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[病历讨论] 柔软的组织覆盖物覆盖膝关节周围的缺陷

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发表在  2019-10-15 00:00:37  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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摘要
膝盖周围的软组织损伤是在组织丢失时提供覆盖的挑战。已经描述了包括关节周围的皮肤和肌肉的各种瓣。了解这些皮瓣的解剖基础和设计有助于在给定情况下选择合适的皮瓣。及时修复缺陷有助于患者更快地康复和康复。

关键词:软组织缺损,膝关节,皮瓣覆盖

介绍
膝关节周围的软组织缺损是由多种病因引起的。它们给治疗的外科医生带来了挑战,因为用于这些手术的皮瓣不仅必须掩盖缺损,而且还必须足够柔韧以恢复愈合后关节的完全活动性。已经描述了包括肌肉瓣和皮肤瓣在内的各种瓣,它们具有各自的优点和局限性(表1)。 适当的皮瓣盖可以很好地理解缺陷的性质和对盖的要求。

病因学
膝关节周围的缺陷可能是多种病因。它们如下:

在道路交通事故中造成伤害的创伤:这是我国最常见的原因。除了解决软组织损失外,潜在的骨性骨折(如果存在)也需要解决。因此,需要计划覆盖骨头和植入物。

肿瘤切除:术前根据肿瘤的性质和扩散情况规划切除的范围,并根据最终的缺陷确定所需的皮瓣类型。

引起皮肤坏死的皮肤和软组织感染

膝盖烧伤后挛缩,释放后会留下缺陷。这些缺陷的挑战在于,由于周围的疤痕,皮瓣的选择可能受到限制。
  
血管解剖
膝盖周围的血液供应主要来自股骨和血管。 由这些血管产生的分支和穿支在膝盖周围形成吻合,形成远端皮瓣的基础。 在内侧,有来自下行腓骨动脉的穿支肌和来自胫骨前动脉的穿支动脉。 在外侧,由腘动脉引起的上,下外侧膝关节动脉促成吻合。 可以仅基于穿支或与下面的肌肉及其饲管一起抬起皮瓣。 在腿部,它们可以基于胫骨前动脉,胫后动脉或腓骨动脉的穿支,也可以基于肌肉及其饲管(图1)。

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图 1
膝关节周围吻合。

覆盖膝关节周围缺陷的注意事项
膝关节是一种铰链型关节,除了很少的旋转以外,还具有主要的屈伸运动。关节周围薄而柔软的皮肤使这些运动毫无问题,任何皮瓣都必须能够与之匹配。

当皮瓣较大时,可以在膝盖完全屈曲的情况下计划缺损的程度,这样就不会限制关节的屈曲。关节的稳定性取决于关节周围韧带和其他结构的完整性。如果失去这些结构,例如损失腱,还应将其与皮瓣覆盖物一起重建,或者单独使用筋膜或使用覆盖皮瓣的腱膜部分进行重建。在最短的时间内实现基本的愈合可减少固定时间,并有助于防止关节僵硬。

规划皮瓣
在选择合适的护盖之前,必须对膝关节周围的缺陷进行适当的分析。

首先要考虑的是缺陷的尺寸。如果是小到中度的缺损,则可以用局部筋膜皮瓣或肌肉瓣覆盖。如果很大,则需要从大腿上游离出皮瓣或逆流皮瓣。表面缺陷可用皮瓣覆盖,而较深的腔可能需要肌肉瓣来填充相关的死腔。

下一个考虑因素是周围组织的状况。当皮肤脱色时,不能可靠地计划筋膜皮瓣。万一肌肉受伤,则不能用作皮瓣。这些应在初次清创时评估。如果不可能从腿部拍打皮瓣,则大腿的损伤程度需要设计出逆流肌肉或皮瓣。如果涉及股骨下端的骨折会损坏膝关节周围的吻合口或该区域的穿支,这可能会很棘手。

第三个考虑因素是寻找膝关节内和周围的血管状况,这些血管可用作游离皮瓣的接受血管。 与踝部血管非常浅的区域不同,它们在膝盖附近位于更深的平面。

是否进行带皮肤移植的筋膜皮瓣,肌皮瓣或肌皮瓣的选择取决于外科医生(图2)。 人们认为,在感染的情况下,肌肉瓣更好,因为它们可以更好地抵抗它。 但是研究表明事实并非如此,两种皮瓣的血管均相等。 2 3研究还表明,这两种类型的皮瓣在愈合或功能结局方面均无差异。 4

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图 2
选择覆盖膝盖缺损的皮瓣的算法。 ALT,大腿前外侧。

皮瓣的优势在于,它们在美学上比覆盖有植皮的肌肉瓣更好。它们还保留了核心肌肉的功能。当计划进行随后的外科手术(如骨移植或大块骨切除术)时,与肌肉瓣相比,皮瓣将可以更好地接近和闭合手术伤口,而肌肉瓣在这种情况下可能会出现问题。 5

筋膜皮瓣
自从Ponten描述它们以来,就一直使用这些皮瓣。皮瓣在筋膜下水平升高。如果在解剖过程中看到任何穿支,只要它们不影响瓣的活动性就可以保留。如果没有皮肤脱皮或挫伤,它们是可靠的。

通常,它们从腿部升起为基端的皮瓣,但如果不可能的话,可以从大腿上设计基端的皮瓣,这可能需要事先进行延迟以提高其可靠性。如果它们包括来自外侧旋支股动脉或外侧膝上动脉或大隐性动脉的下降支的穿支,则它们可以在单个阶段中更可靠地抬高。 6

肌肉拍打
即使在膝盖关节处没有肌肉,它们在大腿和小腿中的存在也使得它们可以用于覆盖膝盖的缺陷。它们据称的优势是能够填充空腔并因其血管性而有助于抵抗感染。 7已经描述了以下肌肉的膝盖缺陷。

腓肠肌
这是膝盖和大腿上半部缺损的首选。内侧或外侧腹部或两者均可用于覆盖。他们从股动脉获取血液,其分支起源于膝关节上方。由于这些血管的起源在腘窝内部较深,因此通常在蒂受到创伤的情况下可以保护蒂,并且可以使用。

皮瓣向近端抬起直至其起点。皮瓣的作用范围可以通过在浅表表面的起点处分开肌腱纤维或在肌肉下表面上划伤腱膜层或基于皮瓣的血管蒂完全覆盖皮瓣来增加。 8 9

腓肠肌的外侧腹部比内侧腹部要小,但是可以用来掩盖膝盖外侧的缺陷。在将腓总神经抬高并穿刺至缺损时,应避免损伤腓总神经。

肌肉的肌腱部分可用于桥接股四头肌肌腱,并有助于股四头肌器械的重建以及关节周围伤口的覆盖,从而提供双重功能。 10

已经描述了诸如具有动脉吻合的远端腓肠肌皮瓣的修改或局部游离皮瓣的修改,其中在蒂之间插入了静脉移植物以延长其范围。 11 12 13

当蒂动脉在肌肉实质内分叉时,两个腹部都可用作分割肌肉,覆盖不同区域。已经发现这种情况发生在内侧腹部2.3 cm和外侧腹部3.1 cm之后。因此,肌肉可以分裂到这个水平,而不必担心会损害血液供应。 14

如果缺损较大或需要体积,可将其与比目鱼瓣结合使用,以提供较大的瓣表面积以覆盖缺损。在腓肠肌远侧半部中连接比目鱼肌的穿支向比目鱼肌组件提供逆行血流。 15

该挡板的优点是可靠且易于解剖。 它也可以用于重建髌腱。 缺点是上覆的皮肤移植物可能会产生不美观的外观(图3A–D)。

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图 3
(A)膝关节周围的缺陷。 (B)腓肠肌皮瓣覆盖缺损。 (C)术后照片-前视图。 (D)术后照片—内侧视图。

长骨
腓骨长肌皮瓣可用作近端皮瓣,以覆盖膝盖上的中小型缺损。根据Mathes分类,这是IV型肌肉,具有密集的肌内血管网。根据尸体研究,已发现其平均大小为4.7×15.8 cm,并在胫腓头下方约4.4 cm处从胫前动脉产生了恒定的穿孔。尽管它可能不是首选,但当没有其他选项可用时,可以单独考虑将其用于小缺陷,或者将其他折翼与较大的缺陷结合使用。解剖从远端到近端方向,方法是覆盖腓骨隔室并确定腓骨长腱。皮瓣可能在皮肤上有一个小孔,如果需要,也可以使用。 16

该护翼的优点是它不会引起任何功能性发病,但是缺点是可以用该护翼仅覆盖很小的缺陷。

股内侧肌
该肌肉是股四头肌腱的一部分,并从股浅表血管获取节段性血液供应。由于它是单独供血或皮肤以V-Y方式覆盖它的血液供应,因此已被用作推进皮瓣,以覆盖膝关节的缺损。如果失去股四头肌腱,它也有助于重建股四头肌。由于它与神经供应一起被转移,所以四头肌功能不会丧失任何功能。与股外侧肌不同,很少有关于其使用的报道。 17

远端肌肉瓣
当由于受伤或腿部肌肉大小不足以覆盖缺损而无法使用腿部肌肉时,可以将大腿上的肌肉用作远端的皮瓣来覆盖膝盖缺损。

股薄肌
必要时,股薄肌肌肉可用作基于远端的皮瓣,以覆盖基于较小蒂的膝部缺损。但是,由于其尺寸较小,因此只能用于较小的缺陷。它既可以单独用于小缺陷,也可以与腓肠肌一起使用。

通过结扎近端蒂来提前延迟皮瓣将使皮瓣更可靠。在皮瓣解剖期间,将钳夹在大蒂上,并根据小蒂评估其可行性。如果情况良好,则可以立即执行立即传输。如果没有,则结扎大蒂,并在以后转移皮瓣。

由于它是分阶段的过程,因此不常用,但是在其他选择不可用时可以使用。

侧枝
这是由外侧旋支股动脉的下降分支提供的。在远端,这从浅表股动脉和外侧膝状动脉穿刺。 19 整个肌肉都可以向下弯曲,成为远侧瓣,以覆盖膝盖上的大缺陷。触手可及,甚至可以到达在下面骨下方10厘米处。 20通过限制关于骨上缘上方手宽的解剖来保留这一点。当其他选项都用尽时,可使用该瓣,因为它具有一定程度的发病率,但其伸展强度降低,但临床意义不大。 21

结扎进食动脉的近端或进行增压和静脉扩张可提前确保皮瓣的良好存活。 22 23

缝匠肌皮瓣
当以远端皮瓣的形式抬起时,该肌肉可用于覆盖膝盖和腿部的小缺陷。肌肉的远端部分由来自下干和隐性动脉的分支提供。 [24]基于末端隐动脉,胫骨后动脉穿孔和下颌下中动脉之间的吻合,还描述了一种带有皮肤岛的修饰。皮肤岛设计在大腿下部三分之一处,并以缝合线高位抬起下降的动脉,并以内收肌结节为枢轴点。它可以用来弥补膝盖和小腿上三分之一处的缺陷。 25

肌肉皮瓣
当单独的肌肉触及不好时,或者当作者需要皮肤组件来提供更好的覆盖物,可以在以后进行第二次手术时打开时,则计划进行肌皮瓣。以下是常用的肌皮瓣。

腓肠肌肌皮瓣
覆盖在肌肉上的皮肤会像皮瓣一样被抬高。这可以向远侧延伸到脚踝近5 cm的位置。皮瓣的这一皮肤成分由肌肉腹部和血管筋膜网络产生的穿支提供。当仅腓肠肌皮瓣不足以覆盖缺损时,这将提供更长的皮瓣和更多的皮肤。在传统设计中,肌肉和皮肤瓣都沿相同方向一起移动。 26

描述了一些修改,这些修改可以促进肌肉和皮肤组件的差异运动,从而根据需要更好地覆盖缺陷(图4A–D)。该修改将皮肤成分描述为位于穿支上,该穿支从肌腹出来,并提供上覆的皮肤,尤其是穿支的横向行。 27 28

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图4
(A)膝关节缺损。 (B)腓肠肌肌皮瓣缺损。 (C)术后照片-前视图。 (D)术后照片—供体部位。

逆流大腿前皮瓣
大腿前外侧(ALT)瓣可以用作远端的带蒂肌皮瓣,以覆盖膝盖的缺陷。外侧旋支股动脉的下降分支在远端与侧动脉穿支孔和膝关节周围的吻合处具有丰富的通讯。 29 30该瓣较大,可以伸到膝盖以下14 cm处。如果需要,可将筋膜用于重建股四头肌肌腱。 31 与远端皮瓣一样,延迟手术将确保皮瓣有更好的生存期。可以通过将切开的静脉末端修复为局部静脉来进行静脉扩张,以防止可能的静脉充血。 32

为了减少体积,可以抬高脂肪面部的皮瓣,以减少皮瓣的体积,并可以用皮肤移植物33覆盖(图5A-B)。

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图 5
(A)膝关节缺损。 (B)缺损,大腿前外侧皮瓣覆盖-术后照片。

逆流裂股外侧肌皮瓣
外侧旋支股动脉的下降分支下降至膝盖直至吻合,并具有上侧膝上动脉,并在在上面骨上缘上方3、7和10 cm处具有穿支。皮瓣是根据这些穿支设计的。收集肌皮穿支以及外侧旋支股动脉的下降分支以及股外侧肌袖带和上覆皮肤,然后翻身覆盖膝盖缺损。视情况而定,供体部位可以首先闭合或移植。 34

游离皮瓣
当缺陷较大且局部皮瓣选项不可用或用完时,选择游离皮瓣。常用的游离皮瓣是背阔肌皮瓣和ALT皮瓣。

必须根据可用性选择接收血管。可以使用诸如股浅血管和好血管之类的主要血管,并且可以以首尾相接的方式进行这些吻合。 35 胫骨血管深处,可以通过后切口切开腓肠肌和比目鱼肌,使其俯卧,将其暴露,并用作受体血管。也使用了外侧旋支股动脉的下降分支。

附近的其他血管是腓肠肌内侧腹部的腓肠内侧动脉,可以分离和使用。在内收管中延伸的股动脉下降的生殖支可以用来连接游离皮瓣。 [36]这样就无需在手术过程中改变患者的位置,因为他们可以仰卧放置(图5A–D)。

如果附近没有理想的血管,已经描述了诸如血管环和静脉移植的程序,但是失败率更高。 1个

杂项皮瓣
内侧硬膜瓣
这是基于腓肠肌内侧腹部的穿支。它们出现在joining骨折痕和内踝中点连接线上的8至12厘米之间。术前由多普勒确定穿支,然后通过探查性手术在手术中确定。皮肤岛是在相同的基础上提出的。穿刺器通过肌肉的分裂小心地穿过肌肉,并在近端解剖,可以追溯到血管的起源。这提供了一种可靠的带蒂皮瓣,可以覆盖中小尺寸的缺陷。 37 38

大隐瓣
这是基于从下降的生殖道血管产生的隐性动脉。这是一个在膝盖和大腿内侧具有较薄柔韧组织的皮瓣。这通常用作游离皮瓣,也可以用作带蒂皮瓣,以修复膝盖周围的缺陷。隐动脉通过其与隐神经的紧密接近来识别。但是在某些患者中,该动脉起源于股浅动脉的解剖结构也存在差异。 39 与腓肠动脉内侧皮瓣相似,它也可以作为带蒂皮瓣抬高,以覆盖膝关节缺损。

外侧脑皮皮瓣
该皮瓣基于腓肠外侧皮动脉,在artery突水平直接从the动脉分支。它伴随着腓肠外侧皮神经(从腓总神经引起),刺穿筋膜,并沿着腓骨的后缘下降。解剖开始时向远端抬高,包括神经筋和静脉在内的筋膜向近端直至起点。这样可以掩盖膝盖周围的缺陷,并且是可靠的。 40

带齿的穿支皮瓣/螺旋桨皮瓣
可以根据在膝关节周围发现的任何穿支来抬高皮瓣。在对该区域进行初步探索之后,发现了一个尺寸合适的穿支,在该穿支的基础上,皮肤小岛被转向以到达膝盖的缺陷。以下皮瓣是一些恒定的穿支。

ALT穿支瓣
当缺损从膝盖向近端延伸,从而破坏了来自外侧腓肠动脉的穿支以及膝盖关节周围的吻合时,将无法使用反向ALT瓣盖。在这种情况下,如果来自外侧旋支的股动脉下降分支的远端穿刺器完好无损,则可以在其上设计一个皮瓣并将其像螺旋桨皮瓣一样旋转180度,以覆盖膝盖上的缺陷。将解剖扩展到肌肉中将有助于避免蒂的扭结和增加触及范围。 41

上颌上外侧动脉穿支皮瓣
一种这样的皮瓣是具有恒定的解剖结构并且位于距髌骨的上外侧角约5.3cm处的外侧上动脉穿支皮瓣。术前以多普勒为特征,然后通过手术解剖予以隔离。皮瓣可以上升到大腿中部水平。 42

带蒂的股内侧肌穿支皮瓣
这是基于来自股浅动脉的腓肠肌内侧大肌分支的皮肤穿刺器,穿刺肌穿过该肌肉,称为内侧腓肠肌内侧动脉。穿刺孔位置相对恒定,位于内收肌结节附近〜9 cm。从人中点到股骨内侧血管中层划一条线。从该线的中点绘制另一条线到骨上边界的中点。穿支沿着这条线放置并标记有多普勒,用于设计皮瓣。 43 44

术后康复
由于缺损位于活动关节上方或周围,因此术后将其固定2至3周,以使皮瓣或皮肤移植物愈合良好。由于韧带和囊膜等关节周围结构受到损伤,因此发生僵硬的几率很高。一旦康复就开始操作。如果已经完成修补骨韧带或四头肌腱等深层结构的修复或重建,则可以根据修复后的结构进行理疗。运动的程度取决于对较深结构的伤害和疤痕。

摘要
膝盖周围的缺损需要仔细评估缺损的大小以及周围皮肤和肌肉的状况,以决定选择覆盖它们的皮瓣类型。皮瓣可根据所需大小或受伤方式从腿部或大腿上抬起。万一两者都受伤,作者需要根据血管状况使用游离瓣形式的远处瓣。迅速且早期覆盖膝盖并具有良好的柔韧性将大大有助于保持关节的良好活动性。

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图 6
(A)膝关节缺损。 (B)大腿前外侧游离皮瓣缺损。 (C)术后照片-前视图。 (D)术后照片—内侧视图。
  
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Soft Tissue Coverage for Defects around the Knee Joint
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