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[病历讨论] Schein常识急诊腹部手术:55 伤口管理

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发表在  2019-12-2 00:01:09  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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Schein常识急诊腹部手术:55 伤口管理

手术伤口的命运在手术过程中是密封的; 修改伤口结局的手术后几乎无能为力。

较小的并发症是发生在其他人身上的。

对于您而言,您进行美妙的,可挽救生命的紧急腹部手术的患者所能看到的就是手术伤口(图55.1。)。 伤口并发症虽然不危及生命,但却是令人痛苦的,常常是长期的发病率的刺激性来源,使患者及其外科医生都感到困扰。 因此,难怪外科医生几代人都开发出了复杂的仪式来预防和治疗伤口并发症。 既然您正在阅读本书的最后一章,希望您被洗脑了,以期对精心设计的头感到遗憾,并要求务实的解决方案。

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图55.1.“我希望你对美丽的伤口感到满意,是吗?”

定义和频谱

出于实际目的,您不需要流行病学家或感染控制护士使用的复杂定义—(通常无幽默感的)生物会告诉您不要在擦洗的情况下走出手术室……

不复杂的伤口是缝合的伤口,可以通过主要目的使伤口愈合不均匀。请注意,在紧急腹部手术后,完全不复杂的伤口是一个例外。你不相信作者吗?从现在开始在您所有的伤口上进行记录,并亲自查看您的患者有多少个哭泣或红色和肿胀的伤口。

由独立观察者进行前瞻性评估时,急诊手术后并发伤口非常普遍。相反,当外科医生“报告”时,由于作者自然倾向于抑制或忽略不良后果,他们变得“稀有”或“次要”。

伤口并发症的范围很广,包括轻微和严重的感染性和非感染性并发症。

较小的并发症是那些在愈合过程中引起刺激的畸变,但并不妨碍伤口的基本愈合:小血肿,小红斑,浆液性分泌物。传染性和非传染性过程之间的区分是困难的,也是不必要的。如果不影响治疗,为什么还要从这种伤口上进行拭子培养呢?

主要并发症是那些会干扰原发愈合过程并需要您干预的并发症:大血肿或需要引流的伤口脓肿

        出于实际目的的伤口感染是指含有脓液且需要引流的伤口。通常,这种感染代表“围壁”伤口脓肿,相邻软组织或下方筋膜受累最小。罕见地,周围蜂窝组织炎很明显,或者涉及深筋膜,表示(深)侵袭性感染。

预防

手术技术和全面的患者护理对于最大限度地减少伤口感染的发生率至关重要。很少是管理重要性的一个方面,但产生有利结果的是各个部分的总和。由于多种原因,急诊手术尤其与伤口问题相关。伤口的污染可能是由于肠切除时释放的肠道细菌或手术进行治疗的已确定感染中存在的生物所致(>章节12)。此外,术前没有足够的时间来扭转所有可能不利影响伤口愈合的状况,例如休克,糖尿病和营养不良(>第6章)。

有证据表明,组织缺氧,体温过低和血糖控制不佳容易导致伤口并发症。因此,在手术前几小时内(如果有的话)尽力而为(最好)给患者充氧(是的,给他戴氧气面罩!),给患者加热并在必要时施用胰岛素。

当您处理复杂的伤口时,您会遇到伤口并发症。

是的,这种格言是正确的,并且一定比例的伤口并发症是必不可少的,并且是这种手术性质所固有的。但是,您应努力将其保持在尽可能低的水平。怎么样?

让作者在这里重申上述格言:“手术伤口的命运是密封的;在手术后改变伤口结局几乎是无能为力的。”您的病人是否发生伤口血肿或感染取决于您和您自己,并且取决于手术过程中的确定,而不是事后确定。作者再次引用马克·拉维奇(Mark Ravitch)的话:“伤口感染的可能性取决于最后一根针插入伤口的时间。”

章节43中所述的精细技术至关重要。在此,再次强调一些预防要点:

有效而谨慎地操作;避免“手淫”组织

不要用打断的八字线,Ethibond或vicryl缝合勒索筋膜;取而代之的是使用低压力的连续弹簧状单丝闭合物-让腹壁呼吸(>第43章)

请勿过度使用透热剂来烧烤皮肤和底层组织

不要在皮下脂肪中埋入大量高刺激性的铬(或其他任何东西)

不要用更有害的蚕丝封闭皮肤

        不要在腹部主要伤口处进行污染性的结肠切除术

不要将无用的引流管留在伤口上(或其他地方)。不要忘记引流管会增加伤口感染的风险

也将您的细致技术转移到病房。医院感染(医院获得性感染)对作者的患者构成威胁。作者已经提到了滥用非指示性抗生素对耐药菌的出现的贡献。这些细菌作为作者患者的定居者的流行正在增加,并且在患者之间传播是一个主要问题。医生是这种传播的主要媒介。每次接触患者时都要洗手。令人惊讶的是,现在必须重复这一信息,但是研究一次又一次地表明,与MD相比,护士在解决这一问题上要更加谨慎。每次与患者接触后,这种洗手的行为都应该根深蒂固,以至于在执行之前,您会有不完整的感觉。

抗生素类

抗生素预防可减少伤口感染率;实际上,它的抗感染作用在外科伤口中比在腹膜腔内更为明显(>第7章)。禁忌抗生素具有额外的预防作用(>章节43);如果您认为伤口的防御机制比腹膜腔的防御机制弱得多,这是有道理的。许多年前,研究表明,只有在细菌污染的3小时内(即“有效期”)内使用全身性抗生素才能有效预防伤口感染。术后抗生素无法改变伤口的命运,因为它们不会渗透到该区域。迄今为止,尽管您已经被当地传染病专家或外科“专家”告知,但围手术期短暂的抗生素覆盖与术后7天的预防伤口感染同样有效(>章节47)。

非闭合或延迟闭合伤口

一些“权威机构”仍然主张在被污染或“肮脏”的程序之后使皮肤和皮下组织完全或部分开放。的确,它可以防止少数患者的伤口感染。同时,敞开这些伤口谴责了大多数伤口,这些伤口注定会或多或少地得到不均匀的愈合,这是开放伤口的发病率,相关的管理问题以及超感染的风险。有关此有争议问题的更多详细信息,请参见>第43章。

管理

单纯的伤口

纵观整个历史,外科医生对伤口的治疗很着迷,因为他们所能做的就是处理外伤后的伤口。数百年来,外科手术负责人一直倡导简化伤口处理方法。

费利克斯·沃兹(Felix Wurtz,1518–1574年)写道:“请尽可能将它们保持整洁干净,并尽可能少地打扰它们;在可行的范围内,尽量排除空气;有利于结痂下的愈合;并……像喂饱一个被囚禁的妇女一样喂饱它。”

伟大的约瑟夫·李斯特(Joseph Lister,1827-1912年)说:“皮肤是最好的敷料。”著名医师威廉·奥斯勒(William Osler,1894-1919年)坚持认为:“肥皂、水和常识是最好的消毒剂。”

但是,大多数外科医生实际上都接受了AmbroiseParé(1510–1590)的一句名言:“我给他穿上衣服,上帝医治了他”,并实行了不必要的精心制定的伤口处理政策。

简单,基本闭合的手术伤口几乎不需要护理。手术后一天,通过一层血纤蛋白将其与外界隔绝。可以将其暴露。看到戴着手套和口罩的护士在常规手术伤口上更换无菌敷料是不是很荒谬?有些患者要求伤口包好;廉价的干纱布已足以满足此目的。精心制作的,用抗生素,银或其他任何物质浸渍的“现代”敷料的主要目的是为了丰富医疗工业综合体。作者不使用它们。伤口不复杂的患者可以随时淋浴或洗澡。

复杂的伤口

对于复杂的伤口,应根据罪行的惩罚。应观察到轻微的非特异性并发症;大多数人会自发解决。再次,因为伤口渗出少许浆液分泌物而开始使用抗生素并不会改变任何东西。如果伤口注定要发展感染,无论是否使用抗生素,伤口都会感染。严重的伤口血肿需要排空,但是在腹部手术后这种情况极为罕见。

伤口感染

紧急腹部手术后的伤口感染通常是由内源性细菌引起的,内源性细菌是指在手术过程中破裂的腹腔器官的常住细菌,或首先引起腹腔内感染的细菌。经过无污染的手术后(例如钝性脾损伤),导致伤口感染的小虫是外源性皮肤居民,通常是葡萄球菌。

手术后一天可能会出现链球菌伤口蜂窝组织炎,并伴有疼痛,肿胀,红斑和体温升高。所有教科书都提到了这一点,但作者从未见过。作者也从未见过任何观察到如此早期链球菌伤口感染的人。即使在手术后数周,伤口感染也可能会出现在您的私人诊室中,从而歪曲(低估了)您的医院感染控制数据(收集这些数据仅是为了满足政府部门产生统计数据的需要)。

如有疑问,请不要急于戳开或打开伤口,以免在伤口上造成并发症,否则伤口会影响愈合。相反,请耐心等待一两天,让感染成熟并自行声明。

请记住:周围有红斑的“红色”外科手术伤口并不意味着“蜂窝织炎”。这意味着伤口内有脓液需要排出。通常,去除一些皮肤缝合线并排干脓液可治疗大多数伤口感染。如果只感染了一部分伤口,则无需将整个伤口张开。您不需要计算机断层扫描(CT)扫描即可诊断伤口感染(这不是在开玩笑;这是“现代医学”正在教育人们做的事情)。您需要做的只是去除一些缝线或钉书钉并探查伤口。

术后

术后工作应该很简单。开口的浅伤口用干纱布覆盖,每天用水和肥皂清洗一次或两次。敞开的伤口没有什么比淋浴或浴缸更好的了。用纱布松散地包裹较深的伤口,以引流并防止表层过早闭合。不需要抗生素。肛周脓肿切开引流后是否给予抗生素治疗?当然不是。那么,为什么要用抗生素治疗伤口感染呢?当存在严重的蜂窝组织炎或涉及腹部筋膜时,表明使用了短期的抗菌药物,表明是侵入性感染。

伤口拭子?伤口文化?克渍?做什么的?如您现在所知,致病细菌大多是可预测的(>第12章),此外,微生物学结果如何改变本章概述的疗法?答案当然是他们没有。但是,某些伤口会变成问题,因此了解所涉及生物的性质非常有价值。可以猜测正确的抗生素,而不必猜测敏感性或等待培养结果。 MRSA(耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌)目前在美国和世界其他地方流行,对作者术后的伤口感染起越来越大的作用。显然需要早期治疗这些伤口感染引起的并发症。因此,早期文化从伤口渗漏中起着一定的作用,但是一定要防止正当的文化出现时,防止下级同事开抗生素。

护士和以营利为目的的家庭护理机构推崇精心而昂贵的伤口护理方法,以证明其继续参与的合理性。局部使用防腐剂或抗生素的溶液或药膏会破坏微生物和人类细胞,诱导过敏,并增强细菌抵抗力。昂贵的伤口覆盖形式是一个头。该行业正在积极推广各种用于“真空伤口治疗”的设备,声称负压的施加对伤口的愈合具有有益的作用。据作者所知,这种说法在科学上是没有根据的。显然,真空装置为“生产性”伤口(例如,腹壁缺损中段的肠瘘; —>第50和52.2章)提供了最佳解决方案,但是在非生产性伤口上使用昂贵的真空装置对作者来说似乎很可笑。

简单即美。 使用肥皂和水; 对于有问题的伤口,作者是蜂蜜的热心用户。 试试吧!

“我向学生们描述了受伤的动物的行为:它被水源(流体,营养)置于阴凉的灌木丛中(休息,夹板),经常舔伤口(换药),直到伤口干净,愈合(时间和 耐心)-希望这使他们思考制造商销售代表提倡的华丽敷料。” (Barry Alexander)

“不引流的伤口上的敷料只能掩盖伤口,干扰检查并引起胶带性皮炎。” (Mark M. Ravitch, 1910–1989)

“外科医生不宜系长领带,当他俯身在病人身上时,它可能令人尴尬而危险地垂入伤口或切口。” (Francis D. Moore, 1913–2001)

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery
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