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[病历讨论] 左肝动脉异常时腹腔镜内镜修复裂孔疝的益处

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发表在  2019-12-19 11:50:51  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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摘要
背景和目标:
左肝动脉异常(ALHA)限制了腹腔镜抗反流手术(LARS)和腹腔镜裂孔疝修补术(LHHR)的手术范围。这项研究的目的是为存在ALHA的食管裂孔疝修补提供一种安全的腹腔镜技术。

方法:
作者对2016年3月至2018年3月接受LARS或LHHR的患者进行了回顾性图表审查。作者审查了临床和实验室数据以及手术报告和图像。随访的数据包括胃食管反流病(GERD)问卷结果,食管胃十二指肠镜检查(EGD)和上消化道研究的结果。

结果:
一名外科医生执行了131次LARS和LHHR手术。八名(6.1%)患者患有ALHA。有6名女性和2名男性患者。平均年龄为54.5(±10.4)岁,平均体重指数为28.1(±5.5)kg / m2。他们的GERD症状持续时间为16.6(±6.9)年。患者接受LHHR,随后进行经口无切口胃底折叠术。用体外滑动关节镜打结进行球囊成形术。在所有情况下都保留了ALHA。没有术中出血,死亡率或术后并发症。随着GERD问卷的显著改善,所有抗反流药物均已停用。术后3个月所有患者均进行EGD检查,无裂孔疝复发。五名手术时间超过一年的患者进行了上消化道研究,没有裂孔疝复发的迹象。

结论:
使用体外关节镜滑动结和伴随的经口无切口胃底折叠术的腹腔镜疝修补术的腹腔镜技术是安全的,可保留ALHA,并允许在狭窄的手术领域使用适当的手术技术。

关键词:左肝动脉异常,裂孔疝修补,阴囊修补,体外滑动关节镜打结,经口无切口胃底折叠术

介绍
异常的左肝动脉(ALHA)通常起源于左胃动脉并穿过小网膜的冷凝部。1在各种解剖学和放射学研究以及腹腔镜检查结果中,成人报道的ALHA发生率为3%至34%。 [2-4] ALHA的存在给前肠手术带来了巨大挑战,因为它限制了已经狭窄的手术范围。

对于腹腔镜裂孔疝修补术(LHHR)或腹腔镜抗返流手术(LARS),ALHA可以防止通畅地进入右冠状动脉。这可能会导致不充分的裂孔解剖和不理想的胃底折叠术,这两者都是抗返流手术的本质。5,6为应对这种手术情况,使用了几种手术策略。第一个策略是从左舷开始远离异常血管。据报道,这种方法的手术出血率为4.1%。3第二种策略是通过解剖ALHA来增加手术空间。但是,据报道,这使手术出血增加至5.3%。5第三种手术策略是将ALHA分开,并尽量减少肝左叶坏死的风险。仅应将这种方法视为万不得已的方法,尤其是对儿科患者进行手术时。6

在当前的研究中,作者通过使用从左到右的方法解剖憩室裂孔来保留ALHA。作者使用体外滑动关节镜打结(ESAK)是因为它们能够绕过解剖学障碍物进行导航。然后,作者对手术的抗反流成分进行了内镜胃底折叠术。

方法
已获得机构审查委员会的批准,以进行回顾性评估。在2016年3月至2018年3月之间,对所有接受LHHR或LARS治疗的患者进行了ALHA评估。术中影像和手术报告记录了它的存在。

诊断检查包括上消化道(UGI)研究,食管胃十二指肠镜(EGD)和无线pH研究。食管测压法被用于吞咽困难或UGI异常发现。

最初对未由手术外科医生进行EGD的患者进行了内镜检查。随着程序的发展,作者对所有患者进行了现场EGD。 LHHR后进行内镜检查以获得经口无切口胃底折叠术(TIF)的测量结果,并在手术结束时进行测量。 LHHR前后胃镜检查胃食管连接处(GEJ)的差异被用来代替食管操作时间的长度。作者使用了典型的腹腔镜5端口技术(相机,肝牵开器,2个工作端口和辅助端口)。除左上象限(LUQ)主端口为11 mm外,其他所有端口均为5 mm。作者从左侧的十字形小结开始进行食管裂孔,向右移。进行精细的纵隔解剖。作者没有分割胃短血管。一旦获得3厘米或以上的腹腔食道,便将注意力转向进行腹膜成形术。使用EndostitchTM(美国康涅狄格州科维迪恩),使用间断永久性缝合线进行简单的修复。缝合线的两端都拉过腹腔镜主端口,并在外部与ESAK(例如Weston或Roeder的结或改良的Duncan Loop)绑在一起。图1说明了执行修改后的Duncan Loop的步骤。7这些打结不会散开,需要推进打结器。作者将结准确地放在右小腿的后部和下腔静脉(IVC)之间,以拉动小腿。 ESAK的一个独特方面是能够进一步打结。因此,作者留有长长的十字绣针尾,以便进一步收紧。图2显示,放置第三个十字绣针后,第二个后十字绣针变得松弛。然后用侧结推动器将其收紧。

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图1。
形成改良的邓肯环。 (a)创建一个循环,就好像您要进行两手打结一样,然后在食指的一侧放两个半结。 (b)在四肢周围绕3圈。 (c)将自由端穿过食指周围的环。 (d)拉紧结。 转载自Fanous等16

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图2。
体外滑动关节镜打结(ESAK)的特征。 (a)ALHA的腹腔镜视图遮盖了大多数右小脚。 (b)放置第三个针后,第二个十字绣针迹变松。 (c)针迹松紧。 (d)侧视图,显示ESAK的位置和安全性。

气腹膜放气并完成腹腔镜检查部分。然后,作者使用Esophyx HD设备(EndoGastric Solutions,美国华盛顿州雷德蒙德)执行标准化的TIF。8术后客观测试包括3个月的EGD和12个月或之后的UGI研究。

结果
由一名外科医生在两年期间内进行了131次LHHR和LARS手术。八名(6.1%)患者患有ALHA。有6名女性和2名男性患者。平均年龄为54.5(±10.4)岁。平均体重指数为28.1(±5.5)kg / m2。患者的胃食管反流病(GERD)症状的持续时间为16.6(±6.9)年。 8名患者中有6名(75%)使用了质子泵抑制剂(PPI),平均持续时间为13.2(±9.4)年。

抗分泌药物获得的平均DeMeester得分为41.6(±21.2)。患者的美国麻醉医师学会中位分类为2.3(范围为2到3)。手术数据显示平均持续时间为132(±14.9)分钟。表1列出了该队列的相关特征。

所有患者均接受LHHR,随后进行TIF。没有转换为开放程序。食管裂孔疝修补前后GEJ距切牙的内窥镜距离之间的差异表明了腹内食管的长度。距离在3到4厘米之间。没有术中或术后出血。没有发生90天死亡或发病的事件。术后第二天所有患者均出院。他们的肝功能检查正常。患者在诊所就诊,并成功断了PPI。随访的中位数为12(±6.7)个月。术前和术后GERD问卷列于表2。作者使用了GERD-Health相关的生活质量,胃灼热评分,反流评分,反流症状指数和GERD症状评分。

讨论
当存在时,ALHA通常对前肠外科医生构成重大挑战。它减少了已经有限的手术空间。在近三分之一的病例中,它会损害结直肠解剖,在6%的患者中,尼森胃底折叠术失败会导致结果[5,6]。据报道,手术出血率为4.1%,当外科医生在异常血管周围解剖时上升至5.3%。3, 5

在当前的研究中,当ALHA的存在限制了进入手术区域“盒子”右侧时,进行了从左至右的颅骨解剖。然后,使用ESAK将盒子绑在盒子外面。最后,作者使用内窥镜胃底折叠术将其包裹在盒子外面。

已经证明,在狭窄的前肠区域中使用ESAK是有益的。这些结可以穿过解剖学障碍物,并且只需插入一个结推进器即可,从而降低了伤害ALHA的风险。 ESAK可以精确地放置在右小腿的后部和IVC之间,以使小腿弯曲。 Fanous等[7]描述了LARS中ESAK的形成步骤,特征和优势。这是当前可用的唯一缝合技术,当随后的针迹使它们松动时,可以缝合较早的针迹。此技术节省了重做十字绣针迹通常所需的时间,这是挑战性的,因为部分裂孔是闭合的。

Ihde等人于2011年首次报道了这种LHHR的腹腔镜内镜手术方法。9TIF手术使用Esophyx装置通过自然孔口形成2至3 cm,270°至330°的食管胃部分包裹。 结合使用LHHR和TIF时,值得注意的是错误估计。 显然,这里的TIF不是无切口的。 实际上,TIF应该更准确地称为经口无切口心脏扩张术,因为它利用胃的心脏而不是眼底来形成包裹物。 LHHR前后的后向内窥镜视图如图3a和3b所示。 还显示重建的胃食管瓣膜具有约330°的包裹性,在术后3个月可以维持这种包裹性(图3c和3d)。

3.jpg
图3。
内窥镜后屈式视图。

这种腹腔镜检查方法有多个优点。首先,它保留了His的角度,这对于抗回流机制至关重要。第二,它产生局部包裹,从而减少吞咽困难和气胀综合征的发生率。10第三,TIF经口进行,避免了狭窄的手术区域。第四,这种方法保留了短的胃血管及其对胃血液供应的作用。它还避免了因其分裂或脾囊撕裂引起的潜在出血。第五,多项研究显示了TIF手术的安全性,有效性和耐用性。11,–13最后,由于the门被用作包裹物,并且保留了眼底,因此该技术不会为修订型反流手术烧伤桥梁。据报道,在TIF后进行腹腔镜尼森胃底折叠术是安全的,没有额外的手术并发症。14与腹腔镜内窥镜检查法相比,尼森胃底折叠术需要的解剖范围更大,因为充分调动了近端胃部,分割了短胃,并使用了眼底为包装。可能会使用其他针脚将腹腔镜包裹物固定在骨折上。 Nissen胃底折叠术后的抗逆流修补手术非常困难,并且在存在ALHA的情况下更具挑战性。

TIF已被证明是有效的,但要取得良好的结果,则需要准确测量食管裂孔疝。11当食管裂孔疝的颅尾距小于或等于2 cm时,应采用TIF。作者的中期数据证明了腹腔镜内窥镜检查方法的有效性,因为它可以通过腹腔镜修复较大的食管裂孔疝,从而实现TIF的内窥镜检查。结果表明,该方法可有效使术后pH值正常化。15

结论
使用体外关节镜滑动结和伴随的TIF进行腹腔镜疝修补的腹腔镜技术是安全的,可保留ALHA,并允许在狭窄的手术领域中使用适当的手术技术。 这些中期数据显示了其在终止PPI方面的有效性。 需要较长的预测来评估该技术的持久性。

参考:
Benefit of Laparoendoscopic Repair of Hiatal Hernia in the Presence of Aberrant Left Hepatic Artery
1. Couinaud C. [Intrahepatic anatomy. Application to liver transplantation]. Ann Radiol (Paris). 1994;37:323–33.  
2. Koops A, Wojciechowski B, Broering DC, Adam G, Krupski-Berdien G. Anatomic variations of the hepatic arteries in 604 selective celiac and superior mesenteric angiographies. Surg Radiol Anat. 2004;26:239–244.  
3. Nehoda H, Lanthaler M, Labeck B, et al. Aberrant left hepatic artery in laparoscopic gastric banding. Obes Surg. 2000;10:564–568.  
4. Edoga JK, Willekes CL. Laparoscopic fundoplication and the aberrant left hepatic artery. Arch Surg. 1997;132:448–449.  
5. Klingler PJ, Seelig MH, Floch NR, et al. Aberrant left hepatic artery in laparoscopic antireflux procedures. Surg Endosc. 2004;18:807–811.  
6. Hendrickson RJ, Yu S, Bensard DD, Petty JK, Patrick DA, Karrer FM. Preservation of an aberrant left hepatic artery during laparoscopic N1198707875 issen fundoplication. JSLS. 2006;180–3.   
7. Fanous M, Wei W, Jaehne A, Lorenson D. Laparoscopic repair of hiatal hernia in the presence of aberrant left hepatic artery using extracorporeal sliding arthroscopic knots. Am Surg. 2018;84:e251–e253.  
8. Testoni PA, Mazzoleni G, Testoni SG. Transoral incisionless fundoplication for gastro-esophageal reflux disease: techniques and outcomes. World J Gastrointestinal Pharmacol Therap. 2016;7:179–189.   
9. Ihde GM, Besancon K, Deljkich E. Short-term safety and symptomatic outcomes of transoral incisionless fundoplication with or without hiatal hernia repair in patients with chronic gastroesophageal reflux disease. American journal of surgery. 2011;202:740–746; discussion 6–7.  
10. Granderath FA, Kamolz T, Granderath UM, Pointner R. Gas-related symptoms after laparoscopic 360 degrees Nissen or 270 degrees Toupet fundoplication in gastrooesophageal reflux disease patients with 吞气症 as comorbidity. Dig Liver Dis. 2007;39:312–318.  
11. Testoni PA, Testoni S, Mazzoleni G, Vailati C, Passaretti S. Long-term efficacy of transoral incisionless fundoplication with Esophyx (Tif 2.0) and factors affecting outcomes in GERD patients followed for up to 6 years: a prospective single-center study. Surg Endosc. 2015;29:2770–2780.  
12. Toomey P, Teta A, Patel K, Ross S, Sukharamwala P, Rosemurgy AS. Transoral incisionless fundoplication: is it as safe and efficacious as a Nissen or Toupet fundoplication? Am Surg. 2014;80:860–867.  
13. Fanous MY, Lorenson D, Williams S, Jaehne AK. Transoral incisionless fundoplication for Jehovah's Witnesses: a case report discussing safety and durability. SAGE Open Med Case Rep. 2017;5 2050313X17748863.   
14. Perry KA, Linn JG, Eakin JL, Onders RP, Velanovich V, Melvin WS. Transoral incisionless fundoplication does not significantly increase morbidity of subsequent laparoscopic Nissen fundoplication. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A. 2013;23:456–8.  
15. Ihde GM, 2nd, Pena C, Scitern C, Brewer S. pH scores in hiatal repair with transoral incisionless fundoplication. JSLS. 2019;23.   
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