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[病历讨论] Schein常识急诊腹部手术:钝性损伤与特异性损伤的治疗 39.1 腹部钝伤

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发表在  2019-11-13 00:01:10  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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Schein常识急诊腹部手术:钝性损伤与特异性损伤的治疗 39.1 腹部钝伤        

重型创伤的定义:有人乘坐多辆救护车到达医院。 (John Edwards)

他应该对受伤的人和自己的身体有特殊的爱。 (Hans von Gersdorff, 1480–1540)

钝性和穿透性之间的区别

钝性和穿透性创伤之间有几个区别:

        伤口的存在使穿透腹部的创伤变得明显。腹部钝化有时可通过腹壁可见挫伤(例如,安全带征兆)来明确识别,但更常见的是,仅从损伤机理上怀疑。

        穿透腹部的创伤通常局限于腹部。钝器受伤的常见机制(车辆事故,跌倒,殴打等)通常会导致多创伤,腹部组件与其他空腔或系统损伤(头部,胸部,骨盆,椎骨,长骨)有关。

        腹腔内脏损伤的方式不同。中空内脏损伤在穿透性伤口中很常见。它们在钝性伤口中非常少见,在钝性伤口中,实体器官损伤(对肝脏,脾脏,胰腺)占主导地位。

临床评估不可靠

由于以下因素,临床评估不可靠:

        经常有头部受伤,意识水平下降。

         多系统创伤的性质导致“分散”伤害,其他部位(胸部,长骨等)遭受的疼痛掩盖或扭曲了患者对腹部疼痛和压痛的感知。

         虽然低血压通常是由腹部内部实体器官受伤引起的,但由于相关的长骨骨折或血胸的发生频率也很高。 它甚至可能不是低血容量性休克的结果,而是代表心源性(由于心脏挫伤,心包填塞,张力性气胸)或脊髓性休克的迹象。

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图39.1.1.“那么黑匣子里面怎么了?”

        触诊时的压痛可能是腹壁瘀伤的结果,而不是反映出更严重的腹腔内损伤。

在腹部钝性创伤中,与穿透性损伤不同,对休克或腹膜炎的临床表现的依赖不能构成剖腹手术的唯一理由。腹部钝器已被视为“黑匣子”(>图39.1.1),换句话说,是患者当前不稳定或随后恶化的不确定来源。因此,必须进行其他诊断检查。这些研究的目的不仅在于确认是否存在腹部伤口,还在于在可能的情况下尽可能准确地记录内脏损伤的性质,因为它们的治疗方法始终是外科手术。

辅助诊断测试

在钝器中使用的主要诊断方法有三种:诊断性腹膜灌洗(DPL),超声扫描(称为FAST,聚焦腹部超声检查)和螺旋计算机断层扫描(CT)扫描。在设备齐全的现代中心,腹部CT扫描是稳定患者的首选研究,而当患者血液动力学不稳定时,则应使用DPL和更频繁的FAST。最后两个测试也可以在不能无限制访问CT扫描的设施中更自由地使用。

诊断性腹膜灌洗

首先插入鼻胃管和Foley导管以准备DPL(可惜穿刺胃或膀胱!)。技术专家要求在局部麻醉下将导管置入腹膜腔中。从而注入一升温盐水,稍等片刻与腹膜内内容物混合,然后将袋子放在地板上进行回收。

在以下情况下,DPL被认为是积极的:

        插入时从导管中抽吸血液(“总阳性DPL”)。

        每立方毫米废水中存在超过100,000个红细胞(“微观阳性DPL”)。

        废水中存在胆汁,肠内容物或尿液。

        每立方毫米废水中存在超过10,000个白细胞(这是有争议的)。

        DPL流体流经导尿管或胸管,分别表示膀胱或膀胱损伤(这些情况很少见)。

从历史上看,DPL是腹部钝器的诊断金标准,但最近由于以下原因,它失去了光泽:

        在好斗或肥胖的患者中,这很麻烦并且难以执行。

        它具有绝对或相对的禁忌症:既往手术,怀孕。

        它是侵入性的,并具有较小的并发症发生率(肠穿孔)。

        最重要的是,如果要对所有微观或什至完全阳性的DPL病例行开腹手术,则非治疗性开腹手术的比率会很高,这是不可接受的,因为在大多数情况下,出血源可能已被非手术治疗。当然,在多系统创伤的情况下,不必要的剖腹手术会带来很大的发病率。

在现代中心,DPL仅用于非常不稳定的患者,以在术前确认是否存在大的血液腹膜。如果您的医院无法进行更复杂的检查,请记住,DPL阴性是排除严重的多系统创伤患者关注的“黑腹病”的关键信息。

聚焦腹部超声检查

FAST的目的是检测以下区域中是否存在自由流体:

        心包

        Morrison(肝肾)囊位于右上腹象限

        左上腹象限的脾肾凹

        骨盆

FAST可以帮助诊断心包填塞(在钝性伤口中相当罕见的发现)。 在腹部评估中,它在某种程度上重复了DPL的作用,具有相对便宜,完全无创且可在患者床边使用的优点。 FAST仅在经过专门技术培训的人员(外科医生,急诊室医师,放射线医生)和高病历量的中心人员手中才是可靠的。 在现代中心,FAST在不稳定患者的评估中起着重要作用。 通常在发现有大量游离腹膜内积液的低血压患者中进行剖腹手术。 它也常用于稳定的患者,但更多地是作为练习练习,而不是用于进行最终决策的测试。 使用FAST作为腹部CT扫描的筛查工具更具争议性。

计算机断层扫描

计算机断层扫描已成为稳定的钝性多关节患者现代管理的重要组成部分。现在非常常见的是省去颈椎X射线,胸腰椎X射线,骨盆X射线,有时甚至是胸部X射线。取而代之的是,将患者带到复苏室附近的放射室,并在几分钟内对头部,颈部,胸部和腹部(包括椎骨和骨盆)进行了四次扫描。

此诊断检查的腹部部分非常有价值,因为:

        可以评估腹膜腔和腹膜后膜。

        可以确定骨结构(腰椎,骨盆)的完整性。

        可以精确记录腹膜内(肝脏,脾脏)和腹膜后(胰腺,肾脏)器官的损伤;这些伤害可以准确地分级。

        新一代扫描仪能够检测肠损伤(肠系膜结肠,肠增厚或腔外空气提示肠损伤)。

        在没有实体器官损伤的情况下可以检测到游离液体(具有放射性血液密度),表明存在严重的肠系膜损伤。

在明确的CT扫描结果中,临床判断至关重要。在24小时后再次进行CT扫描,临床观察或立即剖腹手术是最主要的选择。

在某些“高科技”中心,对“全身扫描”的诉求变得如此不受管制,以至于需要引起注意:

        除了成本,自由的“创伤扫描图”可提供非常高的辐射剂量;再加上整个生命周期中对CT扫描的经常性需求,都将带来重大的长期癌症风险。在将有创伤的患者发送到扫描仪时,请始终问自己,四重检查对于该特定患者是否必不可少。例如,是否可以用简单的胸部X射线代替胸部CT?记住这种危险的一种简单方法是记住由海沃德(BMJ,2003)创造的首字母缩写VOMIT(现代成像技术的受害者)。

        只能让稳定或复苏良好的患者通过扫描仪。边缘患者可以在-放射学套件中进行灾难性的补偿。

        CT图像与其解释器一样好。在深夜,很少有放射线专家。始终保持高度警惕的临床判断,尤其是当临床图像与CT图像不一致时。重新记住BARF(无脑应用放射学发现)并寻求止吐药。

钝器创伤中实体器官损伤的非手术治疗

大多数脾脏或肝脏钝性损伤的患者(几乎所有孤立性钝性肾损伤的患者)都可以接受保守治疗。一旦通过CT扫描确定了这种损伤,并且如果没有临床或放射学上相关的中空内脏损伤的证据,则可以尝试非手术治疗。损伤的血液动力学状态而不是放射学等级构成治疗决策的基础;伤害等级仅对保守治疗的成功具有预测价值。患者在最初的24小时内被送往高级护理室接受密切观察。进行连续生命体征和尿量监测,腹部连续检查以及反复进行的血红蛋白评估。然后,病房中的每一天都没有持续出血的迹象,因此保守治疗方法成功的可能性变得更大。入院时无需常规进行CT重复扫描,仅在发生并发症时才需要。出院时,应提醒患者避免将受伤的器官置于继发性破裂的危险中(例如,接触运动,酒吧间斗殴),直到8-12周的CT扫描证明完全愈合为止。现在应该指出脾或肝损伤之间的细微差别。



面对输血需求增加,不应顽固地继续进行脾损伤的非手术治疗。当出现低血压发作(腹部外伤无法解释)或血红蛋白持续下降(血液稀释不能解释)时,脾切除术的门槛应较低,尤其是在成年人中。当可以通过简单的外科手术即脾切除术(杂技脾脏抢救手术属于过去)来实现对出血的彻底控制时,使患者失去脾脏出血是真正的悲剧。通过患者教育和疫苗接种(抗肺炎球菌,抗脑膜炎球菌和抗流感嗜血杆菌),可以进一步降低成人脾切除术后败血症的极小风险。关于放弃保守管理的诱因,存在着各种各样的观点。一些人认为仅凭未经治疗的低血压(来自假定的脾脏来源)就可以进行干预。其他人则准备在改变疗程之前最多输血两个单位。信息很明确:不要坚持输血以治疗持续性脾出血。最初的CT扫描可能显示出脾实质内的对比“红”现象,表明活动性出血。有证据表明,在稳定的患者中,这些出血血管的常规血管栓塞可增加非手术治疗的成功率。



术中难以控制肝出血。剖腹手术后填塞效果的丧失以及肝脏的操作会导致新的出血,有时甚至是大出血。在处理流血的肝脏时,没有像脾切除术这样的简单程序可以实现的。因此,在追求保守治疗的过程中需要更多的努力,以及对血液产品和因素的大量输血的依赖。为了避免手术,尝试增加血管栓塞的方法(通常是成功的)。非手术治疗的肝损伤的并发症发生率高于脾损伤。右上腹疼痛,黄疸,黑粪症或败血症的加剧应促使进行专门检查(重复CT扫描,ERCP,血管造影)。这些并发症大多数可以通过介入放射学治疗。

什么时候进行钝性手术?

钝性手术最常见的适应症是:

        具有显著的血液腹膜的血流动力学不稳定的患者最好通过DPL或FAST证实。如果在腹部紧绷,张大的低血压患者中确实排除了其他腹部外损伤,则可以省去这些检查。

        胸部X线或CT扫描显示患有急性创伤后裂隙性疝。

        胸部X光片或腹部CT扫描显示有或没有腹膜体征但腹膜内有游离空气的患者。

        有中空内脏损伤(大肠胆囊,腹膜内膀胱三角)的患者在临床上或CT扫描中证实。

        具有CT证据的胰腺严重损伤患者。

        在CT扫描中没有实质性器官损伤的严重腹膜患者;想起严重的肠系膜损伤,可能会导致肠缺血。

        存在模棱两可的CT图像时出现败血症或腹部持续压痛的患者。

        保守治疗肝或脾损伤(最初由CT扫描确定)的患者失败了。

(有关这些特殊伤害的手术管理,请参见>章39.2。)

结论

在钝性腹部切口的治疗中,临床评估通常是不可靠的。 稳定患者非常依赖腹部CT扫描,而低血压患者则非常依赖DPL或FAST。 这些调查的结果始终需要在整个临床环境中进行解释。

自一个世纪前说过以来,情况已经发生了变化:

“根据作者的判断,探索性剖腹手术提供了最快,最安全的阳性诊断方法。 紧急情况是决定性的一步。” (Albert Miles, 1893)

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery
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