腰穿

腰椎穿刺术（LP），是一种医疗程序，其中将针头插入椎管，最常见的是收集脑脊液（CSF）以进行诊断测试。腰穿的主要原因是帮助诊断包括大脑和脊椎在内的中枢神经系统疾病。这些疾病的例子包括脑膜炎和蛛网膜下腔出血。它也可以在某些情况下用于治疗。颅内压升高（颅骨内压力升高）是禁忌症，因为可能会挤压脑部物质并将其推向脊柱。有时，不能安全地进行腰穿（例如，由于严重的出血倾向）。它被认为是安全的程序，但硬膜穿刺后头痛是常见的副作用。

该过程通常在局部麻醉下使用无菌技术进行。皮下注射针头用于进入蛛网膜下腔和收集的液体。可以将液体送去进行生化，微生物和细胞学分析。使用超声波标记地标可以提高成功率。[1]

腰椎穿刺于1891年由德国医师Heinrich Quincke首次提出。


腰部穿刺处于坐姿。 患者背部的红棕色漩涡是碘酒（防腐剂）的酊剂。

内容
1 医疗用途
1.1 诊断
1.2 治疗
2 禁忌症
3 不良影响
3.1 头痛
3.2 其他
4 技术
4.1 机制
4.2 程序
4.3 儿童
5 释义
5.1 压力测定
5.2 细胞计数
5.3 微生物学
5.4 化学
6 历史
7 参考

医疗用途
腰穿的原因可能是做出诊断[2] [3]或治疗疾病。[2]

诊断
腰穿的主要诊断指标是收集脑脊液（CSF）。脑脊液的分析可能排除影响中枢神经系统的传染性，[2] [4]，炎性[2]和肿瘤性疾病[2]。最常见的目的是在可疑的脑膜炎中[5]，因为没有其他可靠的工具可以排除脑膜炎这一危及生命但可高度治愈的疾病。腰椎穿刺还可用于检测某人是否患有“布鲁氏锥虫1期”或“ 2期”。婴儿通常需要腰穿作为无源发烧常规检查的一部分。这是由于脑膜炎的发病率高于老年人。婴儿也不能像成年人那样可靠地显示出典型的脑膜刺激（meningismus）症状，如颈部僵硬和头痛。[5]在任何年龄组，该试验均可以支持或排除蛛网膜下腔出血，脑积水，颅内良性高血压以及许多其他诊断。它也可以用于检测CSF中恶性细胞的存在，例如在癌性脑膜炎或髓母细胞瘤中。例如，在检查蛛网膜下腔出血的情况下，含有少于10个红细胞（mm3）/ mm3的CSF构成“阴性”抽头。 “正”的分接头的RBC计数为100 / mm3或更高。[6]

治疗
还可进行腰椎穿刺以将药物注射到脑脊液中（“鞘内注射”），特别是对于脊髓麻醉[7]或化学疗法。

连续腰椎穿刺可用于临时治疗特发性颅内高压（IIH）。该疾病的特点是脑脊液压力升高，可能导致头痛和永久性视力丧失。虽然治疗的主要药物是药物，但在某些情况下，多次进行腰穿可能会改善症状。由于不舒适，手术风险大，疗效持续时间短，不建议将其作为治疗的主要内容。[8] [9]

此外，一些患有正常压力脑积水（以尿失禁，正常行走能力改变和痴呆为特征的人）的脑脊液切除后症状有所缓解。[10]

禁忌症
在以下情况下不应进行腰穿：

特发性（原因不明）颅内压升高（ICP）
理由：ICP升高时穿刺腰椎可能会导致突出的疝
例外：仅在排除梗阻（例如在大脑的第三脑室）的情况下，通过腰椎穿刺治疗以降低ICP的方法

预防
CT脑，尤其是在以下情况下
年龄> 65岁
降低GCS
最近的癫痫病史
局灶性神经系统体征
呼吸异常
高血压伴心动过缓和意识下降
眼底镜检查乳头水肿
出血素质（相对）
凝血病
血小板数减少（<50 x 109 / L）
传染病
穿刺部位皮肤感染
没有经验的医生手中的椎骨畸形（脊柱侧凸或后凸畸形）。[11] [12]

不利影响
头痛
脊柱后头痛伴恶心是最常见的并发症。它通常对止痛药和输液有反应。长期以来，人们一直认为成功穿刺后两个小时严格保持仰卧姿势可以预防这种并发症。这在涉及大量人的现代研究中尚未得到证实。与他人一起进行手术可能会降低风险。[13]静脉注射咖啡因通常可以有效地中止这些脊柱性头痛。尽管长时间卧床休息仍持续存在并且仅在坐起来时才出现头痛，可能表明CSF从腰椎穿刺部位漏出。可以通过更多的卧床休息或硬膜外血液治疗，将人自己的血液注入渗漏部位以形成凝块并密封渗漏。

如果使用“ 钝”针头，头痛的风险以及需要镇痛和补血的风险将大大降低。这不会以其他方式影响手术的成功率。[14] [15]

其他
腰穿刺针侧面与脊神经根之间的接触可导致手术过程中腿部异常感觉（感觉异常）。这是无害的，因此可以提前警告人们，将焦虑症降到最低。

正确进行腰穿的严重并发症极少见。[2]它们包括脊柱或硬膜外出血，蛛网膜粘连炎和对脊髓的损伤[7]或导致感觉无力或丧失甚至截瘫的脊髓神经根。后者极为罕见，因为脊髓的末端水平（通常为L1的下边界，尽管在婴儿中稍低）是在腰椎穿刺正确位置上方的几个椎间隙（L3 / L4）。有腰椎穿刺导致异常硬脑膜动静脉畸形穿孔，导致灾难性硬膜外大出血的病例报告；这是极为罕见的。[7]

当存在或怀疑存在硬膜外感染，局部感染或皮肤病在穿刺部位或患有严重精神病或神经痛并伴有背痛的患者中存在感染风险时，不建议使用该程序。一些权威人士认为，当初始压力异常时抽出液体可能导致脊髓受压或脑疝。其他人则认为这些事件只是时间上的巧合，是由于腰椎穿刺进行诊断的相同病理而独立发生的。无论如何，如果怀疑有颅内肿块，通常在穿刺腰椎之前先进行大脑的计算机断层扫描。[16]

技术
机制
大脑和脊髓被一层总厚度为125-150毫升（成人）的脑脊液所包裹，该液体起着减震器的作用，并为营养物质和废物的转移提供了介质。大部分由脑中的脉络丛产生，然后从那里循环到其他区域，然后再被吸收到循环系统中（主要是蛛网膜颗粒）。[17]

可以在腰部水箱中最安全地进入脑脊液。在第一或第二个腰椎（L1或L2）下方，脊髓终止（髓质圆锥）。神经在此下方的脊椎继续向下延伸，但处于一束称为马尾神经的松散神经纤维中。在马尾水平处将针头插入脊柱的风险较低，因为这些松散的纤维移出针头的方式而不会受到损坏。[17]腰部水箱延伸到[骨。[17]

程序


插图描绘腰椎穿刺（脊椎穿刺）


用于腰穿的脊柱针。


插图描绘了腰穿过程的常见位置。
通常将人放在自己的身边（左比右更常见）。患者弯曲脖子，使下巴靠近胸部，弯腰后背，并使膝盖朝向胸部。这尽可能地接近胎儿的位置。患者也可以坐在凳子上，向前弯曲头和肩膀。使用无菌技术准备下背部周围的区域。一旦触及到适当的位置，局部麻醉剂就会渗入皮肤下，然后沿着脊柱针的预定路径进行注射。脊柱针插入腰椎L3 / L4，L4 / L5 [7]或L5 / S1 [7]之间，并推入直到进入“韧带”，直到它进入容纳黄韧带的腰池。再次推动针直到出现第二个“ give”，表明针现在已经穿过硬脑膜。由于蛛网膜下腔中来自CSF的流体压力将蛛网膜推向硬脑膜，蛛网膜和硬脑膜在活人的脊椎中彼此齐平地存在。因此，一旦针刺入硬脑膜，它也穿过了较薄的蛛网膜。然后，针处于蛛网膜下腔。然后从脊髓针中抽出探针，并收集脑脊液滴。在此收集过程中，可通过使用简单的柱压计获取脑脊液的开放压力。通过在对穿刺部位施加压力的同时抽出针头来结束该过程。如此选择脊柱水平以避免脊柱受伤。[7]过去，患者会仰卧至少六个小时，并接受神经系统疾病迹象的监测。没有科学证据表明这可以带来任何好处。所描述的技术几乎与脊椎麻醉中使用的技术相同，不同之处在于脊椎麻醉更多地是在患者坐姿时进行的。

直立的就座位置的优点在于脊柱解剖结构的变形较小，这使得流体更容易排出。一些从业者更喜欢将其用于肥胖患者的腰穿，因为腰椎侧卧会导致脊柱侧弯和不可靠的解剖标志。然而，众所周知，在就座位置进行测量时，打开压力是不可靠的。因此，如果从业者需要测量打开压力，患者将理想地侧卧。

重新插入管心针可能会降低腰穿后头痛的发生率。[12]

尽管并非在所有临床环境中都可用，但超声的使用有助于使棘突间空间可视化并评估脊柱从皮肤的深度。超声波的使用减少了针头插入和重定向的次数，从而提高了腰椎穿刺的成功率。[18]如果手术困难，例如在脊柱侧弯等脊柱畸形患者中，也可以在荧光透视下进行（连续X射线成像）。[19]

孩童
对于儿童而言，就获得非创伤性脑脊液，用于培养的脑脊液和细胞计数而言，坐姿屈曲姿势与侧卧姿势一样成功。坐姿屈曲的12个月以下婴儿首次尝试获得CSF的成功率更高。[20]

婴儿出生时的脊椎与成人的脊椎不同。成年人的髓质（脊髓底部）终止于L1水平，但足月新生儿（新生婴儿）的水平可能介于L1-L3水平。[21]重要的是，在L3 / L4或L4 / L5棘突间水平将脊髓针插入到延髓下方。[22]随着脊柱的生长，圆锥体通常会在2岁时达到成人水平（L1）。[21]

黄韧带和硬脑膜在婴儿和儿童中不如在成年人中浓。因此，由于在小儿腰椎穿刺中特征性的“ pop”或“ give”特征可能微妙或不存在，因此很难评估针头何时穿过它们进入蛛网膜下腔。为了减少过长插入脊髓针的机会，一些临床医生使用“辛辛那提”法。该方法包括在针头穿过真皮前进后取下脊柱针的探针。取下探针后，将针插入，直到CSF开始从针中出来。收集完所有的CSF后，再将探针插入，然后再拔出针头。[22]

解释
脑脊液的分析通常包括细胞计数以及葡萄糖和蛋白质浓度的确定。 根据诊断怀疑进行了其他脑脊液分析研究。[2]

压力测定


怀疑患有脑膜炎的儿童腰椎穿刺。
脑脊液压力升高可表示充血性心力衰竭，脑水肿，蛛网膜下腔出血，血液透析，脑膜发炎，化脓性脑膜炎或结核性脑膜炎，脑积水或假性肿瘤脑引起的渗透压低。[17]在压力升高的情况下（或正常压力脑积水，压力正常但脑脊液过多），腰椎穿刺可能是治疗性的。[17]

脑脊液压力降低可能表明蛛网膜下腔完全阻塞，脊髓液漏出，严重脱水，高渗性或循环衰竭。手术过程中压力的显著变化可能表明肿瘤或脊柱阻塞导致大量脑脊液，或与大量脑脊液相关的脑积水。[17]

细胞数
脑脊液中白细胞的存在称为细胞增多。少数单核细胞可能是正常的。粒细胞的存在总是异常的发现。大量粒细胞常预示细菌性脑膜炎。白细胞还可以指示对反复的腰椎穿刺的反应，对先前注射的药物或染料的反应，中枢神经系统出血，白血病，最近的癫痫发作或转移性肿瘤。当外周血污染抽取的CSF时，这是一种常见的程序并发症，白细胞会与红细胞一起出现，并且它们的比例与外周血中的比例相同。

发现吞噬红细胞的红细胞吞噬作用[23]的发现，意味着在穿刺之前在CSF中有出血。因此，当在CSF样品中检测到红细胞时，红细胞吞噬提示除了抽动抽头以外的其他原因，例如颅内出血和出血性疱疹性脑炎。在这种情况下，需要进行进一步的研究，包括成像和病毒培养。

微生物学
可以将CSF发送到微生物实验室进行各种类型的涂片检查和培养，以诊断感染。

革兰氏染色可能显示细菌性脑膜炎中有革兰氏阳性细菌。[24]
微生物培养是检测细菌性脑膜炎的金标准。细菌，真菌和病毒都可以使用不同的技术进行培养。
聚合酶链反应（PCR）在某些类型的脑膜炎（例如疱疹病毒和肠病毒引起的脑膜炎）的诊断中已取得了巨大进步。它对许多中枢神经系统感染具有高度的敏感性和特异性，速度快，并且可以用少量的脑脊液完成。尽管检测费用昂贵，但对新生儿患者进行PCR检测的成本分析表明，可以通过降低住院费用来节省费用。[25] [26]
在某些国家/地区可以使用多种抗体介导的CSF测试：这些测试包括对常见细菌病原体的抗原进行快速测试，用于诊断神经梅毒和莱姆病的梅毒滴度，球虫抗体等。
印度墨水试验仍用于检测由新隐球菌引起的脑膜炎，[27] [28]，但隐球菌抗原（CrAg）试验的敏感性更高。[29]

化学
脑脊液中发现的几种物质可用于诊断测量。

葡萄糖存在于脑脊液中；该水平通常约为周围循环的60％。[30]因此，可以在腰穿时进行指刺或静脉穿刺以评估外周葡萄糖水平并确定预测的CSF葡萄糖值。葡萄糖水平降低[31]可指示真菌，结核[32]或化脓性感染；淋巴瘤白血病扩散到脑膜；脑膜脑流行性腮腺炎;或低血糖症。遗传性脑脊液葡萄糖转运蛋白缺乏症中典型的葡萄糖水平低于血糖水平的三分之一，同时脑脊液乳酸水平较低，这也被称为体内疾病[33]。
尽管仍然适用60％的规则，但液体中葡萄糖水平升高可能表明患有糖尿病。[34] [35]
谷氨酰胺水平升高[36]常与肝性脑病有关，[37] [38]雷氏综合征，[39] [40]肝昏迷，肝硬化，[38]高碳酸血症和抑郁症。[41]
乳酸水平升高可发生中枢神经系统癌症，多发性硬化，遗传性线粒体疾病，低血压，低血清磷，呼吸性碱中毒，特发性癫痫发作，创伤性脑损伤，脑缺血，脑脓肿，脑积水，低碳酸血症或细菌性脑膜炎。[34]
可以测量乳酸脱氢酶，以帮助区分通常与高水平酶相关的细菌性脑膜炎和低或缺乏该酶的病毒性脑膜炎。[42]
脑脊液总蛋白质含量的变化可能是由于脑脊液屏障的病理性渗透性增加，[43]脑脊液循环障碍，脑膜炎，神经梅毒，脑脓肿，蛛网膜下腔出血，小儿麻痹症，胶原蛋白疾病或格林-巴利综合征，脑脊液漏液，颅内压升高或甲亢。很高的蛋白质含量可能表明结核性脑膜炎或脊髓阻塞。
IgG合成率由测得的IgG和总蛋白水平计算得出；在多发性硬化症，横贯性脊髓炎和Devic视神经脊髓炎等免疫系统疾病中升高。可能在CSF中检测到寡克隆条带，但在血清中未检测到，提示鞘内抗体产生。

正常或轻度下降
历史


20世纪初，腰椎穿刺。
伦敦医师Walter Essex Wynter描述了进入硬脑膜空间的第一种技术。在1889年，他开发了4例结核性脑膜炎患者的插管术。主要目的是治疗颅内压升高而不是进行诊断。[45]随后，德国医师Heinrich Quincke引入了针腰穿刺技术，他将Wynter的早期发现归功于他。他于1891年在德国威斯巴登举行的内科会议上首次报道了他的经历。[46]随后，他出版了关于这一主题的书。[47] [48]

腰穿手术由美国儿童医院哈佛医学院的助理教授Arthur H. Wentworth带到美国。 1893年，他发表了一篇关于通过检查脊髓液诊断脑脊髓膜炎的论文。[49]但是，抗活体解剖学家批评他从儿童那里获得了脊髓液。他被无罪释放，但尽管如此，他仍未被当时成立的约翰·霍普金斯医学院（Johns Hopkins School of Medicine）邀请，他在那里将是第一位儿科学教授。[需要引用]

从历史上讲，腰椎穿刺还用于执行气脑造影术，这是从1920年代直到现代无创神经成像技术（如MRI和CT）问世以来对大脑进行过时的X射线成像研究。在1970年代。在这个非常痛苦的过程中，通过腰椎穿刺用空气或其他气体置换了CSF，以增强X线平片上大脑某些区域的外观。

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