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[病历讨论] 宫颈上皮内瘤变

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发表在  2019-11-5 00:01:41  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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子宫颈上皮内瘤变(CIN),也称为子宫颈不典型增生,是子宫颈表面细胞的异常生长,有可能导致子宫颈癌。[1]更具体地,CIN是指子宫颈细胞的潜在癌前转化。

CIN最常发生在子宫颈的鳞状小柱交界处,这是阴道鳞状上皮和子宫颈内柱状上皮之间的过渡区域。[2]它也可以发生在阴道壁和外阴上皮中。 CIN以1-3等级进行评分,其中3个是最不正常的(请参阅下面的分类部分)。

人乳头瘤病毒(HPV)感染对于CIN的发展是必不可少的,但并非所有感染者都发展为宫颈癌。[3]许多感染HPV的女性从未患上CIN或宫颈癌。通常,HPV自行解决。[4]但是,HPV感染持续超过一两年的人发生更高水平的CIN的风险更高。[5]

与其他上皮内瘤样病变一样,CIN不是癌症,通常可以治愈。[3]多数CIN病例要么保持稳定,要么被人的免疫系统消除,无需干预。但是,如果不及时治疗,少数病例会发展为宫颈癌,通常是宫颈鳞状细胞癌(SCC)。[6]

Positive visual inspection with acetic acid of the cervix for CIN-1.gif
用宫颈乙酸对CIN-1进行正面外观检查

内容
1 体征和症状
2 原因
3 病理生理学
4 诊断
4.1 分类
4.2 美国病理学院
5 筛选
5.1 一级预防
5.2 二级预防
6 治疗
7 结果
8 流行病学
9 参考

体征和症状
另见:宫颈癌§体征和症状
没有单独的CIN的特定症状。

通常,子宫颈癌的体征和症状包括:[7]

异常或绝经后出血
异常分泌物
膀胱或肠功能改变
检查时骨盆疼痛
子宫颈异常出现或触诊。
HPV感染外阴和阴道可引起生殖器疣或无症状。

原因
CIN的病因是宫颈被HPV慢性感染,尤其是16或18型高危HPV感染。人们认为,高危HPV感染具有灭活肿瘤抑制基因(如p53基因和p53基因)的能力。 RB基因,因此使被感染的细胞不受限制地生长并积累连续的突变,最终导致癌症。[1]

已发现某些妇女罹患CIN的风险更高:[1] [8]

感染高危型HPV,例如16、18、31或33
免疫缺陷(例如HIV感染)
不良的饮食习惯
多个性伴侣
缺乏使用安全套
吸烟
此外,已显示出许多风险因素会增加个体

在17岁之前生育的妇女
足月妊娠> 1的妇女
病理生理学

Transformation Zone.png
转型区
对应于CIN的最早的微观变化是子宫颈的上皮异常增生或表面内膜增生,这基本上是女性无法检测到的。这些变化大部分发生在鳞状小柱交界处或转化区,即不稳定的宫颈上皮区域,容易发生异常变化。[2]与HPV感染相关的细胞变化(例如,红细胞)在CIN中也很常见。虽然发展CIN需要感染HPV,但大多数感染HPV的女性不会出现严重的上皮内病变或癌症。 HPV并不是足够的致病因素。[10]

在100多种不同类型的HPV中,已知有大约40种会影响肛门生殖器区域的上皮组织,并具有引起恶性变化的不同可能性。[11]

诊断
称为Digene HPV测试的HPV测试非常准确,可作为直接重要的子宫颈抹片检查的诊断方法和佐剂,该子宫颈抹片检查是一种筛查设备,可以检查诊断所需的细胞但不检查组织结构。带有直接活检的阴道镜检查是疾病检测的标准。子宫颈抹片检查时必须进行宫颈刷刷检查以检测腺癌及其前体,并需要医生/患者对与子宫癌和卵巢癌有关的腹部症状保持警惕。 CIN或宫颈癌的诊断需要进行活检以进行组织学分析。

分类

Normal cervical epithelium.jpg
正常宫颈上皮
历史上,宫颈上皮细胞的异常变化被描述为轻度,中度或重度上皮发育不良。 1988年,美国国家癌症研究所开发了“用于报告宫颈/阴道细胞学诊断的Bethesda系统”。 [12]该系统提供了一种描述异常上皮细胞和确定标本质量的统一方法,从而为临床管理提供了明确的指导。这些异常分为鳞状或腺性,然后按发育异常的阶段进一步分类:非典型细胞,轻度,中度,重度和癌变。[13]

根据多种因素和病变的位置,CIN可以在三个阶段中的任何一个阶段开始,并且可以进展或退化。[1]鳞状上皮内病变的等级可以变化。

美国病理学院
美国病理学院和美国阴道镜和宫颈病理学会于2012年成立,共同发布术语变更,将与生殖道HPV相关的鳞状病变描述为LSIL或HSIL如下:[15]

CIN 1被称为LSIL。

对于高风险HPV标记p16阴性的CIN 2被称为LSIL。 p16阳性的那些称为HSIL。

CIN 3被称为HSIL。

筛选
另见:人类乳头瘤病毒感染§子宫颈检查
可用的两种筛查方法是巴氏涂片和HPV检测。

CIN通常是通过巴氏涂片检查来发现的。该测试的目的是通过对转化区的随机采样来检测潜在的癌变。子宫颈抹片检查结果可使用Bethesda系统报告(见上文)。在对测试准确性进行系统评估时,该测试的敏感性和特异性是可变的。

子宫颈抹片检查结果异常可能会建议对子宫颈镜进行阴道镜检查,这是在诊室程序中进行放大检查子宫颈的过程。对任何异常出现区域进行活检。

HPV测试可以识别出大多数负责CIN的高风险HPV类型。 HPV筛查可以与子宫颈抹片检查一起进行,也可以在子宫颈抹片检查显示细胞异常后进行,称为反射测试。

根据下生殖道疾病学会(ASCCP)的指南进行筛查变化的频率。世界卫生组织还为宫颈癌前病变和预防宫颈癌制定了筛查和治疗指南。

一级预防
主要文章:HPV疫苗
HPV疫苗接种是CIN和宫颈癌的一级预防方法。

重要的是要注意,这些疫苗不能预防已知引起癌症的100%的HPV类型。因此,仍建议在接种疫苗的个体中进行筛查。

二级预防
在CIN患者中,通过监测和治疗进行适当管理是宫颈癌的二级预防方法。

治疗

Cervical cryotherapy.png
宫颈冷冻疗法
如果持续时间少于2年,则不建议治疗CIN 1(轻度不典型增生)。[16]通常,当活检发现CIN 1时,该妇女患有HPV感染,这种感染可在12个月内自行清除。因此,随后应进行后续测试而不是对其进行处理。[16]在年轻女性中,密切监测CIN 2病变似乎也是合理的。[6]

更高级别的CIN的治疗包括通过冷冻,电灼,激光灼,宫颈环形电切术(leep)或宫颈锥切术去除或破坏异常子宫颈细胞。治疗的典型阈值为CIN 2+,尽管对于年轻人和孕妇可以采取更为严格的方法。治疗性疫苗目前正在进行临床试验。 CIN的终生复发率约为20%,但尚不清楚这些病例中有多少比例是新感染,而不是原始感染的复发。

CIN病变的外科治疗会增加不孕或亚不育的风险。病例对照研究发现,风险i大约增加了两倍。[17]

怀孕期间对CIN的治疗会增加早产的风险。[18]艾滋病毒和CIN 2+感染者应根据2012年更新的ASCCP共识指南针对一般人群的建议进行初步管理。[19]

结果
过去,人们认为CIN病例以线性方式从1-3年级发展为癌症。[20] [21] [22]

但是,大多数CIN自发退步。如果不加以治疗,大约70%的CIN 1将在一年内消退; 90%的人会在两年内退缩。[23]约50%的CIN 2将在两年内不经治疗而消退。

大约11%的CIN 1和22%的CIN 2病例进展为原位宫颈癌(CIS)。大约1%的CIN 1、5%的CIN 2和至少12%的CIN 3病例进展为浸润性癌[3]。

癌症发展通常需要15年的时间,范围为3至40年。 另外,有证据表明,如果没有先通过CIN分级就可以检测到癌症,就可以发生癌症,而没有先以较低的分级就可以出现高度上皮内瘤变。[1] [20] [24]

治疗不会影响怀孕的机会,但会增加孕中期流产的风险。[25]

流行病学
每年有25万至100万美国女性被诊断出患有CIN。 妇女可以在任何年龄发展CIN,但是妇女通常在25至35岁之间发展CIN。[1] 在美国,接受筛查的人群中CIN的年发生率估计为CIN 1为4%,CIN 2和CIN 3为5%。[26]

参考
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