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[病历讨论] Schein常识急诊腹部手术:40 腹腔

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发表在  2019-11-15 00:00:29  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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Schein常识急诊腹部手术:40 腹腔

外科手术中,生理学为王,解剖学为王;您可以成为王子,但前提是您有判断力。

在美国的国定假日感恩节期间,数以百万计的火鸡(也称为“感恩鸟”)被塞满了各种食材(矿物质包括鹰嘴豆,大蒜,酒浸的面包和百里香)并服务于美国家庭的集会成员。当然,这些大鸟在死后被塞满了动物,但是如果它们被紧紧地活着塞住会怎样呢?首先,这只鸟将停止飞行,然后逐渐换气,塌陷并死亡。当然,您可以将毛绒玩具的死亡归因于鹰嘴豆和大蒜产生的不良肺部,旧心脏和毒素。作为最后的手段,您可以责怪麻醉师。但是,事实已经被大量的一流科学证据所证明,但平淡无奇:腹腔内高压(IAP)继发于腹腔高压(IAP)引起的腹腔综合征(ACS)。

ACS是真实的吗?

现在,有很多证据支持IAP或IAHT升高可能通过产生ACS损害生理和器官功能的概念。当压力传递到相邻的腔和腔,降低心排血量,限制肺通气,降低肾功能和内脏灌注以及增加脑脊液压力时,IAP升高会产生复杂的不利生理后果(>表40.1,>图40.1) 。如果您仍然怀疑这种情况的存在,请在下一次对通气,重症且患有腹胀的重症患者进行再次开腹手术时,请麻醉师监测呼吸道压力。您会注意到,在重新打开后,立即发生了戏剧性的下降。

您如何衡量IAP?

在床边,IAP最好通过连接到流量计或压力传感器的膀胱三角导管进行测量。 实际上,您需要测量的IAP就是Foley导管:将其从尿袋中断开; 向膀胱中注入100 ml盐水,并垂直于仰卧患者和患者卧床抬高断开的导管。 导管中水尿柱的高度是IAP(以厘米水为单位)(1 cm H2O = 0.735 mmHg)。 该水平将随着患者的呼吸变化而变化,即在吸气时向上,在呼吸时向下。 有神经源性或较小的膀胱可导致测量无效。 如果导管阻塞或盆腔血肿选择性压迫膀胱,也会发生错误。

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图40.1.腹腔综合征

由于头低脚高位(或其相反方向)可能会影响膀胱内压力,因此最好在仰卧位获得准确的测量结果。

IAP升高的有害后果逐渐显现

在低于10 mmHg的压力下,心输出量和血压正常,但肝动脉血流量显著下降。 IAP为15 mmHg会产生不利但自发可纠正的心血管变化; IAP为20 mmHg可能会导致肾功能不全和少尿,而升高到40 mmHg则会引起无尿。在个别患者中,IAP增加的作用不是孤立的,而是通常叠加在多个潜在的和共存的因素上,最显著的是血容量不足,这加剧了IAP增加的作用。

为什么作者以前没有注意到IAHT和ACS?

因为您(或您的导师)不知道该实体存在! (>图40.2)。腹部或后腹膜任何内容量的任何增加都会增加IAP。在各种情况下(如术后腹腔内出血;见表40.2),均观察到了IAP的临床显著升高。复杂的腹部血管手术或主要手术(如肝移植)后;伴有严重的腹部创伤并伴有内脏肿胀,血肿或使用腹部包;严重腹膜炎;坏死性胰腺炎;气动防震服的使用;肝硬化患者的紧张性腹水;甚至是结肠的极端扩张(例如结肠假性梗阻)。腹腔镜手术过程中的腹膜吹气目前是IAHT的最常见(医源性)原因。请注意,大量液体复苏腹部外伤口后,已经描述了引起IAHT的严重肠水肿。严重的腹壁烧伤(产生紧绷的焦痂)和液体复苏引起内脏水肿的结合可能导致烧伤患者发生ACS。

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图40.2.“什么?腹腔室综合征?从来没有听说过!”

该清单不能被认为是“完整的”,因为任何病因的任何增加,腹膜内或腹膜后腔的体积都会增加腹腔内压力

请注意,病态肥胖(>第31章)和妊娠(>第33章)是IAHT的“慢性”形式;与这种状况相关的各种表现形式(例如高血压,先兆子痫)归因于IAHT。请注意,无论“馅料”中使用的成分或其风味如何,任何因素都可能导致IAHT和ACS。馅甚至可以由粪便组成(绝对不建议在火鸡中使用)。

一位年长的女士表现出不良的外周血流灌注,血压为70/40,呼吸频率为36 / min。她的腹部非常宽大,在监护下弥漫着柔软的感觉。直肠检查发现大量软性粪便。血液尿素氮(BUN)和肌酐水平分别为30 mg%和2 mg%。动脉血气显示代谢性酸中毒,pH值为7.1。她的IAP为25 cmH2O。腹部X线显示巨大的直肠乙状结肠。经过减压剖腹手术并切除了部分缺血的大块直肠乙状结肠,她得以幸存(>图40.3)

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图40.3.腹部X线照片显示直肠乙状大片扩张以及手术中相应的发现

仅在几年前,作者将这名患者描述为由于“结肠缺血”而患有“败血性休克”。作者将心血管衰竭和酸中毒归因于内毒素血症败血症的后果。但是今天,对作者来说很明显的是,直肠极度扩张所产生的质量效应导致了严重的IAHT,从而导致心血管和呼吸衰竭以及肾功能不全-代表了典型的ACS。这进一步减少了内脏的灌注,从而加重了结直肠缺血。直肠不适和腹部减压迅速逆转了腹内高压的不良生理表现。由于更加了解IAHT是一个“实际问题”,并且对IAP进行了宽松的衡量,因此作者在日常临床实践中越来越认识到它。

ACS中的机制通常是多种的

ACS的典型情况发生在多切口或急诊剖腹手术患者中,接受大量液体进行复苏,

导致-间隙液量增加。休克引起的内脏局部缺血和再灌注水肿,以及由于外科手术或使用止血带引起的暂时性肠系膜静脉阻塞,加重了随后的内脏和腹膜后水肿。在极度紧张的情况下,水肿的腹壁在膨出的腹部内容物上关闭。

临床综合症

ACS的临床症状包括:

气道压力增加

        心排血量减少

尿量减少

腹胀

尽管明显的心脏充盈压正常,但这些异常通常仍存在,因为IAP升高传递到胸腔会升高中心静脉压(CVP),右心房压和肺毛细血管楔压。除非降低IAP,否则心血管,呼吸和肾脏功能障碍将逐渐难以控制。已经描述了ACS的更严重的后果,例如在胃溃疡穿孔后腹腔镜胆囊切除术后的肠缺血或IAHT情况下的脊髓梗塞。

什么时候应该考虑腹部减压?

在不考虑整个临床情况的情况下,不应根据孤立的IAP测量结果来决定是否要对腹部减压。 IAHT引起的早期或轻度生理异常可以通过补液或减少后负荷来控制。 (但是,请注意,增加心脏充盈只能提供一种暂时的解决方案,而实际上输液可能会增加组织水肿,从而加重IAHT。)在接受机械通气的患者中,肌肉麻痹可能会通过放松腹壁来降低IAP。

然而,已建立的ACS要求进行紧急减压腹腔镜切开术,当在复苏良好的患者中进行时,应立即恢复正常的生理机能。为防止在剖腹手术期间发生血流动力学失代偿,应恢复血管内容积,最大程度地输送氧气,并纠正体温过低和凝血功能障碍。减压后,使用>章节52.2中所述的临时腹部闭合装置(TACD)之一打开腹部皮肤和筋膜边缘。

预防

为避免IAHT和ACS,应避免强行关闭腹膜后血肿,内脏水肿,严重的腹腔内感染或需要止血包装的患者的腹部闭合(>章节43)。保留筋膜开放,仅用缝合线闭合皮肤以保护膨出的内脏是一个不错的选择!但是,偶尔仅靠皮肤闭合即可产生50 mmHg或更高的IAP。当然,不缝合筋膜和皮肤都可以最大程度地降低IAP,但可能导致瘘管和内脏脱落。用TACD弥合筋膜间隙可最大程度地避免这些问题(第43、52和53章)。

减压仅对IAHT适中的患者有益吗?

显而易见,ACS的“极端”病例需要紧急进行腹部减压。但是,那么极端的情况呢?抑郁症对术后患者的IAP适度增加20 mmHg并通过适当的液体和通气治疗可以弥补吗?作者相信,现有证据表明,IAHT的有害作用早在ACS的临床表现变得明显之前就已发生-正如神经和肌肉缺血在隔室综合征的神经肌肉体征明显出现之前就已经开始。 IAHT可能在临床ACS发作很早之前以相对较低的压力引起肠黏膜酸中毒。未经纠正,可能会导致内脏灌注不足,远处器官衰竭和死亡。预防性封闭-

腹部手术可以促进IAHT的预防并减少这些并发症。因此,如果术后可能出现IAHT,则应该考虑延迟腹部闭合,这是明智的。似乎“边界线” IAHT有助于整体发病率,但是在已经关闭腹部的患者中,腹部减压的风险效益比尚不清楚。

结论

腹内高压仍然是需要紧急腹部护理的患者的整体治疗中要考虑的另一个因素。 这可能是显而易见的-腹部减压“哭泣”。 然而,更常见的是,它相对安静,但会导致患者的SIRS(系统性炎症反应桥脑综合征),器官功能障碍和死亡。 所以,现在您知道的更多了; 您知道您的患者不是“要塞的死火鸡”。祝您好胃口!

与动脉高血压一样,要注意腹内高血压。

它比您想像的要普遍得多,并且与临床相关。

世界腹腔综合征协会将ACS定义为持续的IAP> 20 mmHg(有或没有腹部灌注压力[APP] <60 mmHg),这与新器官功能障碍或衰竭有关( Malbrain等人(2006),并且在5%至8%的重症监护患者中发生。并非所有医院都具有用于测量IAP的精密换能器和监测设备,因此可以进行简单的床旁监测。但是,更可靠的黄金标准是改良的Kron技术,该技术可将25毫升滴入膀胱三角,该膀胱三角通过T形件和压力传感器连接至床头监护仪。另外,也可以使用商用设备。简单的是Holtec或Advisor。或者,可以使用三向Foley导管进行连续的IAP测量。

尽管许多单位不定期测量IAP,但对ACS的认可正在提高。现在,随着准则和建议的引入,这种情况正在改变(Cheatham等,2007)。世界腹腔综合征协会的成立和最初的四次世界大会的成功将确保全世界对ACS的认识不断提高。 ACS的预防越来越成为人们关注的焦点,其重点更多地放在控制出血上,而不是过度进行积极的复苏,从而避免了引起IAHT的大量内脏和腹壁水肿。一些单位报告说由于流体过载而导致的次级ACS减少。而且,预防性腹部减压仍然是尤其是在创伤外科医师中流行的预防选择(Ivatury et al。1998)。

即将发生ACS的内科和外科患者治疗的关键是治疗根本原因,无论是腹腔内出血还是败血症。诸如负压和俯卧通风等替代技术尚未得到证实。然而,在许多患者中,腹膜内液体的经皮引流是有作用的。正在尝试更新的技术(例如,对腹膜筋膜的腹腔镜减压和晨曲[腹腔镜腹部筋膜切开术])。

然而,最大的挑战之一是管理开放腹部。尽早闭合会减少并发症,尤其是瘘管。当前,真空辅助敷料为开放腹部提供了最易管理的选择。越来越多地使用动态闭合系统来施加“渐进式”张力,以防止肌肉质量进一步分化(请参见章节52.2)。

总之,关键是通过及时控制出血,在择期和急诊腹部手术中的卓越表现以及考虑预防性减压,尤其是在创伤,主动脉和胰腺患者中的预防性减压。 作者必须认识到需要将IAP监测作为ACS诊断的辅助手段:没有IAP,没有ACS。 自1865年首次描述腹腔内高压后,未来将进一步启发作者,并提供更多的了解。

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery
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