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[病历讨论] 抢救腹膜透析导管故障的微创手术

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发表在  2020-1-15 20:00:05  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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摘要
背景:
连续性非卧床腹膜透析(CAPD)导管功能不全是一种常见的并发症,传统上已采用剖腹手术治疗。作者介绍了CAPD导管微创手术(腹腔镜和胸腔镜)抢救的经验。

材料和方法:
在2003年10月至2013年6月之间,对19例患者(男13例,女6例,平均年龄37岁[范围28-64])进行了微创腹腔镜抢救CAPD导管的手术。这些导管已采用经皮或开放技术放置,平均放置时间为4.5个月(2-18个月)。所有抢救程序均在全身麻醉下使用1个10 mm端口和2个或3个5 mm端口进行。为恢复导管功能而进行的各种操作包括正确放置导管并将其锚固在骨盆腹膜上,清除血纤蛋白凝块/鞘,释放大网膜/肠/ coli带。此外,所有患者均接受了网膜检查。

结果:
腹腔镜抢救可以在手术结束时确定的18例导管插入和流出良好的患者中完成,其中1例患者接受了胸腔镜抢救。中位手术时间为63分钟(45-96分钟),术后中位住院时间为2天(2-5天)。手术后第二天开始低容量透析,第10天开始全容量透析。没有术中或术后并发症。在六个月随访结束时,所有导管均起作用。

摘要:
微创外科手术是挽救发生故障的CAPD导管的一种有效,安全和有效的方法。这种方式减少了重新形成粘连的机会,确保了快速恢复,减少了与伤口相关的并发症,并允许及早进行腹膜透析。

关键词:连续非卧床腹膜透析,连续非卧床腹膜透析导管,腹腔镜,腹膜透析,抢救

介绍
对于患有终末期肾脏疾病的患者,推荐连续性非卧床腹膜透析(CAPD)替代血液透析(HD)。导管故障是其中断的主要原因之一。导管流出阻塞是导致故障的60%。[1,2]阻塞的原因包括导管尖端移动,扭结,错位,纤维蛋白套管,管腔内的碎屑,网膜包裹,各种腹部内器官的粘连和导管包裹。 [1,2,3,4,5]用于挽救有故障的导管(实现足够的流入和流出)的非手术方法包括肠灌肠,尿激酶给药,导管的强力生理盐水冲洗以及透视引导下的硬性操作线。直到导管功能恢复,患者需要转移到临时HD。非手术挽救方法的失败保证了导管的拆除。传统上,手术抢救尝试是通过剖腹术或小切口开腹术进行的,这两种方法都会导致腹膜透析(PD)启动的延迟,并可能导致腹膜内粘连的重新形成。本研究回顾了作者在挽救CAPD导管故障中使用微创手术的经验。

材料与方法
作者回顾性分析了2003年10月至2013年6月间转诊至三级医疗中心微创手术部门的19例CAPD导管功能不全的患者的数据。其中9例患者之前曾采用经皮方法插入CAPD导管,另外10例通过小型腹腔镜手术,但均未进行网膜切除术。所有患者均记录有流入或流出阻塞。确认导管感染的患者被排除在研究之外。在记录流入或流出阻塞后,进行腹部X线平片检查导管尖端的位置。对一名在PD发作时出现右侧胸腔积液的患者进行了胸部X光检查。该患者还接受了通过PD导管注入造影剂的计算机断层扫描(CT)扫描[图1]。在9例患者中尝试了无创方法进行导管抢救,例如肠灌肠,尿激酶给药,导管强力冲洗生理盐水以及在硬管下进行透视引导下的操纵。手术前所有患者均已获得知情同意。

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图1
计算机断层扫描扫描显示右胸膜腔中通过腹膜透析导管注入造影剂

手术技巧
所有腹腔镜手术均在全身气管内麻醉下进行。用Veress针吹入后,在Palmer点(左上象限)或在脐带上中线的开放式中线处建立一个10 mm的端口。在视觉指导下建立了另外两个或三个5毫米端口。在初步检查腹腔后,确定了PD导管的腹膜内部分并追踪到其尖端。这样可以确定故障原因。使用适当的措施纠正了原因[图2]。用不可吸收的缝线将导管的尖端锚固在骨盆腹膜上。此外,通过使用不可吸收的缝线在多个位置拾起大网膜并借助缝线穿线器/端口闭合装置通过左右两边的刺切口取回缝线的末端,进行网膜穿刺术。上腹部[图3]。将缝合线绑在筋膜上,从而将大网膜锚定在上腹壁隔室中,远离PD导管。用不可吸收的材料将10 mm端口部位的面板完全封闭。

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图2
(a)将连续的非卧床腹膜透析导管从包围的纤维蛋白鞘中释放出来。 (b)切除纤维蛋白鞘。 (c)导管无浓密的肠粘连。 (d)固定在骨盆中的导管

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图3
(a)用缝线缝合大网膜。 (b)将网膜固定在左上象限

一名患者在开始PD时经历了反复的胸腔积液,在单肺麻醉下对右胸腔进行了胸腔镜检查。 使用了一个10毫米和两个5毫米的胸腔端口。 将患者放置在相反的头低脚高位之后,将盐水的穹顶区域充斥。 将PD导管连接至CO 2吹入器管,并向腹部吹入10 mmHg的压力。 确定了多个与可疑的胸膜上腹通信(PPC)相对应的小额租金,并用2-0聚酯的多层固定缝线(印度孟买的Ethibond,Johnson和Johnson)封闭了这些小租金[图4]。 用10%聚维酮-碘酒溶液进行机械和化学胸膜固定术,并放置肋间引流管。

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图4
缝合小胸腹膜通讯的胸腔镜视图

所有患者在分泌物后10天和3个月进行随访。研究的变量包括患者的人口统计学细节,类型和导管故障原因,抢救操作,手术时间,术中和术后并发症,术后住院时间以及导管功能持续时间。

结果
总共为19名患者提供了微创手术干预,以挽救CAPD导管功能不全的情况(18例腹腔镜和1例胸腔镜)。表1总结了所有患者的人口统计学数据,功能失常的病因学以及为抢救,手术时间和术后住院时间所采取的措施。在所有患者中,术后2天开始进行低剂量透析,术后10天开始进行全面透析,所有患者均未发生术中或术后并发症,包括伤口发病或CAPD腹膜炎。在6个月的随访中,所有导管均显示出适当的功能。

讨论
作者的经验证实了微创外科手术治疗因各种原因导致CAPD导管出现故障的患者的实用性和安全性。

CAPD是HD的常用替代方法,其优点包括更好的生活质量和更少的饮食限制。导管故障很常见,并且在插入后不久经常报告。发生率可能从2%到30%不等。[6]抢救发生故障的导管,而不是将其取出,从而可以进行功能性抢救并延长导管的寿命,从而减少财务负担和患者发病率。尽管传统上挽救导管需要开腹手术,但腹腔镜检查在减少术后疼痛,缩短住院时间和康复方面具有许多优势。

导管尖端有时会移至腹部的其他象限,导致功能欠佳。在作者的系列中,这在5/18的患者中观察到。放射操作常常无法重新放置导管。在这种情况下,腹腔镜检查提供了一种简单的解决方案,具有基本腹腔镜检查技能的外科医生可以轻松地进行此操作。作者更喜欢通过开放方法将第一个端口插入小腹,并放置两个另外的5 mm端口,以便进行双手操作。在作者的所有患者中,导管移开而没有粘连,可以将导管尖端重新导向骨盆,并用不可吸收的缝合线将其固定在骨盆腹膜上。 Kumar等。文献[7]描述了一种新颖的方法,该方法是用两条绕着导管固定在下腹壁上的聚丙烯缝线悬挂导管,从而保持导管的位置。[7] Bae等。 [8]提出在初次腹腔镜手术时采用这种环固定术,结果表明采用这种策略时导管迁移的发生率显著降低。[8]

网膜包裹是引起导管故障的另一个常见原因,建议的发生率高达32%。[9]在作者的系列中,它发生在9/18位患者中。已经提出,由于骨盆水平以上的粘连不干扰导管功能,因此不需要广泛的粘连。去除与导管的网膜粘连,并用剪刀或超声波剪将其与小腹腹壁的粘连切开。这种策略可以最大程度地减少肠损伤,出血和重新形成粘连的风险,这些风险最终会损害腹膜腔。[10]但是,仅将导管从网膜粘连中释放出来可能会导致较高的复发阻塞率。作者希望对所有需要抢救CAPD导管故障的患者进行网膜穿刺术。 Goh在腹腔镜检查中描述了“网膜折叠”技术。[11]将网膜的远端向上提起,并以头朝内侧的方向拉向胃,并用不可吸收的缝合线固定在网膜的胃结肠部分。其他人描述了部分[12]或完全[13]的网膜切除术,以防止将来的网膜包裹。尽管尚无比较网膜切除术和网膜切除术后导管通畅性的数据,但在肥胖的大网膜肥胖患者中,最好选择前者而不是后者。

纤维蛋白凝块的管腔闭塞或纤维蛋白鞘管包裹导管在功能障碍中也起作用。尽管有时可以用尿激酶溶液清除血块,但在进行腹腔镜检查之前,很难确定故障的机理。在作者的12位患者中,覆盖导管的纤维蛋白护套被剥落。在少数情况下,粘在小肠,阑尾网膜或输卵管[14]上的原因可能是这种情况。导管需要小心分开,以免损伤内脏。很少有患者在过去的育龄时期,必须行输卵管切除术才能挽救导管。[15]

作者的肾脏科医生在术后第1天恢复了所有患者的低容量PD,并在术后第10天开始了全容量透析。正如Brandt和Ricanati所建议的,尽早开始透析可能会减少导管的再次阻塞,同时也需要减少临时高清。[16] PD国际协会的建议的最新更新表明,合理的目标是在1年时导管生存率超过80%。[17]多项研究表明,腹腔镜CAPD导管抢救成功率在50%至80%之间。[18,19]在作者所有的患者中,导管均在6个月随访时起作用。作者研究的缺点之一是缺乏长期的导管功能数据,因为患者返回随访各自的转诊单位/医院。

反复胸腔积液是CAPD的一种罕见并发症,患病率为1%–2%。[20]当开始透析后立即出现积液时,推测存在PPC,而如果这种情况在数月至数年后发生,则怀疑是由于腹腔内压力增加而导致的后天性缺陷。与PD相关的积液倾向于影响右胸膜腔,其原因尚不清楚。在接受PD的患者中胸腔积液的鉴别诊断非常广泛。通常,PPCs导致多孔性静脉扩张的患者倾向于表现出较高的胸膜液与血浆糖之比。[21]存在“甜积液”的原因是胸膜腔内存在高渗,基于葡萄糖的透析液,并将其与接受CAPD的患者的其他积液原因区分开。有时可使用锝-99m标记的腹膜闪烁显像[22]或滴注腹膜内染料的CT(在本患者中进行)。暂时停药和胸腔穿刺术是解决这种并发症的临时措施。正如作者的一名患者一样,胸腔镜手术不仅可以诊断狭窄的小切口,还可以进行封闭和胸膜固定术以将腹膜腔与胸膜腔隔离开。在一项使用胸腔镜方法的研究中,有88%的患者成功地恢复了长期PD而没有复发。[20]

结论
微创手术似乎是挽救CAPD导管故障的开放手术的可行和安全的替代方法。 这种方式可能会减少粘连重建的机会,并确保快速恢复,减少与伤口相关的并发症,并允许及早实施PD。

参考
Minimally invasive surgery for salvage of malfunctioning peritoneal dialysis catheters
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8. Bae IE, Chung WK, Choi ST, Kang J. Laparoscopic internal fixation is a viable alternative option for continuous ambulatory peritoneal dialysis catheter insertion. J Korean Surg Soc. 2012;83:381–7.   
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