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[病历讨论] 习惯性流产

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发表在  2019-12-30 00:00:42  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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习惯性流产是连续两次或两次以上流产。[1] 不孕症之所以有所不同,是因为它无法怀孕。 在许多情况下,RPL的原因是未知的。 经过三次或以上的损失,美国生殖医学学会建议进行全面评估。[2] 大约有1%的试图生孩子的夫妇受到习惯性流产的影响。[3] [4]

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内容
1 原因
1.1 生活方式因素
1.2 解剖条件
1.2.1 宫颈疾病
1.3 染色体疾病
1.3.1 易位
1.3.2 非整倍性
1.4 内分泌失调
1.5 血栓形成
1.6 免疫因素
1.6.1 抗磷脂综合征
1.6.2 甲状腺抗体
1.6.3 子宫NK细胞增多
1.6.4 家长HLA共享
1.6.5 男性特定的次要组织相容性
1.7 卵巢因素
1.7.1 黄体期缺损
1.8 感染
1.9 慢性子宫内膜炎
2 评估
3 治疗
4 流产的心理影响
5 与晚期疾病的关联
6 参考

原因
习惯性流产的原因多种多样,有些可以得到治疗。 有些夫妇通常经过大量调查后才发现原因。[5] 约有50-75%的习惯性流产病例无法解释。[2]

生活方式因素
虽然一般来说,生活方式因素与流产风险增加有关,通常不将其列为RPL的特定原因,但应尽一切努力解决RPL患者的这些问题。长期暴露于包括吸烟,饮酒和毒品在内的毒素是引起人们特别关注的问题。[6]

解剖条件
经历过三次或更多次反复流产的妇女中有15%的解剖学原因无法完成怀孕。[7]子宫的结构对生孩子的能力有影响。解剖学差异是常见的,可能是先天性的。

子宫类型
流产率
与缺陷参考相关
双角形子宫40–79%[8] [9]
单独的或独角的34–88%[8] [10]
弓形未知[8] [10]
Didelphhys 40%[8] [10]
肌瘤不明[10]
宫颈状况
在孕中期,子宫颈虚弱会成为一个反复出现的问题。这种宫颈功能不全会导致早孕流产,导致流产或早产。

染色体疾病
易位
配偶之一中的平衡易位或罗伯逊易位会导致无法生存的胎儿流产。这解释了为什么如果妇女反复流产,经常在两个伴侣中进行核检查。[11]

一个或两个伴侣的染色体问题大约有3%的时间会导致复发性流产。尽管患有此类染色体问题的患者更容易流产,但他们也可能分娩正常或异常的婴儿。

非整倍性
非整倍性可能是随机性自然流产和反复流产的原因。[6]非整倍体多见于生殖年龄高,反映生殖细胞质量下降。[12] [13]

内分泌失调
甲状腺功能低下的妇女怀孕风险增加。无法识别或治疗不良的糖尿病导致流产增加。多囊卵巢综合征女性的丢失率也较高,可能与高胰岛素血症或雄激素过多有关。黄体期孕酮生产不足可能为RPL奠定了基础(见下文)。

血栓形成倾向
一个重要的例子是,具有血栓形成倾向(血凝倾向)的妇女流产的风险可能增加。最常见的问题是V因子Leiden和凝血酶原G20210A突变。[6]一些初步研究表明,抗凝药物可能会增加怀孕的机会,但是这些研究需要在临床实践中加以证实。[14]请注意,许多有血栓形成倾向的妇女毫无困难地进行了一次或多次怀孕,而其他人则可能患有妊娠并发症。血栓形成可能解释了多达49–65%的习惯性流产。[15]

免疫因素
导致反复流产的免疫因素的共同特征似乎是母亲对胎儿的免疫耐受降低。[16]

抗磷脂综合征
抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病,是复发性流产的常见原因。[4] [6]有习惯性流产的妇女中约有15%具有高水平的抗磷脂抗体。[4]在孕早期流产不止一次或在孕中期流产不止一次的妇女,可能需要对其血液进行抗体检测,以确定是否患有抗磷脂综合征。[4]被诊断患有抗磷脂综合征的妇女在随后的妊娠中通常服用阿司匹林或肝素,但由于缺乏高质量的试验,问题仍然存在。[17] [18]

甲状腺抗体
抗甲状腺自身抗体与习惯性流产的风险增加有关,优势比为2.3,95%的置信区间为1.5-3.5。[19]

子宫NK细胞增多
天然杀伤细胞是白细胞的一种,存在于子宫组织中。这些细胞的高水平可能与RPL有关,但对于没有流产的妇女,这些细胞的高数目或这些细胞的存在并不能预测其流产。[20]

家长HLA分享
以前的研究可能尚未确认是否可能与父亲共享HLA基因与妊娠流产增加有关。

男性特定的次要组织相容性
母亲针对男性特定的次要组织相容性(H-Y)抗原的免疫在许多继发性习惯性流产的病例中具有致病作用,即继先活产后怀孕的习惯性流产。这种影响的一个例子是,继发于习惯性流产之前和之后出生的孩子的男女比例分别为1.49和0.76。[21]

卵巢因素
黄体期缺损
黄体期缺损的问题很复杂。该概念背后的理论表明,黄体不足以维持早期妊娠而产生足够量的孕酮。传统上是通过子宫内膜活检对这种情况进行评估,但是最近的研究尚未证实这种评估是有效的。[6]关于孕酮补充剂的价值的研究仍然不足,但是,这种补充剂通常是基于经验进行的。

感染
许多孕产妇感染可导致单胎妊娠,包括李斯特菌病,弓形体病和某些病毒感染(风疹,单纯疱疹,麻疹,巨细胞病毒,柯萨奇病毒)。但是,尚无确凿的研究表明特定的感染会导致人类复发性流产。疟疾,梅毒和布鲁氏菌病也会引起习惯性流产。[6]

慢性子宫内膜炎
已经发现,由普通细菌引起的慢性子宫内膜炎(CE)在一些有习惯性流产史的女性中普遍存在。一项研究发现,在这种情况下呈阳性的妇女中有71%接受了基于抗菌素的抗生素治疗,从而获得了成功治疗。这些妇女中有78.4%随后在治疗后的一年内怀孕。该研究得出的结论是:“患有习惯性流产的女性经常出现CE,”“抗生素治疗似乎与改善生殖结局有关”。作者还得出结论:“宫腔镜检查应成为抱怨不明原因的习惯性流产的不育妇女诊断检查的一部分。” [22]

评定
经阴道超声检查已成为评估早期妊娠健康的主要方法。

在接受了反复妊娠流产评估的非孕妇患者中,通常进行以下检查。通常建议在流产2或3次后,再进行父母染色体检查(核图)。进行血栓形成,卵巢功能,甲状腺功能和糖尿病的血液检查。

治疗
如果可以确定再次流产的可能原因,应采取相应的治疗措施。在具有习惯性流产病史的孕妇中,抗凝剂似乎可以增加患有抗磷脂综合征的人以及先天性血栓形成者的活产率,但对于那些原因不明的习惯性流产妇女则不会。[23]一项研究发现,在许多患有慢性子宫内膜炎的妇女中,“经过适当的抗生素治疗后恢复了生育能力。” [22]

目前尚无针对无法解释的反复妊娠流产的妇女的治疗方法。建议大多数患者尝试再次受孕,大约有60%的机会在不进行治疗的情况下成功怀孕[6]。但是,每增加一次损失都会使成功怀孕的预后恶化,并增加母亲的心理和身体风险。阿司匹林对无法解释的反复性流产的孕妇没有预防习惯性流产的作用。[24]尚未发现免疫疗法有帮助。[25]目前正在开发一种药物NT100,该药物正在临床试验中用于治疗无法解释的习惯性流产。该研究调查了NT100在无法解释的习惯性流产妇女中提高母胎耐受性的作用。[26]

在某些染色体情况下,虽然可能无法进行治疗,但结合植入前遗传学诊断的体外受精可能能够鉴定出降低了再次流产的风险的胚胎,然后将其转移。但是,体外受精并不能改善母胎耐受性的不平衡。

对于有反复流产史的孕妇,通常建议在怀孕期间进行严密监视。即使采用适当和正确的治疗方法,由于每次怀孕都有其自身的风险和问题,也可能会导致其他妊娠流产。

流产的心理影响
主条目:流产和悲伤
母亲的心理和精神病学严重且常常被人们所忽视,对很多母亲来说,流产意味着失去了未来的孩子,失去了母亲,并引发了对其生育能力的怀疑。[27]

“习惯性流产具有巨大的心理影响。以频繁的讨论和同情咨询的形式提供心理支持对于成功评估和治疗焦虑夫妇至关重要。当未发现病因时,就没有治疗始于60%至80 仍有望达到百分之九十的胎儿抢救率。因此,应向有无法解释的习惯性流产的夫妇提供适当的情感支持和保证。” [28]

与以后的疾病有关
习惯性流产本身与冠状动脉疾病的后期发展有关,比值比大约为2,[29]增加了卵巢癌的风险,[30]增加了心血管并发症的风险,[31]以及全血 分别有1、2或3次流产史的妇女分别导致44%,86%和150%的死亡率。[32]

有习惯性流产史的妇女在以后的妊娠中有发展为先兆子痫的风险。[33]

参考
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Hoffman, p. 181.
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