持续存在,可以进行开放手术以重建肩胛韧带。也可以使用发光海绵体剪切试验。关节镜检查直到今天仍处于实验阶段,但研究表明,由于恢复时间较短,在不久的将来它将成为开放手术的合理替代方案。[6]对于泪囊韧带的撕裂,关节镜下清创术是减轻或减轻症状78-100%的主要方法。[7]

背神经节切除术
28%至58%的背神经节会自发消退,但仍有部分患者在非手术治疗失败时选择接受美容干预以切除神经节。这种非手术治疗的一些实例是通过神经节的夹板或抽吸或不注射类固醇来固定神经节。在某些情况下,神经节与腕部功能严重丧失或受影响的手指无力相关,这使得手术干预得到高度重视。[8]

背神经节切除术仍采用开放手术广泛治疗。但是,最近的研究表明,用关节镜干预进行治疗是一种合理的选择。关节镜干预的优点是切口更小,手腕功能恢复更快,术后疼痛更少。关节镜检查的总体结果并不优于开放手术的结果。复发率和最终腕部功能相似。[9]

桡骨远端骨折
当一个人伸出来的手(FOOSH)时,可能会发生桡骨远端骨折。立即出现的疼痛,肿胀和手腕功能丧失是最常见的症状。这些骨折具有多种分类系统,但对于关节镜干预,关节外骨折或关节内骨折会有所不同。关节镜检查可用于治疗关节内桡骨远端骨折,同时可检查舟月韧带,腰椎韧带和关节盘[5]。移位的骨段被重新定位,必要时可以使用自体骨来填充骨折。最终,使用过氧化氢丝使骨折稳定。关节镜检查作为桡骨远端骨折的治疗效果良好,超过85%的患者术后效果良好。[10]

诊断用途
保守治疗后腕部持续疼痛是诊断关节镜检查的主要指征。保守治疗包括手腕固定,口服非甾体抗炎药和/或注射皮质类固醇[11]。当其他成像技术(例如MRI和超声检查)需要对观察到的不确定性进行确认时,或者当其他成像技术未能建立明确的诊断时,也可能需要诊断腕关节镜检查。这使得关节镜检查成为腕部某些常见异常的重要诊断工具。[12]但是,在不清楚的术前诊断中依靠关节镜检查发现的诊断价值有限。因此,它的使用应限于具有其他客观临床发现的病例。[13]

程序
在开始手术之前,必须以稳定手腕的方式定位患者。 为此,必须将患者的脸朝上放在手术台上。 要对其进行操作的手臂的手腕必须放在另一个手术台侧面的单独的手术台上。 为了适当地稳定手腕,使用牵引设备弯曲患者的肘部并固定前臂。 通过使用牵引装置,插入器械也将变得更加容易。[5]

Traction Tower.jpg
牵引塔
通常,借助指套可实现4.5-6.8千克的牵引力。外科医生可以选择尼龙指套或金属丝套。在大多数情况下,尼龙指套比金属丝套更可取,因为尼龙是一种更具弹性的材料,因此可以将牵引力更均匀地分配到皮肤上。通常,将牵引力施加于两个手指,即食指和中指。有时可能需要将牵引力更均匀地分配到皮肤上,因为患者的皮肤可能太脆弱或萎缩。然后,将牵引设备产生的牵引力施加到三个甚至四个手指上。[5]外科医生可以选择干式关节镜检查或湿式关节镜检查。在执行干燥程序时,如有必要,仍可以通过开放手术接近手腕。例如,在诊断TFCC病变时可能需要这样做。当执行湿法手术时,后者是不可能的,因为使用的液体会引起组织膨胀。为了改善手腕内的可视性,在手术期间使用了流入冲洗系统。当前,有几种系统可用,例如重力流,手动泵,大型注射器或机械输液泵。对于灌洗,通常使用乳酸林格氏液。乳酸林格氏液的特点是它具有生理性并且可以快速吸收。此外,必须有正确的设备来完成完整的诊断关节镜检查以及执行各种操作程序。使用冲洗系统的并发症是,液体渗入前臂的软组织会导致隔室综合征。[5]

用料
为了进行腕关节镜检查,外科医生可以使用标准的关节镜检查装置。这套工具包含各种用于关节镜诊断和治疗的工具。当前可用的集合包括:范围;探针拳抓手联合剃须刀和电灼术。[14]为了清晰地观察手腕,需要使用直径在2到3毫米之间的高质量摄像机。该摄像机连接到光纤光源,并显示关节内部的图像。探针用于通过触诊,牵拉活动组织来检查内部结构。它们对于关节的诊断调查必不可少。由于在关节镜检查中使用的摄像机具有不同的放大倍率,因此所有探头均以5 mm的间隔标记以指示刻度。[14]打孔钳或篮式钳具有锋利的边缘,可以切掉多余的和受损的组织。抽吸冲头是可以连接到抽吸泵以立即从关节上清除切下的组织的冲头。抓具或抓钳可用于抓紧松动地通过关节漂浮的组织。外科医生可能希望去除该特定的组织块以获得触觉反馈。每种不同的关节镜干预措施都有其自己的一套工具,具体取决于难度,组织类型和可用的工作空间。[14]

技术技巧
近年来,腕关节镜检查正在成为诊断和治疗各种腕部异常的更为熟悉的技术。关于各种可用技术,每位外科医生都有自己的喜好。在本小节中,将不会描述所有技术。将给出最常用技术的描述。[15]

手术前
为了防止术后感染,必须将手术室中的病原体数量降至最低。为了实现这一点,在手术过程中,外科医生,助手,设备和手术区域必须是无菌的。此外,不应打开手术室的门,或者至少应限制门的打开。在患者进行腕关节镜检查之前,必须以特定的方式放置患者。该操作过程已在前面的“过程”小节中进行了详细介绍。仅在实施所有手术要求时,才对患者进行手术。

入口
要进行腕关节镜检查,必须将仪器插入腕部。外科医生将首先做一个小的切口,以创建所谓的端。下一节将进一步讨论不同的端。[5]切割后,将使用端网站插入示波器。该范围将提供可视化。这样,外科医生将能够在腕关节内定向。一旦获得了清晰的手腕视图,就可以识别出可能的问题。然后可以通过手术治疗立即解决该问题,例如TFCC病变。

端口
病人可能患手腕各种疾病。例子包括TFCC病变,肩胛骨和腰椎不稳,神经节和滑膜炎。这些疾病涉及许多不同的组织和结构。仅使用一个端,就永远无法看到所有这些结构和组织。因此,存在几个端,每个端都有其自己的功能(表1)。[16]传统的端位于手的背面(背侧),因为许多神经血管结构在手掌侧处于危险中。

腕关节镜手术中最常用的门

Table 1. Different portals that can be used during Wrist 关节镜检查[16].jpg
表1.手腕关节镜检查[16]期间可以使用的不同端
背侧放射状端该端位于背伸肌室之间。[17]

1-2个端:

在第一伸肌室和第二伸肌室之间
位于解剖鼻烟窝中
不常使用

3-4端:

在第3和第4伸肌室之间
位于李斯特结节的远端
主要观看端

4-5端:

在第4和第5伸肌室之间
主要用于TFCC的检测和可视化

6R端:

在尺侧腕腕(ECU)的桡侧
对于TFCC修复

6U端:

位于尺侧腕腕(ECU)的尺骨侧
对于TFCC修复
桡腕掌侧(VR)端

该端用于评估背侧桡腕韧带(DRCL)和肩胛骨间韧带(SLIL)
中腕端:

掌中桡端(MCR)

允许显示舟月骨(SL),舟头(SC)和斜方肩胛骨(ST)关节。

Location of the Portals used for Wrist 关节镜检查.jpg
用于腕关节镜检查的端的位置
中腕尺骨端(MCU)

允许可视化lunocapitate(LC),月三角(LT)和三角钩(TH)关节。
背尺背关节端(DDRUJ)

近端和远端DRUJ均可使用。
这是清晰了解DRUJ的最佳方法
桡尺骨远端背侧关节端(VDRUJ)

用于评估TFCC附件

参考
Geissler, William (2005). Wrist 关节镜检查. New York: Springler-Verlag. ISBN 978-0387208978.
Verheyden, James (February 17, 2012). "三角纤维软骨复合体 Injuries". Medscape. Retrieved 29 October 2013.
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Elkowitz, S. J.; Posner, M. A. (2006). "Wrist 关节镜检查". Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 64 (3–4): 156–165. PMID 17155924.
Stuffmann, E. S.; McAdams, T. R.; Shah, R. P.; Yao, J. (2010). "Arthroscopic 修复 of the 舟月 Ligament". Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery. 14 (4): 204–208. doi:10.1097/BTH.0b013e3181df0a93. PMID 21107214.
Sachar, K. (2012). "Ulnar-sided Wrist Pain: Evaluation and Treatment of 三角纤维软骨复合体 撕裂, Ulnocarpal Impaction Syndrome, and 月三角骨 Ligament 撕裂". The Journal of Hand Surgery. 37 (7): 1489–1500. doi:10.1016/j.jhsa.2012.04.036. PMID 22721461.
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