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[病历讨论] 类似急性阑尾炎的特发性大网膜节段性梗死1例

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发表在  2020-1-31 10:19:33  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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摘要
介绍
大网膜是血管良好的器官。大网膜梗塞并不常见。大多数情况是继发于扭转,腹腔内感染和血管血栓形成。原发性特发性大网膜梗死很少见。

案例介绍
一名26岁的男性,表现为急性发作的右髂窝疼痛,类似于急性阑尾炎。在放射成像方面,怀疑是早期急性阑尾炎。在诊断性腹腔镜检查中,阑尾看起来正常,并且靠近盲肠的部分大网膜有特发性梗塞。患者接受腹腔镜阑尾切除术,切除网膜病变部分,恢复平稳。

结论
在治疗急腹症患者时,鉴别诊断应包括特发性网膜梗塞。

关键词:大网膜,腹腔镜,梗死,阑尾炎

1.引言
右髂窝疼痛是常见的临床问题。这些病例大多数是由于急性阑尾炎,肾结石,肾小管卵巢疾病或急性胆囊炎引起的。大网膜通常继发于炎症过程。导致腹痛的原发性网膜疾病很少见。此外,在没有肠或实体器官受累的情况下对网膜疾病进行术前诊断具有挑战性,并且需要高度怀疑。

原发性特发性网膜梗塞是一种罕见的影响年轻人的疾病。在大多数情况下是在手术中诊断出的。如果经放射学诊断,则可以提供保守治疗[1]。作者提出了一个罕见的模拟急性阑尾炎的网膜节段梗死病例,该病例在术中被诊断并通过分段切除患病大网膜而成功治疗。据报道,这种情况符合SCARE标准[2]。

2.案例说明
一名26岁的男性出现了4天的急性发作性右髂窝疼痛伴恶心和呕吐的主诉。临床检查发现存在右髂窝窝压痛。血液检查在正常范围内。超声检查显示右侧髂窝中存在轻度游离液。阑尾无法显示。相反,增强的腹部和骨盆,右髂窝中存在游离液,右圆锥筋膜增厚,网膜脂肪浅(图1)。阑尾的内腔是显露的,阑尾的尖端似乎变厚了。基于这些发现,对急性阑尾炎进行了临床诊断,并计划对患者进行腹腔镜阑尾切除术。

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图 1
对比增强的计算机断层扫描,显示网膜脂肪滞留(白色箭头)和右侧髂窝中的游离液体(红色箭头)。

腹腔镜检查时,右侧髂窝和骨盆中约有200ml出血性液体。 与盲肠相邻的网膜部分出现暗淡,充血和部分梗塞,而其余的网膜外观正常(图2)。 大体上,阑尾,盲肠和回肠末端看起来正常(图2)。 进行腹腔镜阑尾切除术,切除大网膜的病变部分。 住院两天后,术后恢复平稳。 在组织病理学上,阑尾正常,淋巴样增生,而网膜标本显示充血,出血和发炎。

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图 2
术中照片显示梗死大网膜和正常阑尾。

3.讨论
由于其丰富的血管,在临床实践中不常见网膜梗塞。但是,如果发生,则它可以是主要的或次要的[3]。在大多数情况下,它是继发于可识别的原因,例如绞痛性腹股沟或腹侧疝,血管血栓形成,肿瘤和炎性疾病[4]。原发性网膜梗塞罕见,文献报道约400例[5]。肥胖是发生网膜梗塞的重要危险因素。它可以是分段的,也可以累及整个网膜。根据目前的情况,网膜的右侧是网膜中受影响最严重的部分[4,5]。右侧占优势的可能原因是右侧的网膜长度更长,活动性更大。相比左侧[5]。

原发性网膜梗死的经典介绍是腹痛,主要发生在右侧,伴有局部压痛。临床上很难与其他右侧炎症性疾病(例如急性阑尾炎)区分开。在超声检查中,它表现为回声块状病变[6]。但是,可能并非在所有情况下都存在此发现。但是,可以排除其他鉴别诊断,例如急性阑尾炎,急性胆囊炎和异位妊娠。腹部CECT是诊断网膜梗死的首选影像学检查方法[4]。如果发生网膜梗塞,则梗塞区域会出现大量脂肪滞留,其严重程度大于相邻肠壁增厚[4]。在某些情况下,梗死的大网膜可表现为邻近肠的大块状蛋糕状高衰减脂肪病变[4]。

传统上,原发性大网膜梗死是通过手术切除来处理的。 但是随着放射影像学诊断病例的增加,已发现它是一种自限性疾病,在大多数情况下可以通过药物治疗[1,6]。 但是,高达25%的病例可能会因复发性或持续性疼痛而再次入院[6]。 而且,一些接受药物治疗的病人可能会发展为网膜性脓肿,需要手术治疗[7,8]。 如本例所示,在医疗管理失败的情况下以及由于诊断两难而进行了前期手术的情况下,腹腔镜切除是选择的程序。

4.结论
特发性网膜梗塞是年轻人口腹痛的罕见原因。 治疗急性腹部疾病时应包括在鉴别诊断中。 如果根据放射学诊断可以提供保守治疗。

参考
Idiopathic segmental infarction of the omentum mimicking acute appendicitis: A 病例报告
1. Esteavao-Costa J., Alvarenga A.S., Fragoso A.C., Garcia M., Campos M. Omental infarction: a reappraisal of conservative management in children. Acts Med. Port. 2014;2014(27):433–436.  
2. Agha R.A., Borrelli M.R., Farwana R., Koshy K., Fowler A., Orgill D.P., For the SCARE Group The SCARE 2018 statement: updating consensus surgical 病例报告 (SCARE) guidelines. Int. J. Surg. 2018;60:132–136.  
3. Leitner M.J., Jordan C.G., Spinner M.H., Reese E.C. Torsion, infarction and hemorrhage of the omentum as a cause of acute abdominal distress. Ann. Surg. 1952;135:103–110.   
4. Tonerini M., Calcagni F., Lorenzi S., Scalise P., Grigolini A., Bemi P. Omental infarction and its mimics: imaging features of acute abdominal conditions presenting with fat stranding greater than the degree of bowel wall thickening. Emerg. Radiol. 2015;22:431–436.  
5. Buell K.G., Burke-Smith A., Patel V., Watfah J. Omental infarction: the great impersonator. Cureus. 2017;9:e1940.   
6. McCusker R., Gent R., Goh D.W. Diagnosis and management of omental infarction in children: our 10-year experience with ultrasound. J. Pediatr. Surg. 2018;53:1360–1364.  
7. Balthazar E.J., Lefkowitz R.A. Left-sided omental infarction with associated omental 脓肿: CT diagnosis. J. Comput. Assist. Tomogr. 1993;17:379–381.  
8. Itenberg E., Mariadason J., Khersonsky J., Wallack M. Modern management of omental torsion and omental infarction: a surgeon’s perspective. J. Surg. Educ. 2010;67:44–47.  
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