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[病历讨论] 去骨瓣减压术

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发表在  2019-10-17 00:00:37  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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去骨瓣减压术(crani- + -ectomy)是一种神经外科手术,其中切除了颅骨的一部分,使肿胀的脑室得以扩张而不会受到挤压。 它是在颅脑外伤,中风和其他与颅内压升高相关的其他疾病的受害者身上进行的。 手术的使用引起争议。[1]

该程序是从一种原始的手术形式演变而来的,即所谓的Trephining或Trepanning。 较旧的手术虽然在史前时期很普遍,但已不推荐使用,而随着其他微创疗法的发展而逐渐成熟。 尽管它在20世纪之前仍以一定的频率执行,但只有在开发了精密切削工具,颅钻和诸如抗生素等复杂的术后护理之后,才有可能以现代形式使它复活。

Diagram showing the elements of a 去骨瓣减压术.png
该图显示了去骨瓣减压术的要素

内容
1 临床试验结果
1.1 降低颅内压
1.1.1 DECRA试用
1.2 其他影响
1.3 并发症
1.4 儿童
2 追踪治疗
3 正在进行的试验
4 参考

临床试验结果
降低颅内压
尽管该手术被认为是万不得已的方法,但一些证据表明该手术确实可以通过降低颅内压(ICP)(颅骨内压力)来改善预后。[1] [2] [3] 颅内压升高通常使人衰弱或致命,因为它引起大脑压迫并限制脑血流量。 去骨瓣减压术的目的是减少这种压力。 头骨被切除的部分称为骨瓣。 一项研究表明,去除的骨瓣越大,ICP的减少越多。[4]

DECRA试用
2011年3月,来自澳大利亚和其他几个国家的研究人员在《新英格兰医学杂志》上发表了DECRA [5]试验的结果。这是一项将2002年至2010年间去骨瓣减压术与最佳药物治疗进行比较的随机试验,以评估弥漫性非穿透性颅脑损伤后患有难治性ICP的患者的最佳治疗。研究人员发现,按标准衡量,去骨瓣减压术与较差的医疗效果有关。两组之间的死亡没有差异。但是,DECRA试验的结果已被许多神经外科医师拒绝或至少受到质疑,并且同时发表的社论提出了一些研究缺陷。[6]首先,定义增加的ICP的阈值以及在宣布ICP为难治性ICP之前所允许的时间并不是许多执业医师会认为升高或难治的。其次,在将近3500名潜在合格的患者中,只有155名患者入选,表明该研究不能推广到所有严重的非穿透性脑损伤患者。最后,尽管是随机分组的,但在颅骨切除术组中(在随机分组后但在手术前)有瞳孔反应迟钝的患者比药物治疗组的患者(这是一个潜在的混杂因素)多。

其他影响
除降低ICP外,研究还发现去骨瓣减压术可改善颅脑损伤患者的脑灌注压力[1] [3]和脑血流量。[1]

去骨瓣减压术也用于治疗与“恶性”水肿和颅内高压相关的中风。来自欧洲的三项随机对照试验的汇总证据支持了回顾性观察结果,即“恶性”中风后尽早(在48小时内)应用骨瓣减压术可能会改善55岁以下患者的生存率和功能结局,与仅保守管理相比。[7]

特别推荐该程序用于ICP无法通过其他方法控制的年轻患者。[1]年龄大于50岁与手术后预后较差有关。[3]

并发症
去骨瓣减压术后可能会发生脑膜炎或脑脓肿等感染。[8]

孩童
在一项头部严重受伤的儿童中,一项研究表明,去骨瓣减压术可使研究中的所有儿童恢复良好,表明该方法比儿童非手术治疗更具优势。[9]在有关儿科患者的最大研究之一中,Jagannathan等人。研究发现,随访五年以上的儿童,因颅骨切除术后的意外创伤而获得的儿童预后净收益率达到65%。只有三名患者依赖看护人。[10]这是迄今为止唯一支持前瞻性随机对照研究,以支持颅骨创伤性脑损伤后去骨瓣减压术的潜在益处。[11]

后续治疗
开颅手术后,脑部受伤的风险增加,尤其是在患者he愈并再次活动之后。因此,必须采取特殊措施来保护大脑,例如头盔或头骨上的临时植入物。[12]

当患者已充分康复后,通常用颅骨成形术封闭颅骨的开口。如果可能的话,颅骨切除术后保留最初的颅骨碎片以进行颅骨成形术。[13]

正在进行的审判
RESCUEicp研究是一项国际性的多中心试验,于2014年3月完成招募。该研究的目的是确定与单独的药物治疗相比,去骨瓣减压术治疗脑肿胀和改善结局的有效性。这项研究是由剑桥大学学术神经外科小组[1]和欧洲脑损伤联合会(EBIC)[2]协调进行的。

RESCUE-ASDH研究[3]是一项多中心,务实,平行的小组随机试验,旨在比较去骨瓣减压术与开颅手术治疗成人疏散成年头部受伤患者的临床和成本效益。 急性硬膜下血肿(ASDH)。 该试验已经开始招募,预计将持续到2020年。这项研究由剑桥大学学术神经外科小组负责[4]。

参考
Kunze, E; Meixensberger J; Janka M; Sorensen N; Roosen K (1998). "去骨瓣减压术 in patients with uncontrollable intracranial hypertension". Acta Neurochirurgica. Supplement. 71: 16–18. PMID 9779131.
Aarabi, B; Hesdorffer DC; Ahn ES; Aresco C; Scalea TM; Eisenberg HM (2006). "Outcome following 去骨瓣减压术 for malignant swelling due to severe head injury". Journal of Neurosurgery. 104 (4): 469–479. doi:10.3171/jns.2006.104.4.469. PMID 16619648.
Schneider, GH; Bardt T; Lanksch WR; Unterberg A (2002). "去骨瓣减压术 following 创伤tic brain injury: ICP, CPP and neurological outcome". Acta Neurochirurgica. Supplement. 81: 77–79. PMID 12168363.
Skoglund, TS; Eriksson-Ritzen C; Jensen C; Rydenhag B (2006). "Aspects on 去骨瓣减压术 in patients with 创伤tic head injuries". Journal of Neuro创伤. 23 (10): 1502–9. doi:10.1089/neu.2006.23.1502. PMID 17020484.
Cooper, DJ; et al. (25 March 2011). "去骨瓣减压术 in diffuse 创伤tic brain injury" (PDF). New England Journal of Medicine. 364 (16): 1493–502. doi:10.1056/NEJMoa1102077. PMID 21434843.
Servadei, F (2011). "去骨瓣减压术 in diffuse 创伤tic brain injury" (PDF). New England Journal of Medicine. 364 (16): 1493–502. doi:10.1056/NEJMoa1102077. PMID 21434843.
Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. (2007). "Early decompressive surgery in malignant infarction of the 大脑中动脉: a pooled analysis of three randomised controlled trials". Lancet Neurology. 6 (3): 215–22. doi:10.1016/S1474-4422(07)70036-4. PMID 17303527.
Albanese, J; Leone M; Alliez JR; Kaya JM; Antonini F; Alliez B; Martin C (2003). "去骨瓣减压术 for severe 创伤tic brain injury: Evaluation of the effects at one year". Critical Care Medicine. 31 (10): 2535–2538. doi:10.1097/01.CCM.0000089927.67396.F3. PMID 14530763.
Hejazi, N; Witzmann A; Fae P (February 2002). "Unilateral 去骨瓣减压术 for children with severe brain injury. Report of seven cases and review of the relevant literature". European Journal of Pediatrics. 161 (2): 99–104. doi:10.1007/s00431-001-0864-x. PMID 11954760.
Jagannathan, J; Okonkwo DO; Dumont, AS (April 2007). "Outcome following 去骨瓣减压术 in children with severe 创伤tic brain injury: a 10-year single-center experience with long-term follow up". Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 106 (4): 268–275. doi:10.3171/ped.2007.106.4.268. PMID 17465359.
Sahuquillo J, Arikan F (2006). Sahuquillo, Juan (ed.). "去骨瓣减压术 for the treatment of refractory high intracranial pressure in 创伤tic brain injury". Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD003983. doi:10.1002/14651858.CD003983.pub2. PMID 16437469.
S. Boström; L. Bobinski; P. Zsigmond; A. Theodorsson (2005). "Improved brain protection at 去骨瓣减压术 – a new method using Palacos R-40 (methylmethacrylate)". Acta Neurochirurgica. 147 (3): 279–281. doi:10.1007/s00701-004-0480-4. PMID 15662564.
N. Grossman; H. S. Shemesh-Jan; V. Merkin; M. Gideon; A. Cohen (2007). "Deep-freeze preservation of cranial bones for future cranioplasty: nine years of experience in Soroka University Medical Center". Cell and Tissue Banking. 8 (3): 243–246. doi:10.1007/s10561-006-9032-x. PMID 17273898.
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