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[病历讨论] Schein常识急诊腹部手术:32 腹膜透析并发症

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发表在  2019-11-5 00:01:41  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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Schein常识急诊腹部手术:32 腹膜透析并发症

在世界上的某些地区,多达一半的终末期肾脏疾病患者需要进行腹膜透析(PD)。弯曲的笔直的Tenckhoff硅胶导管仍可广泛使用,被认为是PD使用的护理标准。但是,如同将任何异物长期植入人体一样,这些导管往往会引起并发症。而且,现在是您–可能已经或可能没有插入导管的普通外科医师–现在必须处理这些问题。

PD导管的早期并发症

PD导管在插入后30天内发生的早期并发症主要是技术性的。

        伤口感染/血肿。与引流和局部护理一样对待其他任何外科伤口感染(但由于引流管附近,应添加抗生素)。

        出口部位感染。主要病原体是金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌(假单胞菌)。如果呈红斑形式出现而无脓性分泌物,请使用您选择的局部用药治疗出口部位。如果伴有脓性分泌物,则应在革兰氏染色和培养的指导下开具全身性抗生素。暂停PD直到恢复。如果在治疗2周后仍无改善,则应移除导管。

        泄漏。通常,这在开始PD后的早期开始。您可能会看到出口部位漏水,皮下肿胀或皮下水肿,没有感染的迹象或任何腹部不适。超声波(US)可通过检测导管的隧道和袖带周围的液体来帮助确认诊断。用注入了透析液的造影剂进行计算机断层扫描(CT)扫描也可以进行诊断。应通过保持PD约1-2周来进行管理。如果经过两次或三次试验后仍发生泄漏,则应用新的导管代替导管,最好通过新的出口部位。

        胎位不正。您可能会因局部腹痛而被召唤,局部腹痛始于PD发作后不久。如果这与透析液缓慢流入和局部肿胀有关,但没有局部腹膜炎或感染的迹象,则可能是导管位置不正确的迹象(例如,腹膜前放置)。应通过拔下导管并在其他部位重新插入进行治疗。

        血管损伤。轻微出血几乎总是自发地解决,但是由大量血性流出物表示的大出血可能需要进行复苏和剖腹手术才能发现并治疗出血源。是否重新插入新的PD导管取决于患者的总体情况。通常,作者的目标是在同一届会诊上完成这项工作。

        肠穿孔。再加上大血管损伤,这是最令人担忧的并发症。如果液体进入肠腔,在流出物或“渗透性”水样腹泻中会出现气体和粪便,这可以诊断出来。可能有全身感染的迹象,各种程度的腹痛和压痛或全身性腹膜炎。如果患者是脓毒症或患有弥漫性腹膜炎,则必须进行紧急剖腹手术以控制放射源。将导管留在原处,以引导您到达穿孔部位。手术修复后将PD延迟2-3周(显然,需要使用新的PD导管)。在没有弥漫性腹膜炎或败血症的情况下,并且在通过CT扫描或US排除腹腔内脓肿后,您可以不进行手术治疗。理由是,这是PD导管对肠的有限损伤,并且在像任何“受控”肠瘘一样进行处理时可以自发愈合。保持患者不经口进食,开始肠胃外营养和广谱抗生素,并停止PD。如果粪便流出物持续超过2-3周,则表明导管可能在腔内。 CT或在荧光透视下注射造影剂将证实这一点。在这种情况下,请在几天内逐渐撤回导管,以形成可控的瘘管,直到完全移除为止。然后,将其视为任何其他瘘管。

        膀胱三角受伤。随着多尿症和糖尿症的出现以及可能缓慢的流入,怀疑增加了。应该用早期的腹腔镜切开术治疗膀胱三角。通常,您不需要在膀胱壁上缝一针或两针以上的针,而且您不必为此打电话给泌尿科医生!

PD导管的晚期并发症

插入导管后一个多月出现的并发症与长期使用导管有关。最常见的是腹膜炎。常见的与导管相关的腹膜炎被认为是原发性的(见第12章),但请不要忘记,这些患者也会发展成继发性腹膜炎(例如,阑尾炎或肠穿孔)。

原发性腹膜炎的致病菌主要为革兰氏阳性(葡萄球菌),但革兰氏阴性菌和真菌有时是负责任的。最常见的症状是腹痛,弥漫性和不适。也可能出现发烧和白细胞增多。浑浊的腹膜排出物是常见的发现。发送流体进行分析;如果白细胞计数超过100 / cc3(中性粒细胞含量超过50%)且细菌革兰氏染色阳性,则可以确诊。

手术是非手术的,由适当的静脉抗生素(显然已针对肾功能或功能障碍进行调整),通过导管停止PD以及密切观察组成。

什么时候取下导管?

        难治性腹膜炎。定义为用适当的抗生素治疗超过5天而没有解决的腹膜炎。在这种情况下,腹部的US或CT扫描可排除腹内病理的另一来源(即继发性腹膜炎)。

        复发性腹膜炎。在停止抗菌治疗后的4周内使用同一生物体进行腹膜炎。如果假单胞菌反复感染,强烈建议拔下导管。

        腹膜炎伴导管阻塞。

        真菌性腹膜炎。念珠菌是最常见的物种。

        继发性腹膜炎(在下一段中讨论)。

        分枝杆菌感染。

作者希望再次强调,您不能忽视继发性腹膜炎的可能性。需要仔细的病史,腹部检查和高意识指数才能排除继发性腹膜炎。对流出液进行分析可能会发现多种肠道生物。明智地使用成像方式可以帮助进行正确的诊断。当进行放射源控制时,必须拆除导管。

其他较不常见的晚期并发症可能需要紧急关注,包括导管插入术或已有的腹壁疝,这些症状在PD发作后变得有症状并逐渐扩大。这些可能会在PD期间引起胀痛,阴囊水肿和腹痛。通常,您必须停止PD并评估可能的监禁。如果排除这种情况,则按半选修计划进行维修。在这种情况下,您必须在逐渐恢复PD(通常2-3周)之前允许充分的愈合。

本章的主要信息可以概括为:“治疗感染并拔下导管”(>图32.1)。但是,当然,无论何时停止PD或取下导管,都必须对患者进行血液透析。— [编辑]

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图32.1。 “天哪,它们全都从你的管子里冒出来了。 作者将其去除。”

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery
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