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[病历讨论] 儿科腹腔镜检查中荧光的初步经验

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发表在  2019-12-26 11:48:31  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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摘要
背景近来,在成人手术过程中,使用吲哚菁绿(ICG)术中荧光图像已被认为有助于决策。

作者介绍了作者使用ICG荧光图像对儿童进行的不同腹腔镜手术的首次经验。

材料和方法作者在结扎精索静脉曲张,两个肾切除术,胆囊切除术和一例主动脉冠状动脉瘘闭合中使用了ICG荧光成像技术。所有程序均通过微创方法进行。使用配备了可见红外光源和灰度视觉技术的高清相机。

在腹腔镜手术之前或期间注射ICG后,很容易确定血管解剖结构和胆管结构的精确识别。荧光有助于评估精子血管的血流量,确定肾脏血管形成的变异性,并确定冠状动脉瘘的确切位置。 ICG的胆汁排泄可以定义胆道。

结论荧光素辅助图像可以清晰地定义解剖结构,并在手术过程中进行安全的手术操作。 ICG成像系统似乎简单安全。需要更大更具体的研究来确认其适用性,扩展其适应症以及解决其优缺点。

关键词:吲哚菁绿,腹腔镜,荧光,胸腔镜,微创手术

介绍
自1980年代以来,微创手术已在不同手术领域提供了技术进步。

当前新技术的使用允许最近引入吲哚菁绿(ICG),这促进了成人的手术方法和预防术中并发症。它提供了更高的清晰度和深度图像可视化,并减少了手术时间。 1 关于胆囊切除术,它有助于更好地识别胆管解剖结构,在泌尿外科或肿瘤外科手术中,它有助于定义血管解剖结构,减少医源性病变的数量2

近年来,成人使用ICG荧光的经验显示出了多种应用(结直肠,血管,肝胆或肿瘤手术)3。但是,在儿科病例中描述的经验和参考书目是特定的。

作者介绍了作者在使用ICG荧光成像对儿童进行的不同腹腔镜手术中的经验。

个案报告
使用配备有可见红外光源(800 nm)的高清摄像机(10毫米)(Stryker)。

所使用的腹腔镜摄像机包括3 CMOS芯片技术,1920×1080 p分辨率,DVI和S-VHS输出以及1/60(1/50)-1/50000秒的间隔。

ENV(内窥镜近红外可视化)模式用作光源。

案例1
一名14岁女孩出现了冠状动脉瘘,导致舒张期冠状动脉血流减少。运动期间她的临床状况恶化。在直立位置进行右三端口(3毫米)胸腔镜检查。到达右心房后即可轻易识别并解剖瘘管。立即注射ICG(剂量为0.2 mg / kg)可通过荧光确认这种罕见的血管异常的存在,从而可以实现更好的可视化和牢固的结扎(图1)。

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图 1
主动脉冠状动脉瘘结扎。 该图像显示了瘘管的血管通透性,并通过吲哚菁绿的吸收清楚地表明了这一点。

案例2
计划将一个13岁男孩进行精索静脉曲张切除术。 他有不对称和睾丸疼痛的临床病史。 分别将脐带套管针和左右侧面套管针(5毫米)用于镜片和器械。

静脉注射(IV)注射ICG后,首先观察静脉血管,然后观察静脉血管。 此后,将精索结扎成块进行,确保选择所有血管,并避免该阶段未充满的淋巴管切开(图2)。

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图 2
精索静脉曲张精索血管结扎。 注入造影剂后,由于指示血管树的荧光的红外光,血管(动脉和静脉)被充满,并验证了其正确的结扎。

案例3
一名13岁女孩因胆石症和腹痛反复发作而入院。 她需要两次入院。 入院后几天安排进行腹腔镜胆囊切除术。 注射ICG IV后15分钟,完美绘制了胆道系统,可以清楚地识别胆囊动脉,胆总管和肝管。 进行胆管和动脉的安全解剖,完成胆囊切除术并完全控制所有手术操作(图3)。

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图 3
胆囊切除术。 由于有了荧光,可以在胆囊动脉(A)中观察到造影剂摄取,然后在胆囊管(C)中观察到造影剂摄取。 在图像中,作者处于荧光的后期,因为两个结构都可以可视化。

案例4和5
两个分别为3岁和6岁的儿童患有类固醇抵抗性高血压和肾衰竭。 每个患者均需行肾切除术,这是通过腹膜后腹腔镜进行的。 在这两种情况下,术中注射吲哚菁染料都可以确定肾血管解剖结构,显示输尿管周围血管。 这项技术绝对有利于肾门的安全解剖(图4)。

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图 4
肾切除术。该图显示了肾动脉(A)和输尿管周围血管(U)。没有荧光,输尿管和血管之间的区分就很困难。多亏了荧光,因为输尿管不吸收造影剂,作者可以更容易地识别它们。

在所有情况下,作者最初都是通过外周静脉通路以0.2 mg / kg的标准剂量施用ICG染料。

静脉注射ICG期间或之后均未出现不良反应。

除了在小儿重症监护病房过夜的患有冠状动脉瘘的患者外,所有患者均在恢复室中观察了30分钟至1小时。

讨论
ICG是可溶于水的阴离子分子,分子量为776道尔顿。静脉注射后,ICG迅速结合血浆蛋白,尤其是脂蛋白(白蛋白)。

在近红外光下,可以使用专门设计的相机检测释放的荧光。 1个

并非每个腹腔镜设备都包括红外光源或与之兼容,也不是所有设备都具有相同的技术。

与仅具有黑白视觉的设备相比,作者建议使用允许具有灰度功能的视觉的设备。

ICG仅具有胆汁排泄;因此,它在腹腔镜胆囊切除术期间可视化胆道系统解剖结构中最合乎逻辑的应用,如图2所示。注射ICG后,可以初步观察到胆囊动脉,然后在15分钟后,鉴定出常见的肝,胆总管和胆囊管。此外,这可以更好地实现可视化和解剖解剖,避免对胆道系统造成伤害。当在手术过程中怀疑胆管损伤时,该技术还避免了术中胆管造影。 4

ICG还有许多其他已经在文献中描述的应用程序。它可以识别乳腺癌,黑色素瘤和前列腺癌中的前哨淋巴结。它还通过局部注射促进淋巴扩散的肿瘤的淋巴结清扫术。 5

在结直肠外科手术中,它有利于肠切除,并用于验证肠吻合血管是否充分血管化,表明术后并发症发生率较低。 6 7

在外科手术中已经描述了其他应用,例如肝切除,肾切除术和脾切除术。 8 9总而言之,建议将ICG图像用于需要可视化血管解剖结构以区分解剖变异和血管变异的干预措施,3 10如本系列患者所述。

ICG成像系统似乎简单安全。它在成人外科手术中的应用广泛且对比鲜明。可视化血管结构或胆管解剖结构的能力使作者能够采用不同复杂性的腹腔镜技术,为患者提供更大的安全性。作者已经验证了其在儿童中的使用。需要更大更具体的研究来确认其适用性,扩展其适应症以及解决其优缺点。

参考
First Experience with Fluorescence in Pediatric Laparoscopy
1. Boni L, David G, Mangano A et al.Clinical applications of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2015;29(07):2046–2055.   
2. Hiwatashi K, Okumura H, Setoyama T et al.Evaluation of laparoscopic cholecystectomy using indocyanine green 胆管造影 including cholecystitis: a retrospective study. Medicine (Baltimore) 2018;97(30):e11654.   
3. Ueno M, Hayami S, Sonomura T et al.Indocyanine green fluorescence imaging techniques and interventional radiology during laparoscopic anatomical liver resection (with video) Surg Endosc. 2018;32(02):1051–1055.  
4. Mattone E, Latteri S, Teodoro M et al.Dystopic retrohepatic gallbladder and cholecysto-choledocho lithiasis: the rendez-vous and indocyanine green fluorescence. Clin Case Rep. 2018;6(03):522–526.   
5. Papadia A, Buda A, Gasparri M L et al.The impact of different doses of indocyanine green on the sentinel lymph-node mapping in early stage endometrial cancer. J Cancer Res Clin Oncol. 2018;144(11):2187–2191.  
6. Son G M, Kwon M S, Kim Y, Kim J, Kim S H, Lee J W. Quantitative analysis of colon perfusion pattern using indocyanine green (ICG) angiography in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2019;33(05):1640–1649.   
7. Ioannidis A, Wexner S D. Role of indocyanine green fluorescence imaging in preventing anastomotic leak in colorectal surgery: what lies ahead? Dis Colon Rectum. 2018;61(11):1243–1244.  
8. Hong S K, Suh K S, Kim H S et al.Pediatric living donor liver transplantation using a monosegment procured by pure 3D laparoscopic left lateral sectionectomy and in situ reduction. J Gastrointest Surg. 2018;22(06):1135–1136.  
9. Numanoglu A, Millar A J. Necrotizing enterocolitis: early conventional and fluorescein laparoscopic assessment. J Pediatr Surg. 2011;46(02):348–351.  
10. Schlottmann F, Patti M G. Evaluation of gastric conduit perfusion during esophagectomy with indocyanine green fluorescence imaging. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017;27(12):1305–1308.  
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