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[病历讨论] 结肠憩室引起的结肠癌:一例报告

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发表在  2019-12-16 14:02:40  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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摘要
背景
结肠憩室病是一种常见疾病,临床上经常见到结肠憩室病和大肠癌并存。结肠癌起源于结肠憩室的粘膜非常罕见。当结肠癌发生在憩室中,然后倾向于在管壁外发展而在管腔内不发展时,很难对由于结肠憩室炎引起的复杂病变进行鉴别诊断。

案例总结
一名76岁的男子因不适和尿频而被送往附近的诊所。由于在腹部计算机断层扫描上看到膀胱乙状结肠瘘,他被转诊到作者医院。进行腹腔镜乙状结肠切除术是因为各种诊断结果被诊断为伴有乙状结肠憩室炎的膀胱乙状结肠瘘。然而,在组织病理学检查中,由于憩室中出现结肠癌,被诊断为膀胱乙状结肠瘘。进行腹腔镜膀胱部分切除术是因为术后一年半在膀胱壁观察到局部复发。目前是再手术后一年,但没有复发或转移。

结论
当发现有并发症的憩室炎时,应考虑结肠憩室中产生的结肠癌。

关键词:结肠癌,憩室,结肠膀胱袋,腹腔镜手术,憩室炎,病例报告
核心提示:结肠憩室引起的癌症极为罕见,很少有病例报道。结肠憩室的癌症难以发展为管腔,并且通常难以通过影像学检查来识别。另外,由于憩室的解剖学特征,癌症很容易在结肠壁外发展。因此,它在发现时通常处于高级阶段,需要仔细注意。

介绍
临床上可以看到大肠憩室和大肠癌并存,到目前为止,已有许多研究报告和病例报道[1-4]。但是,结肠癌从结肠憩室中发展出来是极为罕见的。在这种情况下,对乙状结肠结肠裂孔炎的膀胱乙状结肠瘘进行腹腔镜手术,术后组织病理学检查显示憩室中出现结肠癌。回顾了憩室中发生的结肠癌的临床特征,以及以往的报道[5-20],包括本病例。

案例介绍

排尿时不舒服和尿频。

目前病史
一名76岁的男人在三个月前排尿时就意识到了尿急,并且尿频。他还于三天前识别出尿液中的食物残留,并咨询了附近的诊所。由于在腹部计算机断层扫描(CT)上发现了膀胱乙状结肠瘘,他被转诊到 院并被接受以进行深入检查和治疗。

既往病史
该患者有脊柱后路融合手术治疗椎间盘突出的病史。没有创伤,腹部疾病,腹部手术或泌尿系统疾病的病史。此外,没有结肠镜检查或上食管十二指肠镜检查史。

个人和家族史
该患者正在服用用于高血压的Olmetec OD片(奥美沙坦medoxomil),用于高尿酸血症的别嘌呤醇片(Allopurinol)以及用于前列腺增大的Urief片(西洛多辛)和Cernilton片(cernitin花粉提取物)。他的家族病史并不明显。

入院时进行身体检查
病人的腹部光滑柔软,没有压痛,也没有明显的肿瘤。

实验室检查
血液学检查的结果是:白细胞计数8200 /μL; C反应蛋白4.635 mg / dL;血红蛋白11.8 g / dL; Plt 15.3×104 /μL; BUN 19毫克/分升; Cre 1.00毫克/分升;和HbA1c 6.1%。因此,有轻度的炎症反应和贫血。肿瘤标志物未升高(CEA 1 ng / mL,CA19-9 15.3 U / mL)。尿液分析中,白细胞反应为3+,潜血为1+。

影像学检查
增强的腹部CT显示乙状结肠有多个憩室,在大肠周围观察到脂膜炎的CT值增加。大肠周围的炎症变化持续到左膀胱壁,膀胱壁略有增厚。既未见肿瘤病变,也未见到腹腔旁淋巴结肿大(图(图1A).1A)。类似地,增强型腹部磁共振成像(MRI)显示了一个穿透部分,与膀胱左上角的乙状结肠相连。但是,未见肿瘤病变(图(图1B).1B)。用水溶性造影剂灌肠(图(图1C)1C)和结肠镜检查,在乙状结肠中仅发现多个憩室。膀胱镜检查显示膀胱粘膜表面有炎性变化,但没有瘘管。无肠液流入膀胱,未见肿瘤性病变。

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图1
术前计算机断层扫描,磁共振成像和泛影葡胺灌肠检查。A:肠道周围的炎症变化持续到左膀胱壁,膀胱壁略微增厚。看不见肿瘤; B:在膀胱的左上侧壁上可见与乙状结肠连续的穿透部分; C:在乙状结肠中仅发现憩室。

术前诊断
乙状结肠瘘,乙状结肠憩室炎。

治疗
进行了腹腔镜乙状结肠切除术和瘘管切除术。在手术中,在乙状结肠和膀胱壁的左上方观察到瘘管形成(图(图2).2)。为了切除瘘管,首先使用吸管进行钝性解剖,然后使用双极剪刀进行清晰的解剖。尽管瘘管有些坚硬,但在解剖过程中它很容易与周围组织分离。膀胱壁得以保留,因为未观察到暗示癌症的肿瘤损害。最后,进行乙状结肠切除术。通过双重吻合技术完成吻合术,并完成手术。没有创建结肠造口术。

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图2
术中发现。在膀胱壁的左上方观察到有乙状结肠的瘘管的一部分。

最终诊断
在切除的标本中,肉眼所见仅显示出乙状结肠腔内弥漫性憩室。在瘘管形成区域发现憩室,但未观察到肿瘤性病变(图3A,3B)。在显微镜下检查,向着憩室腔出现突出的病变,并且分化良好的圆柱形癌细胞以乳头状或管状形式增殖,表明诊断为分化良好的腺癌(图(图3C).3C)。诊断为浸润深度超过浆膜表面,切除切缘为阳性。在病变附近的结肠副淋巴结中未观察到转移。病人被要求再次切除,但被拒绝。因此,进行了严格的观察。对于随访,每3个月检查一次患者的血清癌胚抗原水平,每6个月检查一次胸部和腹部盆腔CT,每1年检查一次结肠镜检查。

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图3
组织病理学检查结果。 A,B:从宏观上看,在结肠腔中可见多个憩室,但未观察到瘘管周围的肿瘤性病变; C:从组织学上看,存在沿憩室管腔(箭头)轻度外生乳头状生长(箭头)的肿瘤。它被诊断为高分化腺癌(HE染色,×100)。

结果与追踪
术后一年半在增强型腹部CT上在膀胱壁上发现了约1厘米大小的肿瘤病变(图4),并通过泌尿外科手术经尿道进行了肿瘤活检。在组织病理学检查中,确认到分化良好的腺癌,其外观与先前手术憩室中的癌相似,并被诊断为膀胱壁复发。再次向患者和家属解释了这种疾病的状况,并获得了腹腔镜膀胱部分切除术的知情同意。术后一年,再次手术后一年没有复发或转移。

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图4
手术一年半后进行计算机断层扫描。在膀胱壁上可见约1cm大小的肿瘤病变。

讨论
结肠憩室病,结肠癌和腺瘤并存通常在临床上可见。但是,关于结肠憩室的存在与否,结直肠癌的发生率是否存在差异的报道多种多样,其关系还不清楚[1-4]。至于憩室的存在对癌变的影响,据报道,癌变可能是由憩室炎引起的反复慢性炎症和由多个憩室引起的肠道细菌菌群变化引起的[5]。另一方面,在结肠憩室中产生的大肠癌极为罕见。 1990年至2018年,使用“结肠癌”,“憩室”,“憩室病”和“憩室炎”从PubMed数据库检索了相关的英语文献。根据发现的17例病例和本病例[5-20],考虑憩室中的癌症的临床特征(表(表1).1)。由于出现了各种症状,例如腹痛,因脓肿形成而引起的排尿痛和肿瘤出血,从而发现了该癌症。进行了腹部检查,但在手术前只有47%(8/17)的病例通过结肠镜检查或灌肠被诊断为大肠癌,而在腹部CT中,只有37%(4/7)的病例被怀疑为大肠癌。术前大约50%(9/18)的病例被诊断为大肠癌/大肠癌。大约一半的病例因结肠憩室炎而手术并发症,在许多情况下,是在手术后首次诊断憩室引起的大肠癌。即使在目前的情况下,也无法在所有进行的检查中鉴别出结直肠癌,包括增强的腹部CT,增强的腹部MRI,灌肠和结肠镜检查。因此,基于对乙状结肠憩室炎引起的膀胱乙状结肠瘘的诊断,决定进行手术。在病理检查中,肉眼观察未见肿瘤病变。显微镜下的结果显示,该肿瘤在管腔一侧的粘膜中略有发展,但主要从憩室的内部发展,而固有肌层缺失。大肠癌通常沿粘膜方向(水平发育)和膜方向(垂直发育)生长和进展。与普通的结直肠癌相比,从憩室内部发展的结肠癌向腔侧的粘膜方向(水平发展)较少,尽管事实上癌症容易从憩室向浆膜(垂直发展)方向传播墙。这是由于憩室管腔的解剖学特征,其在结肠憩室中广泛分布,但憩室孔口区域比憩室管腔狭窄。因此,似乎癌症难以在管腔侧的方向上发展。与通常的结直肠癌不同,由于这种限制发育的解剖学特征,在结肠镜检查中难以识别下消化道灌肠的病变。此外,结肠憩室的另一个解剖学特征是它是假性憩室,其中固有肌层不足,并且与通常的结肠直肠癌相比,由憩室内部产生的结肠癌在膜朝向粘膜的方向上进展更多。表面比在粘膜表面的方向。因此,在检测时,超过80%(15/18)的情况下浸润深度已经超过T3。此外,在T4a病例中浸润到其他器官的情况并不罕见(4/18 22.2%)。就组织病理学类型而言,粘液癌5例(5 / 18,27%)。由于普遍报道粘液癌在结肠癌病例中占3.5%至5.1%[21-23],因此该比率高于正常结肠癌。由于粘液癌的组织病理学特征发展至粘膜下层中心,并且难以暴露于粘膜表面,因此难以早期发现。对于多发憩室,由于慢性炎症,肠壁会变硬或变短,管腔变窄。因此,在结肠镜检查中通常很难对粘膜进行详细观察。由以上可知,由结肠憩室内部引起的癌症难以通过各种检查来识别,并且难以早期发现。结果,有必要在结肠憩室/憩室炎患者中始终牢记结肠癌的并存。

在大多数情况下,通常首先进行腹部CT检查即可诊断出结肠憩室/憩室炎。如果没有炎症并且仅存在憩室,则不能进行诸如结肠镜检查之类的仔细检查。另一方面,关于腹部CT发现的结肠憩室炎是否需要进行结肠镜检查,有研究[24-26]报道,没有并发症的结肠镜检查对于结肠憩室炎不是必需的,但在有诸如脓肿形成等并发症的情况下和渗透,发现结肠癌或息肉的可能性增加。此外,据报道CT表现为壁厚> 6 mm,脓肿,淋巴结肿大,局部肿块和阻塞可预示恶性肿瘤[27]。一份报告还指出,CT表现为局部穿孔,脓肿和瘘管的患者,其恶性几率要高于无并发症的憩室炎患者[25]。

根据目前的情况,在结肠镜检查时进行详细检查被认为很重要。即使进行术前诊断,许多病例仍存在T4浸润,因此治疗需要联合切除。在可能早期发现的情况下,即使对于在肿瘤学上建议进行内镜切除的Tis病例,由于难以安全,完全切除憩室中的肿瘤病变而不在内窥镜下引起穿孔,某些病例[15]需联合腹腔镜手术治疗。在这种情况下,除作为初次手术的瘘管切除术外,还可以通过部分切除膀胱来防止复发。但是,在本例中,术前未见病变,也未考虑到癌症的存在。此外,由于结肠憩室炎引起的结肠膀胱三角瘘的手术先前已经进行了结肠切除术和膀胱部分切除术,但是最近,没有必要对膀胱部分切除术进行研究[28,29]。从以上两个角度,未进行膀胱部分切除。但是,在发生结肠憩室炎的脓肿形成和瘘管形成的并发症的情况下,考虑到如本例那样在结肠憩室中可能发生癌症,即使在管腔侧不存在大块病变的情况下,也认为必须在术中增加瘘管的快速病理诊断。

结论
很难检测到结肠憩室中产生的癌症,也不容易将其与由憩室炎引起的并发症区分开来。因此,考虑到这一点,需要成像检查和手术。

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