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[病历讨论] 腹腔镜主动脉旁淋巴结清扫术至左肾静脉

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发表在  2019-12-18 10:00:52  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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摘要
背景:
尚未进行大规模的临床研究来显示腹腔镜主动脉旁淋巴结清扫术(LPAL)的标准手术范围和疗效。

目标:
因此,本研究旨在评估在妇科恶性肿瘤中直至左肾静脉水平进行LPAL的可行性,疗效和标准手术边界。

方法:
回顾性分析333例患者的病历。所有病例均患有妇科恶性肿瘤,并在2003年11月至2018年5月期间由一个手术团队进行了包括LPAL在内的手术。

结果:
有326例患者接受了LPAL,作为分期,再分期或减体手术的一部分。 7例孤立的主动脉旁淋巴结复发患者接受了重复LPAL。中位年龄和体重指数分别为54岁(28-81岁)和26.0 kg / m2(20.3-37.2 kg / m2)。中位手术时间为60分钟(范围为24-135分钟),而采集主动脉旁淋巴结的中位数为12(范围为6-49)。有11例并发症发生:大血管损伤5例(下腔静脉3例,主动脉1例,总静脉1例),淋巴囊肿2例,乳突性腹水2例,水槽乳糜破裂,输尿管损伤1例。 有2次转换为剖腹手术:1例需要修复的左髂总静脉撕裂并完全切除了扩大的主动脉旁淋巴结。

结论:
根据作者建议的标准手术边界,由受过良好训练的妇科肿瘤外科医师对妇科恶性肿瘤女性行左肾静脉水平的LPAL是可行且有效的。

宫颈癌,子宫内膜癌,腹腔镜,淋巴结清扫术,卵巢癌,主动脉旁淋巴结清扫术

介绍
淋巴结受累的状况是影响妇科癌症妇女预后的最重要和独立因素之一。从该手术获得的淋巴结的病理报告不仅提供了预测患者预后的重要信息,而且还提供了更准确的信息来评估疾病的扩展,从而可以进行量身定制的治疗。1 全身腹膜后淋巴结清扫术可以分为两种分为盆腔和主动脉旁淋巴结清扫术(PALND)。前者的标准手术边界定义为从回深静脉到总动脉中点的淋巴组织的解剖。后者定义为主动脉,下腔静脉和肾血管周围的脂肪和淋巴结组织的完整解剖和去除。解剖水平包括左肾静脉和尾髂的中点。2 PALND的范围可根据其根治性分为诊断性,系统性和减灭性解剖。3 系统性PALND被认为更复杂和更具挑战性与盆腔淋巴结清扫术相比,手术方法需要深刻了解腹膜后手术解剖学,先进的手术技术和丰富的经验。因此,一些妇科肿瘤外科医师选择省略淋巴结清扫术,对淋巴结取样或在较小程度上进行淋巴结清扫术,而不是进行彻底的腹膜后淋巴结清扫术。4,5

腹腔镜腹主动脉旁淋巴结清扫术定义为腹腔镜腹主动脉旁淋巴结清扫术(LPAL),腹腔镜开放手术的主动脉旁淋巴结清扫术定义为PALND。在1990年代初,一些高级腹腔镜外科医师引入了LPAL [6,7],它为患有妇科恶性肿瘤的女性提供了优势:住院时间短,失血少,并发症发生率没有增加。 LPAL的恢复期较短,使患者比PALND可以更早地开始辅助治疗。8 但是,自从1990年代引入LPAL以来,与公认的方法相反,没有进行大规模的临床研究来显示LPAL的标准手术范围和疗效。如上所述的PALND的标准手术边界。

这项研究的目的是根据一个单一的手术团队在12年的治疗过程中的手术结果,确定手术边界并评估LPAL直至妇科恶性肿瘤患者左肾静脉水平的临床疗效。

材料与方法
研究设计和患者
回顾性分析333例患者的病历。所有病例均患有妇科恶性肿瘤,并在2003年11月至2018年5月期间由一个外科小组进行了包括LPAL在内的手术。淋巴结清扫术由5名妇科肿瘤外科专家进行。分析患者的特征和手术结果,包括患者的年龄,体重指数,国际妇产科联合会(FIGO)分期,血红蛋白浓度变化,术中估计失血量,手术时间,组织病理学结果,采集淋巴结数目和淋巴结清扫术相关的并发症。术前向所有患者提供了潜在并发症的知情同意书,以及可能转为剖腹手术的可能性。

在这项研究中,LPAL的手术边界被定义为从尾部到common总血管的中点,从颅骨到左肾静脉,后部是腰椎,双侧是输尿管和腰大肌。基于这些手术界限,对腔前和腔旁,主动脉腔,主动脉前和左主动脉旁淋巴结进行了系统的淋巴结清扫术。

LPAL的适应症包括所有患有子宫内膜癌,卵巢癌的患者,以及FIGO IB1期,骨盆淋巴结转移阳性和IIA2期的宫颈癌患者(表1)。这项研究排除了直到肠系膜下动脉水平的镜框内淋巴结清扫术。从髂总动脉上方输尿管交叉部位的腹膜切口到左肾静脉开始进行淋巴结清扫术所需的时间被认为是LPAL的手术时间。这项研究无需获得机构审查委员会的批准,因为图表审查是由主治医生直接进行的,因此保留了参与者个人信息的机密性。所有值均以中位数和范围给出。进行统计分析并使用Microsoft Excel 2013(Microsoft Corporation,Redmond,WA)进行记录。

经宫颈插入Sargis子宫操纵器(Richard Wolf外科器械公司,美国伊利诺伊州弗农山),以轻松操纵子宫。为了防止子宫内膜癌患者的癌细胞可能在肾小管内扩散,在插入子宫操纵器之前,将输卵管的第一部分用环线缝合结扎。

手术技巧
所有手术均在背部截石位和气管插管全麻下进行。 LPAL的手术室设置,患者定位和端口放置系统如前所述。9,-11 LPAL的手术范围是后腰椎,双侧输尿管和腰大肌。尾骨边界至髂总动脉的中点,颅骨边界至左肾静脉水平,L2椎骨。1

不包括7例反复进行LPAL的孤立主动脉旁淋巴结复发的患者,其中326例作为分期手术,分期手术或减体手术的一部分进行了LPAL,其中双侧腹腔镜盆腔淋巴结清扫术从深回曲肠静脉到输尿管交叉髂总动脉在LPAL之前进行。在腹腔镜盆腔淋巴结清扫术和LPAL术中,外科医生和监护仪的位置没有改变。 LPAL的制作方法已在先前的研究中介绍过。9,10,12,13在腹腔镜盆腔淋巴结清扫术后,急救人员将望远镜顺时针旋转90°,以便可以同时和平行观察腹部主动脉和腔静脉水平位置和LPAL从右下主动脉旁区域开始。在检查了右输尿管的路径后,将其推到右侧以制作LPAL的右边界。然后从右侧髂总动脉的中间开始右侧LPAL。从左侧髂总动脉的中点向头方向解剖左侧主动脉旁淋巴组织。下主动脉旁淋巴结清扫术后,不进一步切开腹膜,急救人员使用抓钳在腹膜下动脉水平进行腹膜牵引并拉紧腹膜。操作者通过5毫米的套管针插入EndoGrab(虚拟端口,以色列米斯加夫),并将腹膜和镰状韧带锚固以获取足够的腹膜后工作空间(图1)。 LPAL完成后,外科医生检查是否有出血或淋巴液渗漏。如果未进行子宫切除术,则使用内袋通过12毫米的套管针切除切除的淋巴组织;如果进行子宫切除术,则通过开放式阴道穹隆取出。

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图1。
全身腹腔镜主动脉旁淋巴结清扫术后的腹腔镜影像。 1)腹部主动脉,2)下腔静脉,3)左肾静脉,4)右肾动脉,5)左卵巢静脉,6)肠系膜下动脉。

结果
有326例患者接受了LPAL,作为分期,再分期或减体手术的一部分。 7例孤立的主动脉旁淋巴结复发患者接受了重复LPAL。 LPAL随附的手术程序如下(表2)。对于子宫内膜癌,有148例行双侧输卵管卵巢切除术的腹腔镜辅助阴道子宫切除术,还有9例行双侧输卵管卵巢切除术的腹腔镜辅助子宫切除术。 6例患者在另一家机构接受子宫切除术后接受了腹腔镜辅助的分期手术。三名患者接受了保留生育能力的腹腔镜辅助分期手术,然后进行大剂量孕激素治疗。 115例宫颈癌患者接受了腹腔镜根治性子宫切除术。对于卵巢癌,有30例患者接受了腹腔镜初级分期手术,并进行了腹腔镜辅助的阴道子宫切除术,双侧输卵管卵巢切除术,阑尾切除术,网膜切除术和多次活检。 5例接受了间歇性减重手术,16例先前在另一家医院接受的分期手术不足的患者接受了腹腔镜再分期手术。两名年龄分别为23岁和26岁的患者接受了保育手术,包括单侧输卵管卵巢切除术和对侧卵巢膀胱切除术以及LPAL。 7例孤立的主动脉旁淋巴结复发(2例宫颈癌,4例卵巢癌和1例腹膜癌)接受了重复LPAL治疗[13]。

患者的中位年龄和体重指数分别为54岁(28-81岁)和26.0 kg / m2(20.3-37.2 kg / m2)。采集的主动脉旁淋巴结的中位数为12(范围5–49)。表3列出了每种癌症类型的手术结局。在全部研究人群中,证实有48例(14.8%)主动脉旁淋巴结转移,包括17例(10.8%)子宫内膜癌,11例(9.4) %)为子宫颈癌,19例(32.8%)卵巢癌和1例腹膜癌。在子宫内膜癌伴主动脉旁淋巴结转移的患者中,有10例(58.9%)伴有盆腔淋巴结转移的主动脉旁淋巴结转移,有7例(41.1%)有伴有盆腔淋巴结转移的主动脉旁淋巴结转移。特别是,确认有4名(2.5%)子宫内膜癌患者患有孤立的主动脉旁淋巴结转移,肌层浸润少于50%。大多数被诊断为主动脉旁淋巴结转移并随后为子宫颈癌或卵巢癌的患者同时伴有盆腔淋巴结转移(分别为90.9%和100%)。中位操作时间为60分钟(范围为24-135分钟)。术中并发症7例:大血管损伤5例(下腔静脉损伤3例,主动脉1例,总静脉1例),水罐乳糜破裂和输尿管损伤1例。主动脉损伤意外地发生在用谐波剪(Ultracision Harmonic Scalpel,Ethicon Endo-Surgery,Inc.,辛辛那提,俄亥俄州,美国)进行的淋巴结清扫过程中。使用Prolene 5-0的间断缝合线和体内缝合技术进行修复。术后并发症10例:淋巴囊肿2例,淋巴水肿6例,乳突性腹水2例。有2次转换为剖腹手术:1次修复左髂总静脉撕裂,另一次完全切除扩大的主动脉旁淋巴结。在前一位患者中,撕裂部位的出血非常多,以至于无法进行腹腔镜修复。因此,立即进行了中线皮肤切口,定位了出血并用Prolene 5-0进行了血管修复。后者是一名50岁的卵巢浆液性腺癌IIIC3型患者,在腹腔镜辅助双侧输卵管卵巢切除术的情况下,在LPAL手术期间,在LPAL手术期间观察到垂直连接的约5 cm的扩大结节。决定进行一次转换以完全删除并提取扩大的节点。保守治疗后,这两名患者均顺利出院。

讨论
自1990年代初引入LPAL6以来,已有报道称它是一种针对妇科恶性肿瘤的使用腹腔镜方法替代PALND的有效手术方法。尽管与PALND相比,LPAL对外科医生而言更具挑战性,但它被认为是妇科肿瘤外科医生必须了解和执行的最新技术。从PALND提取的8、14、15淋巴结被送去进行病理分析确认淋巴结转移,预测预后并为决定定制辅助治疗提供重要信息。15分期手术时的PALND是准确确定妇科癌症患者淋巴结状态的最可靠方法。与影像学方法相比,它不仅允许更准确的分期,而且还去除了所涉及的淋巴结。16,–18用于子宫内膜癌和卵巢癌的FIGO分期系统包括腹膜后淋巴结状态,其界限已在以前发表和定义。 .15,19,–21与其他研究相比,本研究的重要性在于,它仅包括那些根据系统性主动脉旁淋巴结清扫术而通过完全双侧LPAL进行了腹膜后全身淋巴结清扫术的患者。 22作者回顾了所有研究对象的术中LPAL的照片,采集的主动脉旁淋巴结的数目以及手术结局。

尽管已经报道了使用多种放射学诊断技术进行淋巴结转移的术前研究,但其结果并不令人满意。用计算机断层扫描,磁共振成像或正电子发射断层扫描术对淋巴结状态进行术前间接评估具有较低的敏感性,但在替代手术分期程序方面仍存在局限性。[16,–18]特别是对磁共振成像进行评估的研究据主动脉旁转移报道,当短轴直径的大小标准设为9 mm时,预测值仅为14.3%,远低于盆腔淋巴结状况的敏感性。17假阳性18-氟-2-脱氧-D-葡萄糖-正电子发射体层摄影术的结果为12.5%,这表明,尽管它是淋巴结转移的最具体的成像方法,但如果取得阳性结果,它不能代替手术分期。 18因此,直接手术切除淋巴结以进行组织学评估仍然是妇科癌症分期和治疗计划的最准确标准。

PALND在妇科恶性肿瘤患者中的重要性如下。尽管全身性PALND在妇科恶性肿瘤中的治疗作用仍存在争议,但它可以通过手术切除来准确评估淋巴结转移的存在。建议进行全身性腹膜后淋巴结清扫术以进行有效治疗,因为这对于去除极有可能包含转移的组织并减少存在转移的肿瘤体积具有显著的益处。23,–25

在子宫内膜癌患者中,与仅接受盆腔淋巴结清扫术的组相比,接受主动脉旁淋巴结清扫术联合盆腔淋巴结清扫术的组显示出更少的死亡和更长的总生存期。26,272009年修订的FIGO分期系统将子宫内膜癌的IIIC期分为两部分。进入C1和C2,反映了主动脉副结受累预后较差。28例如,IIIC1期子宫内膜癌中有60%的隐性主动脉副结转移率很高,需要全身性主动脉旁淋巴结清扫术29。 90%的淋巴结转移是在“高”主动脉旁淋巴结中观察到的,即在肾静脉和肠系膜下动脉之间的淋巴结中,令人惊讶的是,其中35%–58%的淋巴结转移仅证实为转移在高主动脉旁淋巴结中,在肠系膜下动脉水平以下无转移。30,–32有孤立主动脉旁淋巴结转移且无p的患者精灵淋巴结转移据报道为3%,在这些患者中,据报道67%–100%具有高主动脉旁淋巴结转移。30,–32在作者的研究中,与先前的研究相似,有10位患者(6.6% )有孤立的主动脉旁淋巴结转移,盆腔阴性。他们都接受了适当的辅助治疗,目前尚无疾病的证据。基于这些结果,全身腹膜后PALND可以实现不容错过的定制辅助治疗,并减少不必要的辅助治疗相关的发病率。

在许多研究中已经报道了PALND在上皮性卵巢癌中的重要性和功效。在对可能的早期癌症和减瘤手术进行分期手术时,以及在可能进行适当的最佳细胞减灭手术的情况下,必须考虑该手术程序并应切除至少10个主动脉旁淋巴结。33癌症的级别和组织学类型,采集的淋巴结数目越多,特定疾病的存活率越好。特别是对于IIIC期疾病且淋巴结阳性的患者,如果切除20个以上淋巴结,则5年疾病特异性生存率将提高到51.1%。23在FIGOⅠ期卵巢癌患者中,淋巴结清扫术也可以提高疾病特异性生存率,切除的淋巴结数目越多,生存的机会就越好。34在一项427名患者的随机试验中,晚期卵巢癌的系统性淋巴结清扫术使无进展生存期提高了7个月与大块淋巴结切除术相比(29.4个月vs. 22.4个月),但是患者之间的总生存率没有差异,并且存在明显的术后并发症,如腿水肿35。

对于早期子宫颈癌,根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术是手术的标准。36对于FIGO IB2期,局部肿块或晚期的患者,腹腔镜手术分期的好处在于需要通过大范围放疗验证主动脉旁淋巴结转移,并在没有实际主动脉旁淋巴结转移的情况下进行不必要的治疗后减少与治疗相关的发病率。对于年轻患者,可以在LPAL期间进行腹腔镜对放射线外的卵巢进行腹腔镜转位,以保持卵巢功能。即使在进行腹腔镜手术分期时,开始放化疗的时间也仅为9天(平均±SD,8.6±3.3天),这不会妨碍术后治疗。37在局部腹腔镜手术分期术前局部进展期,肿瘤累及的淋巴结肿大宫颈癌还可以提高整体生存率38,39。

腹腔镜手术通常用于患有良性疾病和恶性疾病的患者。然而,迄今为止,对于外科医生来说,LPAL比腹腔镜盆腔盆腔淋巴结清扫术更具挑战性,因为他们面临着淋巴结清扫术相关发病率增加的风险,并且缺乏LPAL经验。最常见的并发症是血管损伤,大血管损伤引起的大量出血需要在2.9%的子宫癌腹腔镜手术分期中转换为剖腹术。8,40 由于缺乏剖腹术,这是转换为剖腹术的最常见因素。腹腔镜缝合技术的经验,望远镜中的血液污染,出血灶周围充分暴露的困难以及由于频繁使用抽吸装置来寻找出血灶而导致的气腹膜减少。如果考虑到上述方法进行手术,则可以在不增加发病率的情况下成功进行LPAL,LPAL可直接识别主动脉旁淋巴结状况,并为医生提供重要的预后信息,并为每个人确定量身定制的治疗方法。对于妇科恶性肿瘤妇女,训练有素的妇科肿瘤外科医师对左肾静脉水平进行LPAL是可行且有效的。

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