女性远端胆管炎的机器人胆囊切除术和胆囊肠胃瘘封闭

摘要
胆囊和邻近结肠之间的连接胆囊瘘（CCF）是一种罕见的实体，对于最佳手术治疗尚无共识。现有的病例报告已经描述了开放式和腹腔镜修复。作者描述了第一例成功手术修复CCF的成功案例，该病例在手术前5年被诊断出患有胆管炎的50岁女性中。该患者由一名外科医生进行了纵向随访，可以进行早期诊断和修复。该病例还包括在索引住院和术前检查期间进行了5年的放射成像。这使您可以了解该疾病的自然发病机理。机器人手术后，患者完全康复，没有术后并发症。

介绍
胆囊瘘（CCF）是胆囊和邻近结肠之间的双向连接，常发展为慢性炎症的后遗症。患者可能无症状或腹痛，使临床诊断难以捉摸。一旦确定，CCF需要进行手术修复，以防止进展为败血症。关于该实体的最佳手术治疗尚无共识。传统上，CCF通过开腹胆囊切除术和瘘管闭合术进行管理。随着微创技术的进步，最近的病例报告描述了成功的腹腔镜修补术。在这里，作者介绍了一位无症状的CCF女性患者，该患者通过机器人胆囊切除术和瘘管闭合术进行了治疗，这是首次报道。该患者还由一名外科医生进行了纵向护理，因此作者能够追踪其CCF的自然发病机理。

案例报告
一名患有充血性心力衰竭，心房纤颤和终末期肾脏疾病的70岁女性因X线影像学检查发现CCF而被转诊至普通外科诊所。在检查上消化道出血时，一台计算机断层扫描（CT）肠镜偶然显示出她的胆囊与近端横结肠（图1）.1之间存在瘘管连接。在诊所，她报告了与进餐无关的右上背部疼痛。她没有腹部压痛，肝功能检查在正常范围内。


图1
术前CT小肠造影显示CCF； （a）冠状视图和（b）矢状视图，白色箭头表示瘘管的位置。

出诊前五年，她因心脏骤停并发败血性休克而住院。实验室数据显示乳酸为18.4 mmol / l，白细胞增多为41.8 WBC / ul，高胆红素血症。放置了一个胆囊造口管，胆管造影显示胆囊结石充盈，胆囊管通畅。她的胆管减压效果显著改善，出院后拔出了该管。由于存在多种合并症，她推迟了间隔性胆囊切除术。

在诊所中，解决了CCF的管理选择，患者选择了手术修复。经过医疗检查后，进行了胆囊切除术对CCF进行机器人修复。达芬奇Xi机器人系统停靠在四个端口上：一个位于脐带，两个位于右下象限，一个在左上象限。评估显示胆囊眼底和近端横结肠之间存在炎性连接。使用锋利的解剖和电灼术，成功地分离了瘘管。以自上而下的方式解剖胆囊，并获得了对安全性的严格评价。将锁定的机器人夹子应用于胆囊管和胆囊动脉，并切断结构。结肠切开术以两层运行的方式封闭。

患者恢复良好，术后第二天出院。标本的组织病理学检查没有发现恶性的迹象。该患者在诊所看过，没有术后不适。

讨论
胆囊肠瘘是一种罕见的但重要的胆囊疾病并发症，其历史上一直通过开腹胆囊切除术和瘘管闭合术来治疗[1,2]。胆囊肠胃瘘的三种最常见类型是胆囊十二指肠瘘（70％），胆囊球菌（20％）和胆囊胃癌（10％）[2]。在这里，作者是第一个描述对胆囊和胃肠道之间的瘘管连接进行机器人修复的机器人。

CCF早在1890年就被Courvoisier所描述，CCF起源于胆囊壁的慢性炎症，导致压力坏死并侵蚀邻近组织[2,3]。最常见的病因是胆囊炎，尽管患有炎症性肠病，腹部切口和恶性肿瘤的患者可能易于发展[3]。

在这项研究中，作者能够追踪患者的胆囊肠胃瘘的演变。从最初的胆管炎发作到最终的胆囊切除术，在5年内由同一位外科医生进行治疗。在她住院期间进行的首次CT扫描显示，胆囊发炎了，横断近端的横结肠（图2）.2。 5年后获得的CT小肠造影显示了在同一区域发展的瘘管（冠状和矢状面图，图1）.1）。术中在该位置也发现了瘘管。很难确定何时因患者而形成的瘘管已无症状多年。


图2
同一患者住院5年之前的胆管炎的CT扫描；值得注意的是，胆囊和近端横结肠之间非常接近； （a）冠状面（b）矢状面。

由于许多CCF患者无症状，因此术前难以诊断[4,5]。在文献中，一系列报道的症状包括腹泻，右上腹痛，黄疸和/或发烧[1-4]。像在该患者中一样，一旦发现瘘管就进行修复是有益的，以防止进展为败血症。瘘管也可能与胆囊恶性肿瘤有关，必须进行外科手术检查[4]。

无论是在术前影像学检查还是在术中确定，CCF均采用开放式修补术进行传统管理。随着腹腔镜检查技术的进步，在过去的几十年中，腹腔镜治疗这些瘘管的情况有所增加[6-9]。在中国的一个中心，从2004年至2014年，有29例胆囊肠胃瘘患者接受了腹腔镜手术，开腹手术的转化率为17.2％[9]。在过去十年中，许多病例报告描述了腹腔镜胆囊肠瘘的成功治疗[6-9]。

但是，有人认为开放维修仍然是CCF的最佳管理方法。一项多中心研究表明，早期采用开放式手术的比例很高，超过50％[6]。腹腔镜检查可能会使患者处于医源性结肠穿孔或瘘管撕脱的危险中。此外，腹腔镜修复需要先进的体内缝合，通常需要更长的手术时间进行解剖。

总的来说，作者描述了胆囊肠胃瘘的首次成功的机器人修复。在赞成和反对胆囊肠瘘的微创修复的文献中，该病例报告表明微创修复有几个优点。该机器人提供了很高的精度，使区分和分离胆囊和结肠之间的慢性炎症组织变得更加容易。尽管在慢性发炎的胆囊周围有密集的粘连，但自上而下的解剖有助于从肝脏床安全地切除胆囊。越来越多的外科医生正在接受机器人培训，并且复杂的肝胆疾病（例如CCF修复）将被纳入其手术库中。

参考
Robotic cholecystectomy and cholecystoenteric fistula closure in a female with remote cholangitis
1. Glenn F, Reed C, Grafe WR. Biliary enteric fistula. Surg Gynecol Obstet 1981;153:527–31.  
2. Costi R, Randone B, Violi V, Scatton O, Sarli L, Soubrane et al. . Cholecystocolonic fistula: facts and myths. A review of the 231 published cases. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:8–18.  
3. Castro AF, Ault GW, Smith RS. Cholecystocolic fistula; report of a case. Med Ann Dist Columbia 1950;19:495–8passim.  
4. Antonacci N, Taffurelli G, Casadei R, Ricci C, Monari F, Minni F. Asymptomatic cholecystocolonic fistula: a diagnostic and therapeutic dilemma. Case Rep Surg 2013:754354. doi: 10.1155/2013/754354   
5. Gibreel W, Greiten LL, Alsayed A, Schiller HJ. Management dilemma of cholecysto-colonic fistula: case report. Int J Surg Case Rep 2018;42:233–6.   
6. Angrisani L, Corcione F, Tartaglia A, Tricarico A, Rendano F, Vincenti R, et al. . Cholecystoenteric fistula (CF) is not a contraindication for laparoscopic surgery. Surg Endosc 2001;15:1038–41.  
7. Chowbey PK, Bandyopadhyay SK, Sharma A, Khullar R, Soni V, Baijal M. Laparoscopic management of cholecystoenteric fistulas. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16:467–72.  
8. Lee JH, Han HS, Min SK, Lee HK. (2004). Laparoscopic repair of various types of biliary-enteric fistula: three cases. Surg Endosc 18:349. doi: 10.1007/s00464-003-4514-4   
9. Li XY, Zhao X, Zheng P, Kao XM, Xiang XS, Ji W. Laparoscopic management of cholecystoenteric fistula: a single-center experience. J Int Med Res 2017;45:1090–7.