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[病历讨论] Schein常识急诊腹部手术:36 艾滋病患者

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发表在  2019-11-9 00:00:29  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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Schein常识急诊腹部手术:36 艾滋病患者

艾滋病患者可能患有急性阑尾炎。

人类免疫缺陷病毒(HIV)感染及其获得性免疫缺陷综合症(AIDS)的必然后果是世界范围内的主要公共卫生问题,已经影响了手术和药物的治疗方式。随着医疗水平的提高,艾滋病毒感染者的寿命更长,因此无论您在哪里从事实践,大多数人都可能会遇到艾滋病毒/艾滋病患者并对其进行治疗。尽管本书其他地方所述的紧急腹部手术的一般原则与HIV患者有关,但作者强调了这一人群的独特之处。

自然史

这种疾病的表现范围从无症状的艾滋病毒感染到晚期的艾滋病,包括其相关的机会性感染。

现在,将小于或等于200细胞/ μl的CD4 +计数定义为AIDS,无论是否出现症状或其他疾病。如果存在大量机会感染和癌症,则将感染HIV的患者归为AIDS。

1为什么要另外一章介绍艾滋病毒/艾滋病?作者确信,作者并不孤单地对当前使某些疾病(最流行的艾滋病和乳腺癌)更加“流行”的趋势表示遗憾,而他们的患者比普通患者更值得支持和同情。本章着重强调的不是对这一令人遗憾的进展的补充,而是承认这些患者及其疾病可能在手术上相关的方式上有所不同。 [编辑]

腹痛

HIV / AIDS患者的腹部疼痛和胃肠道不适症状很常见(图36.1)。由于许多患者患有慢性腹部症状,因此临床评估很困难,并且对于初次与患者见面的医生,患者的基线状态可能看起来非常异常。同样,在这一人群中,鉴别诊断的清单要多得多。白细胞计数在正常人群中非常有价值,由于存在白细胞减少症,因此不可靠。患者通常并发中枢神经系统感染,这使评估腹痛变得困难。抗病毒药物经常引起慢性腹部症状以及急性胰腺炎。全面的病史,包括艾滋病毒的分期,是否存在机会感染和抗逆转录病毒疗法,以及认真的身体检查以及勃起的胸部X射线和腹部X射线以及常规实验室检查,包括血清淀粉样蛋白-酶和脂肪酶构成计划进一步管理的基础

当初步检查没有定论时,连续检查通常会产生有价值的信息。在没有临床性腹膜炎,腹膜游离空气和出血性出血的情况下,对于艾滋病患者,必须进行腹部和骨盆的计算机断层扫描(CT)扫描。它通常可以识别非手术病理,并避免非治疗性剖腹手术。 >表36.1显示了导致HIV / AIDS腹痛的原因,并且>图36.2显示了建议的临床方法。 (请注意,该图中的算法实际上与未受艾滋病毒/艾滋病影响的患者的管理方式不同,实际上只是在未计划进行紧急手术的患者中早期且统一使用CT扫描)。

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图36.1 “又是阑尾炎还是CMV结肠炎?”

具体条件

急性阑尾炎。患者患有艾滋病并不意味着他或她不会发展为急性阑尾炎;实际上,艾滋病毒人群的阑尾炎的发病率似乎高于普通人群。虽然有些患者在右下腹出现典型症状和局部体征,但通常表现不典型:经常出现腹泻和呕吐,而发烧和白细胞增多并不十分可靠。当表现不典型时,CT扫描是诊断诊断的首选影像学检查。有趣的是,据报道阑尾基部的巨细胞病毒(巨细胞病毒)感染和卡波济肉瘤可引起阑尾炎。手术和术后管理与未受艾滋病毒影响的人群相似(>第28章)。

巨细胞病毒。在艾滋病患者中,CMV存在于人体的每个器官系统中,是胃肠道最常见的机会性感染,并常累及结肠,从而引起发烧,腹泻和腹痛。 CMV感染内皮细胞,导致粘膜下血管血栓形成,从而导致粘膜缺血,溃疡,出血,穿孔和中毒性巨结肠。诊断通过结肠镜检查和活检确定,显示特征性核内包涵体。肠壁增厚和壁溃疡的CT扫描结果不明确。一旦确定诊断,就开始用更昔洛韦或膦甲酸治疗。这些患者在接受药物治疗期间应密切观察,以尽早发现并发症的发生,这一点非常重要。尽管采取了积极的医疗措施,但在进行足够的液体复苏和实施广谱抗生素治疗之后,一些患者仍出现穿孔,中毒性巨结肠和出血(需要紧急外科手术干预的并发症)。从浆膜表面观察时,与CMV相关的穿孔呈点状。选择切除肠段,并进行结肠造口术或回肠造口术,而不是原发性吻合术。穿孔即将发生的有毒巨结肠最好通过大肠切除术和回肠造口术来处理。

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图36.2艾滋病患者腹痛的方法

急性胆囊炎。患有发热,恶心和呕吐的右上腹腹痛是艾滋病毒/艾滋病患者的常见病。虽然这种疼痛的原因可能是由于肝肿大与肉芽肿性浸润或结肠炎相关,但需要研究胆道病理的可能性。尽管在接受胆囊切除术的许多HIV / AIDS患者中都有胆结石,但据信胆结石的钙化性胆囊炎发病率也相对较高。 CMV和隐孢子虫是从受影响的胆囊中分离出的最常见的机会微生物。这些病原体的大量生长似乎会引起炎症和功能障碍。这与低血压,局部缺血和脓毒症的组合不同,后者被认为是未感染HIV的危重病人非结石性胆囊炎的病因。超声是首选的影像学研究。胆囊结石,胆总管大小,胆囊壁厚度,胆囊周围液和壁内空气可被证实。当声像图不确定时,CT扫描和HIDA扫描(放射性同位素肝亚氨基二乙酸)很有用。一旦确定了诊断,根据患者的整体情况,建议进行手术干预。腹腔镜胆囊切除术可以安全地进行,因为实验观察还没有证实腹腔镜检查气体中HIV病毒雾化的担忧。为了防止在取回胆囊过程中喷血,必须先排空气腹。建议常规使用标本袋,以防止被感染内容物意外溢出。在这些患者中,胆囊切除术的较高的发病率和死亡率反映了一个事实,即无结石性胆囊炎发生在艾滋病的晚期。

脾脾脓肿。脾脓肿在HIV / AIDS患者中更为常见。其他感染的转移性扩散,脾梗塞的继发性感染以及邻近器官的连续扩散是其发展的可能机制。 CT扫描或超声波可确定诊断。在没有位置的情况下,经皮CT引导下脾脏脾肿块的引流术有一定的成功率。当放射学特征不利于经皮引流或挽救失败的放射学干预时,脾切除术是确定的治疗方法。

        肛周脓毒症。在第29章中讨论了急性另一直肠疾病,但艾滋病患者有所不同。在艾滋病毒/艾滋病人群中,尤其是在那些进行肛交的人群中,直肠病理非常普遍。 HIV / AIDS患者虽然容易感染普通人群的另一方直肠问题,但在肛周地区也容易发生各种机会性感染,例如CMV,疱疹以及良性和恶性肿瘤。仔细检查肛周区域,轻柔的直肠指检和软组织镜检查会发现肛周情况。麻醉下的检查是确定性手术治疗前评估的重要组成部分。与未感染HIV的人群一样,该人群的肛周脓毒症可能是由隐腺疾病引起的,或者与HIV相关的另一种直肠溃疡有关,或者是由肛门增生性病变的继发感染引起的。与HIV相关的另一直肠溃疡相关的脓肿往往很深-越过括约肌平面-括约肌机制受到不同程度的破坏。通常需要进行外科干预。应当充分排泄脓肿,并获得标本进行抗酸染色和培养。如果怀疑潜在的恶性,则需进行组织学活检。治疗原则类似于克罗恩病的肛周脓毒症的治疗-治疗必须保守。避免了对括约肌的损坏,并且不切割挂线

引流管被广泛使用。伤口愈合延迟是CD4 +细胞计数低于50 /μl的主要问题,CD4 +细胞计数低于伤口愈合延迟。

记住

本书所述的外科手术一般原则适用于HIV / AIDS患者;但是,对自然历史和HIV疾病谱的透彻了解是必不可少的。病理可能与艾滋病毒状况有关或无关。

腹部不适在HIV人群中非常普遍,临床评估通常很困难。连续临床检查和频繁使用CT扫描对于防止非治疗性干预至关重要。

        早期诊断和及时干预对于非HIV相关的外科病理学(如急性阑尾炎和胆囊炎)至关重要。 手术干预对于机会性感染(如CMV穿孔)的并发症也很重要。 外科手术的发病率和死亡率取决于HIV疾病的阶段和病理性质。

由于职业传播的风险和担心高并发症发生率,因此不应拒绝对该人群进行手术干预。 缓解症状和改善生活质量是主要考虑因素。

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery
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