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[病历讨论] Schein常识急诊腹部手术:56 术后出血

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发表在  2019-12-3 00:00:08  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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Schein常识急诊腹部手术:56 术后出血

受伤的外科医生使用钢

这质疑了折磨的部分;

在流血的双手之下,作者感到

治疗师艺术的敏锐同情……

(East Coker,T.S。Eliot,1888年-1965年)

手术刀的每一个行程都会打开毛细血管或更大的血管,从而流失宝贵的血液。血液-外科手术的标志性图像-是患者通过外科医生的服务而进行的外科手术牺牲的标志。这种牺牲有相反的好处:流血事件越大,后果越糟。手术刀的血腥采集必须受到外科医生技术和患者自然止血的共同作用的限制。患者因素和手术技术的相互作用决定了手术期间和手术后的出血量。如果患者的止血能力较弱,则对出血的外科控制必须是“强”且完整的。明智的外科医生的态度应支持“完美止血”,而不是“可接受的失血”。

出血并发症至少造成了外科手术死亡的十分之一。它们通常发生在有创伤的患者中,但是由于术后出血,很少有类型的手术可以避免偶尔的并发症。出血可能在手术前或手术过程中开始,也可能在手术后开始。

可以通过诸如充分的术前评估以及识别和纠正循环凝血因子,血小板计数和功能,血细胞比容和血容量以及体温等缺陷的措施,大大降低术后出血的风险和并发症。必须尽可能在手术前优化患者的状况。例如,慢性贫血患者可以通过术前合成促红细胞生成素注射来帮助改善其在手术前的血红蛋白水平。临床数据表明,在短短2周的治疗中,血红蛋白水平可以提高1 gm / dl。最近,已引入术前降血常规的血液稀释以最小化术中全血的流失。

医学博士巴里·阿姆斯特朗(Barry Armstrong)在该书的第二版中为这一章做出了贡献。

这是通过在手术前立即从患者处采集全血,然后以四比一的速度快速输注等渗盐溶液直至血细胞比容水平为30%或更低,从而诱发低血脂来实现的。程序完成后,然后将所收集的血液重新输血。但是,这种计划的动作在接受急诊手术的患者中几乎没有用。

在出血和凝血病的技术原因或“外科”出血与“医疗”出血之间应加以区分。虽然前者由外科医生负责,但后者可能是消耗性凝血病或先天性凝血异常的结果,因此通常建议进行术前筛查。随着越来越多的复杂筛查测试进入市场,其常规使用的有效性和实用性受到质疑,更不用说清理可疑临床意义异常的成本了。没有拔除,先前手术或创伤后有个人或家族出血史的患者,不太可能患有家族性或先天性凝血病。同样,常规体检没有瘀伤或其他出血迹象,预示术后出血风险较低。

每当自然止血失败时,外科医生最终都会得知血肿,血球下降或意外休克。根据出血血管的大小,护理质量以及患者的配合,在召集外科医生之前,情况可能会略有或严重恶化。发现出血并通知外科医生是术后护理的关键功能。

手术后第一天或第二天流血称为反应性出血。如果伤口闭合时止血效果良好,则这种主动性出血是由于血块移位或溶解,缝合失败或夹子滑动引起的。但实际上,在许多情况下,它代表着手术期间开始的持续渗血。但是,您有没有遇到过一位外科医生在其患者中面临手术后出血的情况,而他不会说:“作者关门时是干的?”

手术后一周以上发生继发性出血。通常这与感染或炎性过程相关。一个例子是因感染的胰腺坏死而在尸体切除后从胰床上流血(>第19章)。

预防血肿和术后出血

一盎司的预防值得一磅的治疗。

        出血的技术原因对非手术干预的反应最少,因此请检查伤口止血情况。主要的“泵”在遇到时就受到控制。轻微出血和渗血应自发停止。请记住,轻微出血的自然止血(“出血时间”)大约需要5-7分钟。在手术中和闭合时仔细检查伤口止血情况。

不要让助手用海绵擦拭伤口,因为这可能会剥夺有益的血小板塞。教他轻轻地轻点出血点而不是擦拭。

病人因素:您当然不希望作者让您厌烦止血。因此,请记住>表56.1中所示的12 P(助记符可以帮助患者凝结并防止患者出血)。

当今许多患者在接受抗血小板药或香豆素的治疗时出现腹部紧急情况。以下是常见的难题:

如果我的患者正在服用抗血小板药或口服抗凝药,该怎么办?处理方法取决于手术疾病的性质以及抗血小板药或抗凝药物的适应症。如果可以通过抗生素和支持治疗(例如急性憩室炎,急性胆囊炎)非手术方式治疗外科疾病,则应采取这种策略,同时应采取措施逆转药物作用。如果成功,则可以安全地推迟手术,直到必要时抗血小板药物被代谢或香豆素疗法被逆转或“桥接”(皮下低分子量肝素)为止。

        如何逆转抗血小板作用?血小板被抗血小板药物不可逆地抑制。 Plavix的血清半衰期仅为8小时,这意味着24小时后将无法检测到血清水平。因此,为了逆转其作用,不应在最后一次服用Plavix后12小时内给予血小板输注。在70公斤体重的成年人中,一个单位的单向性血小板(单个供体)应使血小板计数增加30,000-60,000 /μl。因此,两个单位应足以使外科手术止血的血小板达到可接受的水平。

事实:如果在最后一次服用Plavix的12小时内给予血小板治疗,则无效。

如果使用抗血小板药物的患者需要紧急手术,该怎么办?最近的数据表明,出血风险随使用的药物而异。单独使用阿司匹林的术中出血风险平均增加1.5。当阿司匹林中加入氯吡格雷(Plavix)时,出血风险更高,并且与更高的输血率相关。尽管如此,当立即需要手术时,别无选择,只能将Plavix放在血管上,因为术中血小板输注无效。但是,如果手术可以延迟超过12小时,则可以通过血小板输注来逆转Plavix。手术后可立即重新开始抗血小板药物的治疗,特别是在血栓栓塞事件高风险患者(例如原位冠状动脉支架)中。

如果口服抗凝剂的患者需要手术怎么办?尽管可以继续口服抗凝治疗而不会增加许多低风险手术(例如内窥镜检查甚至活检)的大出血风险,但腹部手术的情况却有所不同。对于紧急手术,应在术中使用新鲜的冷冻血浆(FFP)或凝血酶原复合物浓缩物(PCC)通过逆转香豆素的作用来控制出血。如果时间允许,可以按照以下指示在操作之前反转香豆素。如果INR(国际标准化比率)高于1.5,大多数外科医生会感到操作不舒适。

如何逆转抗凝作用?口服抗凝剂的作用可以通过两种机制逆转:

通过使用维生素K刺激肝脏产生新的凝血因子II,VII,IX和X的内在能力

        通过使用富含凝血因子的血液产品(例如FFP或PCC)进行外部替代

根据患者的需要或手术的紧急程度,每个选项可以单独使用或组合使用。 维生素K通常以2.5毫克的单剂量口服。 但是,这可能需要24-36个小时。 维生素K可以1.5 mg的单次剂量静脉内使用,预计可在6-8小时内起作用(请注意可能的过敏反应)。 如果手术不能等那么长时间,那么唯一的选择是使用FFP或PCC。 FFP的每单位将成人的凝血因子水平提高3–5%。建议剂量为10–20 ml / kg体重,相当于70公斤的成人4–6单位。

术后伤口血肿

最重要的凝血因素是外科医生。

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图56.1.“当作者关闭时,它很干……”

谬论1:“闭合时伤口是干的”(>图56.1)。

事实:认真的手术技术将手术后出血的风险降到最低。腹部闭合时,单看可能会错过暂时处于痉挛状态的重要出血。低血压,手术牵开器或加压的气腹膜也可掩盖出血。在手术的最后10-15分钟内,明智的外科医生将检查几次止血。外科医生将放松气腹膜或重新放置牵开器和海绵,以发现隐藏的出血点。

如果尽管局部压力仍使术后伤口出血持续,则应重新探查伤口。通常,这可以通过局部麻醉,疏散血凝块和控制出血点来完成。首先给予一定剂量的静脉预防性抗生素,因为再次探查出血会增加感染的风险。但是,如果您认为伤口血肿是由大血管引起的,则必须返回手术室。例如,在腹腔镜胆囊切除术之后,在上腹部套管针部位迅速扩大的血肿通常起源于受伤的上腹部上动脉。等待上腹部自然止血通常不会杀死您的患者,但会导致大的,不舒适的,丑陋的血肿和瘀伤,这将需要数周的时间才能消退。

术后腹部出血

与再次手术出血有关的最常见的三个词是:“它将停止。”

谬论2:如果患者正在流血且血压过低,则应开始两条大口径静脉输液管线,并迅速给林格氏乳酸至少2升。

事实:剧烈的液体复苏可能会恢复血压和脉搏,但死亡率和发病率会增加。在存在失控的出血的情况下,快速的液体复苏将稀释凝血因子,增加活跃出血部位的血流速率,并可能“弹出血块”(Ken Mattox),打开新的出血腔。动物和人类数据显示,出血不受控制时,限制静脉输液的好处。

允许性低血压和小剂量静脉内治疗是支持患者止血机制的最佳策略。

尽管从眼表浅处伤口流血或眼部流血很明显,但隐藏在腹腔中的术后流血却被隐藏起来,因此很难诊断。术后腹腔内出血是一种医源性外科手术创伤,其出现的问题与处理穿透性和钝性腹部伤口所引起的问题无异(分别为第38章和第39章)。

患者是否正在向腹部出血?心动过速,低血压,混淆,出汗,切口或腹部疼痛加剧,腹部扩张,尿少,血细胞比容下降或床旁超声检查阳性都可能指向诊断。但是请记住,手术后的低血压并非总是由于失血引起的。麻醉药和麻醉药的持续作用可能导致血压下降。术后硬膜外疼痛缓解是低血压的常见原因,但请注意在这种情况下漏失出血。初始操作期间的液体复苏可能不足以补偿液体损失和“第三空间”隔离。患者可能因腹泻或呕吐而流失了液体。在老年人或长期服用类固醇的人中,艾迪生病可能引发低血压,对皮质类固醇迅速反应。

我应该把病人赶到手术室吗?由于血液腹膜扩大而引起的剧烈休克和腹腔成熟综合征,您应该跑到手术室并打开腹部。否则,请考虑下面提到的步骤。

        我应该给腹部成像吗?对于稳定的患者,CT可以确认血肿的大小(例如在胆囊床),并有助于估计血腹膜的体积。与腹部钝性伤口一样,CT诊断和随访可能可以安全地进行非手术治疗。 CT泛红(静脉内造影剂过多)可能标志着活动性出血的来源。在特定情况下(例如,在进行肝切除手术后),血管造影可以定位并治疗出血。床旁超声检查是寻找游离液在以下三个主要部位聚集的可行替代方法:肾盂隐窝(围绕脾脏),肝肾隐窝(莫里森氏囊)和骨盆

我应该不接受手术治疗吗?如今,对于大多数钝性腹部创伤患者,即使不进行手术也能成功进行治疗,作者倾向于将相同的原则应用于术后腹部出血。在“轻柔”复苏后继续表现出血容量不足迹象的患者应返回手术室。这里值得一提的是,现在没有地方可以用填塞剂治疗腹膜血液,等待腹膜内压力超过出血源的压力。这种过时的做法只会导致需要进行腹部减压的腹腔综合征。可以对稳定的患者进行密切的血流动力学观察并进行血细胞比容的连续测量。最初需要输血并不是保守方法的禁忌证;作者很少知道手术过程中流失了多少血红蛋白,手术后流失了多少,以及多少滴是由血液稀释引起的。由晶体输注引起的血液稀释的可接受的粗略估计是每升输注的血细胞比容下降2–3%。

我的保守方法会失败吗?由于需要更多血液而持续失血表明,保守治疗方法失败了。持续输血会增加死亡率,感染和住院时间,而与休克的严重程度无关。对于因信仰异议而无法输血的患者(耶和华见证人)和生理储备较低的患者,请考虑采用更宽松的适应症进行放射学或手术干预。另外,由于孕妇早期和轻度休克也会引起子宫胎盘血管收缩,对胎儿造成严重后果,因此应更快地干预孕妇。

        在腹部留有较大的血肿或血块是否安全?腹部绝对干净比血液及其降解产物漂浮在周围更好吗?一方面,血液及其代谢性血红蛋白为形成脓肿的细菌提供了理想的温床。此外,已经表明,旧血液的副产物会导致全身性炎症反应综合征(SIRS;>第54章)。另一方面,开腹手术与其自身的早期和晚期发病率(和死亡率)有关。虽然它是阻止活动性动脉出血的理想工具,但它可能只会增加与凝血病相关的全身渗血。请记住,出血停止后几天,可以通过选择性腹腔镜检查来清洗和清除大的残留血块。

我的病人凝血充分吗?无论您决定等待还是操作,这都是您的关注点之一。严重的获得性凝血病可能在术中或术后不久发生。弥散性血管内凝血综合征(DIC)是继发于严重败血症(如败血症)的继发症状。空气,脂肪或羊水栓塞;休克;输血不匹配;广泛的癌症;严重的甚至使用节省细胞的血液。恢复需要快速纠正引起血小板病变的主要原因和治疗方法,凝血因子既消耗血小板和凝血因子,又通过纤维蛋白溶解破坏纤维蛋白和纤维蛋白原。将需要多成分血液疗法,并且可能需要专门的疗法,例如重组激活因子VII。当绝对血小板计数小于50,000并且患者正在出血时,血小板输注可能会有用。立即通知血库,如果有DIC,应考虑血液学咨询。

考虑特定的索引操作。您进行了第一次操作,因此您是最了解错误(或可能错误)的人。将其纳入您的决策中。

危及生命的腹部出血

出血开始于直肠区域,一直到LA。 (病人图表,转载于“职业责任细节”,1999年1月27日)

谬论3:所有的出血最终都会停止。

事实:[对于某些人来说,这不是“谬误”,因为当患者死亡时出血会停止。]当患者进行失血补偿时,他或她的血压可能比正常低三分之一,但中央器官仍处于灌注状态。该患者清醒而合作,每小时产生0.5 ml / kg尿液,手腕和脚踝处有明显的搏动。但是,持续的出血或突如其来的严重出血会压倒这种稳定状态。病史(例如,床单或绷带浸湿,一次“血腥”的初次手术)与体格检查结果相结合,将告诉您您必须紧急进行干预。

通过快速纠正凝血异常来进行医疗止血是有用的,但是在这种紧急情况下机械止血至关重要。机械止血的再次干预通常意味着再次开腹手术,但可以通过胃肠道内窥镜检查或由放射介入医师选择性地(在稳定的患者中)通过腹腔镜完成。

再次手术治疗大出血

事实:大出血时,最好的手术室是手术室。

在手术室中,您将需要尽可能多的“王牌”。当您回答以下问题时,这些多种选择将增强您的信心:“什么可以止血?”

到现在为止,您限制了体积复苏并允许了低血压。现在,在麻醉诱导之前,必须积极纠正血容量不足,以避免心血管衰竭。这种塌陷通常是由于周围阻力突然下降(由于肌肉麻痹剂和腹部高压升高而突然减压引起的)引起的,从而导致周围区域汇集并降低了静脉回流。

您将需要有足够的血库,有能力的麻醉师,在手术过程中保持患者温暖的方法,好的助手(包括高级同事),足够的照明(考虑使用额外的灯或大灯),良好的回缩和可视化功能快速暴露出血部位,并通过近端和远端对照解剖所有主要出血血管。

准备设备。再次手术时的机械止血可能意味着外科医生的捏手指,缝线,吻合钉,夹子,电灼(双极或单极,有或没有自体肌肉碎片“焊接”以进行腹膜后静脉渗血),超声能量,激光,氩束,热枪,近端血管结扎,注射硬化疗法或局部止血剂的应用(纱布包,海绵球,明胶泡沫,纤维素垫,胶原绒,局部凝血酶或血纤蛋白封闭剂)。网膜成形术已被用于覆盖弥漫性渗出的表面,但是局部能量或止血剂可能是有效的。

如果出血严重,应考虑采集流血以进行自体输血。

通常,程序的紧急性质和患者的严重状态会让您和团队处于边缘。明智的外科医生会讲一些幽默的个人故事或开玩笑的笑话来放松团队。这打破了情感上的僵局,通常可以提高团队绩效的效率。 [或者,在这轻松的日子里,外科医生很可能会不断提醒在场的人,情况很严重,请他们继续前进。

需要耐心以免损坏相邻结构并阻止出血。作者接受了关于一位著名的英国外科医生的故事的教育,他被要求对胆囊切除术后出血的患者进行手术。手术时,在Calot三角的深处可以看到一个大的“泵”(可能是胆囊动脉的残端)。外科医生并没有急于使用会危及附近胆管的夹具。取而代之的是,他平静地将一大包纱布放到胆囊床中说:“老兄,我要去喝杯茶了。 30分钟内给我打电话。”他回来时,一切都干了。 [编辑]

血液的来源很可能就是您所期望的—在您先前活动的场所。如果不是这种情况,则在其他地方搜索;在结肠切除术中拉大网膜可能会撕裂脾脏,在肝脏上缩回以暴露十二指肠可能已经损坏了十二指肠,内脏水肿的小肠可能已经撕裂了肠系膜,等等。尽管有些令人不安,但在勘探过程中发现只有血凝块而没有实际出血来源的证据-到现在已经收缩和血栓形成,这并不罕见。

大多数出血源将由基本P控制(请参见>表56.1)。如果没有,请尝试使用一种止血static头。使自己熟悉“专业操作”(例如,尝试使用图钉控制前出血或使用普林格尔操作暂时停止因肝损伤引起的大量出血)。

并且,不要忘记您在创伤(>章节39)中学到的“损伤控制”原则:不要犹豫,打包顽固的表面渗出液或静脉出血,然后再回来(或喝完一杯茶!)。

“失去知觉的患者可以立即对无能的外科医生采取报复的唯一手段就是出血。” (William Stewart Halsted, 1852–1922)

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery
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