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[病历讨论] 性欲障碍

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发表在  2020-1-14 00:01:10  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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机能减退性欲低下(HSDD)或性欲受抑制(ISD)被认为是一种性功能障碍,根据临床医生的判断,其特征是缺乏或不存在性幻想以及对性活动的渴望。将此视为疾病,必须引起明显的困扰或人际交往困难,而不能用其他精神疾病,药物(合法或非法)或某些其他医疗状况来更好地解决。患有ISD的人不会开始或回应伴侣的性行为。[1]在美国,HSDD影响约所有绝经前妇女的10%,或约600万妇女。[2]

有各种子类型。 HSDD可能是一般性的(普遍缺乏性欲)或情境性的(仍然有性欲,但对当前伴侣缺乏性欲),并且可以被获得(HSDD在正常的性功能一段时间后开始)或终身(该人患有总是没有/性欲低下。)

HSDD引起了很多批评,主要是无性活动人士。他们认为,HSDD将无性恋置于同一个位置,这是从1974年到1987年。当时,DSM承认“自我-肌张力障碍性同性恋”是一种疾病,定义为导致严重困扰的同性性兴趣。 DSM本身正式承认这是不必要地使同性恋病态化,并于1987年将其删除为一种疾病。[3]

在DSM-5中,HSDD分为男性性欲低下性欲障碍[4]和女性性兴趣/自恋障碍[5]。它首先以抑制性欲障碍的名称出现在DSM-III中,[6]但在DSM-III-R中已更名。用于描述该现象的其他术语包括性反感和性冷漠。[1]非正式和通俗的用语是严谨。[7]

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内容
1 原因
2 诊断
3 治疗
3.1 咨询
3.2 用药
3.2.1 已批准
3.2.2 标签外
4 历史
5 批评
5.1 总则
5.2 DSM-IV标准
6 参考

原因
仅低性欲并不等同于HSDD,这是因为HSDD中的要求,即性欲低下会引起明显的困扰和人际交往困难,并且由于DSM中的另一种疾病或一般性疾病不能更好地解释性欲低下的要求。 医疗问题。 因此,很难确切地说出导致HSDD的原因。 相反,更容易描述性欲低下的一些原因。

在男性中,尽管从理论上讲,HSDD /性欲低下的类型更多,但通常男性仅被诊断出患有三种亚型之一。

终生/一般:男人很少或根本没有性刺激的欲望(与伴侣或单独),也从未如此。
获得性/概括性:该男子以前对现任伴侣有性兴趣,但对伴侣或单身的性行为不感兴趣。
习得性/情境性:该人以前对他的现伴侣有性兴趣,但现在对该伴侣缺乏性兴趣,但渴望得到性刺激(即独自或与他当前伴侣以外的人在一起)。
尽管有时很难区分这些类型,但是它们不一定具有相同的原因。终身/普遍性HSDD的病因尚不清楚。在获得性/普遍性欲低的情况下,可能的原因包括各种医学/健康问题,精神病,睾丸激素水平低或催乳激素水平高。一种理论认为,性欲是由抑制性因素和兴奋性因素之间的平衡控制的。[8]认为这是通过选择性大脑区域的神经递质表达的。因此,性欲降低可能是由于具有兴奋活性的神经递质(如多巴胺和去甲肾上腺素)与具有抑制活性的神经递质(如5-羟色胺)之间的失衡。[9]低性欲也可能是各种药物的副作用。就获得性/情境性HSDD而言,可能的原因包括亲密困难,人际关系问题,性成瘾和男性伴侣的慢性病。这些证据有些疑问。一些声称的性欲低下的原因是基于经验证据。但是,有些仅基于临床观察。[10]在许多情况下,HSDD的病因尚不清楚。[11]

人们认为某些因素可能是女性HSDD的原因。与男性一样,各种医学问题,精神病(例如情绪障碍)或催乳素增加也会引起HSDD。据信也涉及其他激素。另外,人们认为诸如关系问题或压力之类的因素可能是女性性欲降低的原因。根据一项最近的研究,该研究对有或没有HSDD的女性进行情感刺激和性刺激的注意捕获,HSDD的女性与性刺激似乎没有负相关,但与没有HSDD的女性相比,正相关性较弱。[12 ]

诊断
在DSM-5中,男性过度活跃的性欲障碍的特征是“长期或反复缺乏(或缺乏)性/色情思想或幻想以及对性活动的渴望”,这是由临床医生根据患者的年龄和文化背景做出的判断。[4]女性性兴趣/自恋障碍定义为“缺乏或明显减少的性兴趣/自恋”,表现为以下症状中的至少三种:对性活动不感兴趣或很少,对性思想不感兴趣或对性活动不感兴趣很少尝试发起性活动或对伴侣的发起做出反应,在75–100%的性经历中没有或很少有性快感/兴奋,对内部或外部色情刺激没有或几乎没有性趣,在75中没有或很少的生殖器/非生殖器感觉–100%的性经历。[5]

对于这两种诊断,症状必须持续至少六个月,引起临床上的重大困扰,并且不能通过其他疾病更好地解释。仅仅具有比同伴低的欲望不足以进行诊断。终生缺乏性欲的自我识别(无性恋)排除了诊断的可能性。[4] [5]

治疗
心理咨询
像许多性功能障碍一样,HSDD是人们在恋爱关系中受到重视的事物。从理论上讲,可以与HSDD进行诊断和治疗,而无需建立关系。然而,关系状况是解释低度欲求救的妇女困扰的最预测因素,而困扰是诊断HSDD的必要条件。[13]因此,双方共同参与治疗是很常见的。通常,治疗师会尝试找出HSDD的心理或生物学原因。如果HSDD是有机性引起的,则临床医生可以尝试对其进行治疗。如果临床医生认为其根源于心理问题,则可以建议治疗。如果不是这样,治疗通常会更多地关注关系和沟通问题,改善沟通(口头和非口头),致力于非性亲密关系,或对性进行教育可能都是治疗的一部分。有时会出现问题,是因为人们对正常的性行为有不切实际的认识,并且担心自己与正常的性行为不能很好地相提并论,这就是为什么教育很重要的原因之一。如果临床医生认为问题的一部分是压力的结果,则可能会建议采用一些技术来更有效地解决这一问题。另外,重要的是要理解为什么低水平的性欲是关系中的一个问题,因为两个伴侣可能将不同的含义与性相关联,但并不知道。[14]

对于男性,治疗方法可能取决于HSDD的亚型。终生/一般性HSDD的男人的性欲水平不可能提高。相反,重点可能在于帮助夫妻适应。在获得性/一般性的情况下,很可能是出于某种生物学原因,临床医生可能会尝试对此进行处理。在获得性/情境的情况下,可以使用某种形式的心理治疗,可能只与一个人一起,也可能与他的伴侣一起。[10]

用药
已批准
氟班色林是FDA批准的首个用于治疗绝经前妇女HSDD的药物。它的批准是有争议的,并且系统的审查发现它的好处微不足道。[15]在美国,批准的绝经前女性HSDD唯一药物是2019年的布雷莫来肽[2]。

关闭标签
一些研究表明,抗抑郁药安非他酮,如果患有HSDD,可以改善未抑郁女性的性功能。[16]抗焦虑药丁螺环酮也是如此,它是一种5-HT1A受体激动剂,与氟班色林相似。[17]

短期内补充睾丸激素是有效的。[18]但是,其长期安全性尚不清楚。[18]

历史
描述性功能障碍的“冷酷”一词源于有关巫术的中世纪和早期现代规范文本。人们认为,巫婆可以对男人施以咒语,使他们无法勃起。[19]直到19世纪初,女性才首次被描述为“冷酷的”,并且存在大量关于女性不愿与丈夫发生性关系的严重问题的文献。 1800年至1930年间,许多医学文献都把女性的冷酷性作为重点,认为这是一种性病。[20]

法国心理分析家玛丽·波拿巴公主(Marie Bonaparte)从理论上讲严寒,并认为自己会遭受这种痛苦。[21]在早期版本的DSM中,仅列出了两种性功能障碍:寒冷(女性)和阳痿(男性)。

1970年,马斯特斯和约翰逊(Masters and Johnson)出版了《人类性功能不足》一书,描述性功能障碍,尽管其中仅包括涉及生殖器功能的功能障碍,例如男性的早泄和阳痿,女性的性欲低下和阴道痉挛。在Masters和Johnson进行研究之前,有人认为女性性高潮主要来自阴道刺激而不是阴蒂刺激。因此,女权主义者认为,“冷淡”是“男人定义为女人没有阴道性高潮”。[23]

继这本书之后,性疗法在整个1970年代都在增加。至少从1972年开始,性治疗师就有关性欲低下者的报告得到了报道,但直到1977年才将其标记为一种特定的疾病。[24]在那一年,性治疗师海伦·辛格·卡普兰(Helen Singer Kaplan)和哈罗德·利夫(Harold Lief)彼此独立地提议为性欲低或没有性欲的人创建一个特定的类别。 Lief称其为“抑制性欲”,Kaplan称其为“性欲减退”。这样做的主要动机是,以前的性治疗模型假定对伴侣的性兴趣达到一定水平,并且问题仅是由生殖器的功能异常/功能异常或表现性焦虑引起的,但基于这些问题的疗法对于不想性伴侣的人。[25]第二年,1978年,Lief和Kaplan共同向APA的DSM III性障碍工作组提出了一项建议,Kaplan和Lief均为成员。当第三版于1980年出版时,DSM中就增加了抑制性欲的诊断[26]。

为了理解该诊断,重要的是要认识到创建该诊断的社会环境。在某些文化中,低性欲可能被认为是正常现象,而高性欲却成问题。例如,东亚人口的性欲可能低于欧洲加拿大/美国人口。[27]在其他文化中,这可能是相反的。一些文化努力抑制性欲。其他人试图激发它。性欲的“正常”水平的概念在文化上是依赖的,很少与价值无关。在1970年代,有强烈的文化信息表明性对您有益,并且“越多越好”。在这种情况下,以前对性习惯不感兴趣的人,以前可能没有将其视为问题,他们更有可能认为这种情况需要解决。他们可能已经对有关性的主流信息感到疏远,并且越来越多的人去找性治疗师抱怨性欲低下。正是在这种情况下,才对ISD进行了诊断。[28]

在1987年发布的DSM-III修订版(DSM-III-R)中,ISD分为两类:性欲减退和性厌恶症(SAD)。[29]前者对性缺乏兴趣,后者是对性的恐惧厌恶。除此细分外,进行此更改的原因之一是,参与修订DSM-III-R的性心理障碍的委员会认为,“抑制”一词暗示了心理动力原因(即存在性欲的条件,但[出于某种原因,一个人正在抑制自己的性兴趣。)“性欲减退”一词比较笨拙,但相对于病因却更为中立。[30] DSM-III-R估计约有20%的人口患有HSDD。[31]在DSM-IV(1994)中,增加了诊断要求“明显困扰或人际交往困难”的标准。

DSM-5(于2013年发布)将HSDD分为男性性欲减退和女性性兴趣/听觉障碍。之所以做出这种区分,是因为男人比女人报告出更强烈,更频繁的性欲。[4]根据Lori Brotto的说法,与DSM-IV分类系统相比,此分类是可取的,因为:(1)它反映出欲望和唤醒往往重叠的发现(2)区分了开始活动前缺乏欲望的女性,但是出于性欲以外的原因而接受发起和/或发起性活动的女性,以及从未经历过性唤起的女性(3),则考虑到性欲的差异。此外,提出用于诊断的6个症状的标准有助于防止病理性适应性需求降低。[32] [33]

批评
一般
DSM当前定义的HSDD受到了诊断的社会功能的批评。

HSDD可以被医学界定义为正常性行为,被视为性医学历史的一部分。[34]还已在“对性食欲问题进行历史化处理的更广泛的历史框架内”对该问题进行了审查。[35]
由于尚不清楚正常性的参数,HSDD因病理性正常变异而受到批评。[36]这种缺乏清晰度的部分原因是由于“持久”和“经常”两词没有明确的操作定义。[27]
HSDD可能起到使无性恋者致病的作用,尽管他们缺乏性欲可能并不适应不良。[37]因此,无性社区的一些成员游说在DSM-5上工作的精神卫生社区,将无性视为合法的性取向,而不是精神障碍。[38]
其他批评更多地集中在科学和临床问题上。

HSDD的病情如此多样化,原因很多,它的作用仅仅是临床医生评估人们的起点。[39]
人们对低性欲导致困扰或人际交往的要求提出了批评。有人声称它在临床上无用,因为如果没有引起任何问题,该人将不会寻求临床医生。[39]一个人可能声称这一标准(对于所有性功能障碍,包括HSDD)降低了诊断的科学有效性,或者是对缺乏有关构成正常性功能的数据的掩盖。[40]
遇险要求也受到批评,因为“遇险”一词缺乏明确的定义。[41]
DSM-IV标准
在发布DSM-5之前,DSM-IV标准受到了多种批评。有人建议增加一个持续时间标准,因为过去六个月对性的兴趣不足比持续六个月的性兴趣更普遍。[42]同样,有人提出了频率标准(即,在75%或更多的性接触中出现欲望低下的症状)。[43] [44]

当前的HSDD框架基于由Masters和Johnson提出并由Kaplan修改的,由欲望,唤醒,性高潮组成的人类性反应的线性模型。 DSM中的性功能障碍是基于这些阶段中任何一个或多个阶段的问题。[14]总体上,对于DSM-IV性功能障碍尤其是HSDD的许多批评都声称,该模型忽略了男性和女性性行为之间的差异。一些批评是基于DSM-IV框架不足以解决女性的性问题。

越来越多的证据表明,男性和女性的性行为之间存在显著差异。欲望的水平在女性之间变化很大,并且有一些被认为具有性功能的女性对性没有积极的欲望,但是在他们认为可以接受的情况下,他们的色情反应很好。与自发性愿望相反,这被称为“响应性愿望”。[14]
只关注生理因素会忽略社会,经济和政治因素,包括性暴力以及全世界缺乏影响女性及其性健康的性医学或教育手段。[45]
尽管这些因素通常是性问题的根源,但对生理的关注忽略了性关系的背景。[45]
着重于两个伴侣之间的欲望差异可能会导致具有较低水平的欲望的伴侣被标记为“功能失调”,但问题确实出在两个伴侣之间的差异上。[41]但是,在夫妻中,对欲望的评估往往是相对的。也就是说,个人通过将自己的欲望水平与其伴侣的欲望水平进行比较来做出判断。[43]
女性常常抱怨的性问题与DSM-IV性功能障碍的框架不相称。[45]
DSM-IV分型系统可能更适合一种性别。[10]
研究表明,HSDD与女性性唤起障碍高度并存。 因此,将两者结合起来进行诊断(如DSM-5最终所做的那样)可能更合适。[46]

另见
Hypersexuality
Sexual anhedonia
Sexual anorexia
Sexual arousal disorder
Sexual dysfunction
参考
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