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[病历讨论] Schein常识急诊腹部手术:28 急性阑尾炎

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发表在  2019-11-1 00:00:31  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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Schein常识急诊腹部手术:28 急性阑尾炎   

从理论上讲,如果作者能够在确诊后立即切掉阑尾,将其绑在穿孔的位置上方,并从其附近去除可能引起刺激的任何凝结或分解物质,似乎会好得多。 (Samuel Fenwick, 1821–1902)

作者都知道:“无论临床表现如何,无论腹部发现什么,始终将急性阑尾炎放在您的脑海。”

始于19世纪初的任何外科手术中都讨论了急性阑尾炎(AA)。回顾专门讨论该主题的冗长章节,作者经常想知道有什么可以聊得那么多。知道自从医学院毕业以来就已经接受过AA恶作剧,所以作者不打算在此重复整个“话题”。取而代之的是,作者保证简短,不要无聊,也许还会教一些以前没有让您了解的事情。

诊断

急性阑尾炎是附件的炎症和后续感染。这种基本的结构在长度和位置上各不相同,从而使材料变得复杂。即使是牙医(但不是妇科医生)也可以诊断出经典的AA病例(>图28.1);腹部中部内脏不适的历史,转移到右下象限(RLQ)并成为躯体的局部疼痛是不言而喻的。将全身炎症/感染以及最重要的是腹膜刺激的局部物理发现添加到临床和实验室证据中。不幸的是(或者幸运的是,牙医会对待AA),对于每个经典案例,您都会看到两个非典型案例。当然,您现在已经知道,AA的诊断往往会在年龄的极端时被漏诊,在肥沃的女性中,它常常与妇科疾病相混淆(>章节33),盲肠和骨盆阑尾往往更加“沉默, ”,并且应该始终在您的脑海中-至少要在鉴别诊断列表中排第二。那么,作者还能补充您不知道的什么?也许什么也没有,但让作者强调以下几点:

切勿在存在或不存在一种或另一种症状,体征或发现“必须存在”的情况下确认或排除AA的诊断,因为这种强制性变量不存在。取而代之的是,从整个临床图像和各种实验室测试的综合中怀疑AA。

  在几乎每年的文献中,AA的新“诊断评分”都在不断涌现。但是对作者来说,他们所描述的是直观的,因此在临床上毫无用处。作者知道,男性青少年出现明显的RLQ腹膜炎,伴有恶心,呕吐,发烧和白细胞计数升高,意味着AA。当然,在可育女性中,AA的可能性要小得多,呈现出最小的RLQ压痛,保持食欲,不发烧和正常的白细胞计数,但是作者可以绝对排除在这样的女士中使用AA的可能性吗?不。所以,这些评分系统是撰写论文的一个很好的理由-就是如此。

每位崭露头角的外科医生都被迫设计一种针对AA的个人筛查测试:“咳嗽测试”,“跳跃标志”,“请把肚子带入手指测试”等等。它们都很有趣,但是没有一个方法能达到90%的灵敏度或特异性(糟糕,抱歉,作者保证不使用百分比)。事实是,在AA的临床诊断中不可能完全准确。如果您的操作策略仅基于临床评估和基本实验室值,那么十个被切除的阑尾中会有一两个是正常的“白色”阑尾(在可育女性中,这一比例会更高)。除此之外,还意味着您是牛仔。很少有人暗示您是保守的。

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图28.1甚至牙医也可以诊断出典型的阑尾炎

因此,在排除或至少相信了妇科病,泌尿科病理学,肠胃炎,模糊的“肠系膜淋巴结炎”或称为“非特异性腹痛”的垃圾桶之后,您会严重怀疑机管局。手术室或订购幻想成像?

“肠系膜腺炎”的代码是“我以为是阑尾炎,但阑尾是正常的。”(David Dent)

警告

传统上,对可疑阑尾炎患者的治疗一直侧重于通过早期手术预防穿孔,但要以大量不必要的手术为代价。但是,尽管现代诊断方法的使用有所增加,但穿孔率并未下降。此外,基于人群的研究表明,诊断准确性随着阑尾切除术率的提高而降低,但穿孔的发生率并没有改变。这告诉作者穿孔是另一种疾病。患者带着穿孔来到医院;当作者调查或观察它们时,它们不会打孔。当然,有时候作者会错过一个“蒙版”的穿孔,但这是另一回事了。

穿孔性阑尾炎的比例不是衡量质量的好方法。穿孔的比例可能会增加,因为您对较少的非穿孔性阑尾炎患者进行手术。实际上,高比例的穿孔可能是一件好事,因为这意味着您仅对那些需要手术治疗的患者进行手术。 (罗兰·安德森)

急性阑尾炎的腹部成像

很明显,作者不能改变穿孔性阑尾炎的发生率(四分之一将被穿孔),但是作者可以减少不必要的,阴性的阑尾切除术的数量。有人说“用工具的傻瓜仍然是傻瓜。”现代诊断技术的不加选择和非选择性的使用不会改变这种看法。需要的是常识和合理部署可用的调查。坦率地说,我每周至少要处理一例AA,我不记得上一次我[MS]切除了正常的阑尾或错过了异常的阑尾。但是话又说回来,我所有的病人都还不错吗?

而且,这就是我[MS]的方法:

1.具有典型表现的男性患者:应立即或第二天早晨进行手术。

2.表现不典型的男性患者:连续复查;如果不是更好还是仍然不典型,请订购计算机断层扫描(CT)扫描(请参阅第5章)。

3.处于生殖阶段的女性通常表现为:首先通过经阴道超声检查(US),该超声检查经常会检查卵巢病理(>第33章)和道格拉斯囊中的液体以解释临床情况。如果美国没有帮助,则将其发送给CT。

4.具有非典型表现的女性:见第2点和第3点。

5.由于这些方法将需要手术的人与不需要手术的人区分开,因此我认为将腹腔镜检查用作纯粹的诊断工具毫无意义。诊断性腹腔镜检查本身是一项昂贵且侵入性的手术(有人称其为“可控制的穿透性腹部伤口”),尽管有人断言应将腹腔镜检查过程中发现的正常阑尾单独放置,但大多数外科医生仍对这种方法感到不舒服。因此,“阴性腹腔镜检查术”通常是指“阴性阑尾切除术”。事实上,腹腔镜-阑尾切除术(LA)的研究报告,阴性阑尾切除术的发生率要高得多。

据报道,在良好的双手中,US在诊断AA方面是准确的,可用于排除可能需要不同治疗方法(例如肾积水),切口(例如急性胆囊炎)或根本不需要治疗的其他诊断(例如卵巢囊肿)。作者中的大多数人都没有在这样的机构中工作过,在该机构中,作者对美国放射科医生对阑尾炎的诊断充满信心。 >章节5中强调了CT在模拟AA但可能不需要手术治疗的情况下的价值(例如盲肠憩室炎;>章节26)。

定期重新评估

但是,你们中的许多人(例如在发展中国家或某些“灌木丛”中)都没有现成的CT扫描仪,因此无法遵循给出的建议。这并不意味着您应该有很高的阴性阑尾切除术率。在可疑病例中,定期重新评估是一种久经考验的诊断方式。不幸的是,定期复习的艺术和耐心的美德已从现代实践的场景中消失了,在现代实践中,重点是强迫性活动并证明自己必须“做某事”。明显的腹膜炎和毒性,很少发生AA发作真正的紧急情况,需要立即进行手术。如果不确定,请允许患者入院并在白天或晚上定期重新检查他或她。在大多数情况下,机管局会声明自己,如果不是机管局,则“攻击”将解决。病人在手术观察下不会穿孔。但有时它们在急诊室或儿科病房中被打孔而被忽略。

(注意:如果您决定对患者进行观察,请不要使用抗生素,因为它们可能掩盖发现或“部分治疗”。但是,在大多数非穿孔病例中,它们可以治愈AA,在某些特定情况下可能是一个好主意。 )

因此,作者有选择地订购成像。不幸的是,在大西洋彼岸,诊断算法越来越多地由教条式急诊室工作人员驱动,他们进行CT扫描代替临床评估。这种不加选择地使用CT扫描会导致一种新的综合征,作者称之为“ CT阑尾炎”:您承认观察到患有RLQ疼痛和临床表现不明确的患者。同时,急诊室医生下令进行CT检查,放射科医生第二天早晨报告了该情况。在此阶段,患者感觉好多了,他或她的腹部是良性的,并且患者想回家,但是放射科医生声称阑尾发炎(“不能排除……”或“……的暗示”-这些是他们喜欢用来掩盖自己的屁股的模棱两可的字词)。但是,作者应该治疗CT图像还是患者?

分类

让作者在这里带来一个简单的AA分类,以促进管理的讨论。从本质上讲,AA是简单的还是复杂的。 “简单” AA表示在没有阑尾坏疽,穿孔或阑尾周围脓液形成的情况下任何程度的阑尾发炎。只要存在任何这些更改,就将AA定义为“复杂”。

您应该熟悉的另一个实体是阑尾肿块,它是在AA的自然历史晚期发展的。 “肿块”是由网膜或邻近的内脏制成的发炎的痰,围住复杂的阑尾炎。含有可变量脓液的肿块是阑尾脓肿。

管理

抗生素

明智地使用抗生素以覆盖革兰氏阴性和厌氧细菌,将使术后伤口(常见)和腹腔内(罕见)感染并发症的发生率降至最低。在简单的AA中,抗生素被认为是预防性的,而在复杂的AA中,它们是治疗性的。作者鼓励您在擦洗前术前服用第一剂抗生素。如果在手术过程中证明AA很简单,则无需术后给药。另一方面,如果您发现复杂的AA,则需要增加术后剂量。作者建议您根据手术结果调整给药时间。没有任何脓液形成的坏疽性AA代表“可切除的感染”,术后不需要超过24小时的给药。有或没有腹膜内脓液的穿孔AA应治疗更长的时间,但不应超过5天,除非出现严重的传染性并发症。 (>第7、12和47章)。

急性阑尾炎的非手术治疗

也许您不知道大多数简单的AA发作都会对抗生素的非手术治疗产生反应。复杂的AA也可能对抗生素产生反应,或至少可能成熟为脓肿。那么,为什么不像乙状结肠的急性憩室炎(<章节26)一样,一开始就保守地对待大多数AA病例呢?这是因为与憩室炎相比,AA的外科治疗更简单,病态更少,而且作者是教条主义的。但是,在几种情况下,您应考虑使用非手术方法:

在刚刚遭受心肌梗塞的患者中

在病态肥胖的患者中

在怀孕的头几周

在潜艇上

前往火星

1961年,年轻的俄罗斯外科医生列昂尼德·罗戈佐夫(Leonid Rogozov,1933-2000年)在一次南极探险中不得不摘掉了自己发炎的阑尾-他使用了镜子!但是,在这个时代,作者建议使用抗生素而不是自动阑尾切除术。

而且,阑尾肿块(痰)的首选管理方法是保守的,如本章所述。

行动

“阑尾一般附在盲肠上。”        (Mark M. Ravitch, 1910–1989)

“在这个成年人中,最大的压痛点是从这个过程穿过脐部的一条线,距前棘几乎2英寸。” (Charles McBurney, 1845–1913)

什么时候操作?

您不必为每个诊断为AA的患者尽快赶往手术室。显然,如果您的患者全身疾病,并且腹部发现令人印象深刻(表示穿孔),请立即进行手术。

否则,在患者接受抗生素治疗时延迟几个小时是可以接受的。您不会急于患有急性憩室炎(>第26章)到手术室,那有什么区别?

开放式与腹腔镜方式?

如所指出的,对于怀疑的AA,大量使用诊断性腹腔镜检查会导致不必要的切除正常阑尾的高发生率,而这些过程并非没有并发症。但是,如果已经确定了诊断,那么LA呢?有证据表明,与开放手术相比,LA可以减轻术后疼痛,稍早出院和减少伤口的发生率,这是人们可以总结在这一争议中稳定发表的大量文献的方式。感染。但是,对于复杂的AA,LA与腹腔内感染并发症的风险较高。关于成本,在LA以后提早清算节省的钱被花费在更昂贵和更长的过程上。因此,似乎更喜欢开放性阑尾切除术(OA)(其中包括MS)的外科医生得到了文献的支持,但这并不意味着他们应该完全避免LA。在非常肥胖的患者(避免大切口)或非穿孔性阑尾炎患者中,确实需要使用腹腔镜手术。

技术要点

打开过程在这里讨论。如果您喜欢玩煤气,棍棒和吻合器,请自助。 (请参见编辑AA在本章中的注释。)作者假设您已经作为实习生完成了部分阑尾切除术。但是,在看到许多外科医生将习惯性阑尾切除术转变成类似于Whipple手术的复杂手术后,作者使您想起了KISS原则(保持简单,愚蠢!)

切口:您不需要长而难看的斜切口,但在肌肉发达的年轻人中,可能通过横孔无法到达盲肠阑尾。使用横向的。一个常见的错误是将其放置在直肌鞘的内侧。保持横向。切开筋膜,分裂肌肉,打开腹膜。从小切口开始;总是可以通过切断直肌筋膜或肌肉的外侧边缘来延长。

阑尾切除术:您可以以顺行或逆行方式摘除阑尾,但是除非您迷上了无用的仪式,否则无需翻转一残端。只需将阑尾打结或缝合固定,然后将其余部分切掉。当组织易碎时,用连续缝合线使分开的中肠阑尾溢出。用βdine涂一锅端或用透热疗法焚烧一锅端的通常狂热行为是荒谬的。如果阑尾仅在其底部穿孔,则为了安全地固定一锅端,您必须在其中包括一些健康的盲肠壁;只需在盲肠的远端将线性吻合器放在穿孔处并着火。

腹膜灌洗:只需用Poole吸盘吸出液体,并用干燥的纱布棒擦拭脓液(不要忘记骨盆)。通过该锁孔切口的腹膜灌洗是无用的。但是,如果您是专用的灌洗设备,则将洗手液限制在受影响的区域(即骨盆,盲肠)。您为什么要在整个腹部传播细菌?

引流管:引流管从来没有必要。从理论上讲,它们可能在大的阑尾脓肿引流后才显示出来,但实际上作者从不使用它们,也从未后悔过。

闭合:理论上,不需要关闭腹膜,因为它不会增加修复强度,而且作者知道腹膜会在48小时内自行修复;但是,此步骤“覆盖”了膨出的内脏,有助于仔细关闭腹壁层。接下来,用几条2-0 vicryl缝线粗略地粗化肌肉,以消除死角,筋膜以0 PDS闭合,两边大咬一口。皮下层如果厚的话,可以用一些微细的vicryl缝线贴近。

        在脂肪中滴注抗生素可防止伤口感染(除全身给药外)。作者的偏见是在所有情况下都应首先封闭皮肤。少数会通过去除(几根)针而发展为伤口感染。这难道不比延迟第二次封闭更好,后者会谴责所有患者进一步操作和丑陋的疤痕(第43和55章)?在非并发症性阑尾炎的情况下,作者以连续的表皮下方式闭合皮肤;在复杂的情况下,作者使用间断尼龙4-0。

白色阑尾

当阑尾被证明是原始的(白色)时,您该怎么办?好吧,您可以擦拭它,让病理学家诊断出轻度的急性炎症(只是在开玩笑)。经典的格言是,只要存在腹部阑尾切除术切口,就应切除阑尾,以免将来造成混淆。腹腔镜下可视化的正常阑尾怎么样?还应该将其删除吗?逐渐形成的共识是不予理会,告知患者或父母阑尾已留在原处。但是,大多数腹腔镜医师对这一建议并不满意,总是担心通过摄像机看似正常的东西在组织学上可能会患病。因此,对于大多数外科医生而言,诊断性腹腔镜检查可疑的阑尾炎都会导致阑尾切除术,无论阑尾是正常的还是患病的。

显然,当阑尾看起来正常时,您应该寻找其他诊断方法,例如梅克尔憩室炎(>第35章),附件病理(>第33章),穿孔盲肠憩室炎(>第26章)或肠系膜淋巴结腺炎(无论如何)是)。但是,在大多数情况下,您什么也找不到。如果发现有难闻的气味,阴暗或受胆汁污染的腹膜液,表明其他地方存在严重的替代病理,该怎么办?胆汁应引导您进入上腹部。关闭切口,然后在要进行手术的位置放置一个新切口。粪便或其气味将您引向乙状结肠;只需将切口延伸到中线,就可以了。但是,当然,术前CT(或腹腔镜检查)可以为您节省所有这些老式的头痛。

“Valentino”式阑尾

任何原因的腹膜内炎症都可以从外部炎症性注射附件和邻近壁,从而模仿AA。著名电影演员兼女导演鲁道夫·瓦伦蒂诺(Rudolph Valentino)就是这种情况,他在纽约因疑似AA接受了阑尾切除术(1926年)。手术后他病重并死亡。尸检显示有消化性溃疡穿孔。旧文本告诉作者,在右上腹部形成的污染物倾向于沿着右引流沟向下扩散到下腹部,从而产生误解的临床印象。因此,发现腹膜积液和化脓,以及轻度发炎,无坏疽和无穿孔的阑尾,应引起您对病理学在其他方面的怀疑。寻找它!

阑尾切除术后阑尾残端

您的患者进行了AA的平整性阑尾切除术,随后患者愉快地回家了。 7天后,患者表现出RLQ疼痛,体温升高和白细胞计数高。伤口看起来还好。这是阑尾残端痰的典型表现。现在,诊断很简单; CT会显示出累及盲肠的痰液,而不是引流性的脓肿。几天的抗生素治疗将治愈这种相对罕见的并发症,由于某种原因,标准教科书中并未提及。

残端性阑尾炎:请注意,阑尾切除术后的任何时候患者都可以患上经典的AA。从历史上看,在阑尾切除术治疗复杂性阑尾炎之后,通常是由相对缺乏经验的家庭医生或外科医生进行的。现在在LA时代变得越来越普遍。在手术过程中,外科医生可能会误认出盲肠的盲肠根部,因此留下的盲肠比通常的阑尾残端更长,这容易导致残端性阑尾炎,需要再次进行阑尾切除术。

非阑尾病或痛苦的粪石

该患者具有早期阑尾炎的临床特征。腹部X线可显示大粪。 CT显示有粪便或严重扩张的阑尾,周围无炎性特征。在操作中,扩大的阑尾没有发炎,但是当您打开它时(取出后),您会发现它里面塞满了像香肠一样的粪便或大的硬粪。因此,当病理报告中没有提到“急性炎症”时,不要感到不适-扩张的阑尾与患者的症状有关,并应进行阑尾切除术。

阑尾肿块(蜂窝织炎)

通常,阑尾肿块的患者出现在疾病的晚期,腹部症状持续一周或更长时间。偶尔,他们报告症状自发改善,反映出炎症过程的局部性。这在糖尿病患者中也更常见。在临床检查中,您会发现正确的窝肿块。过度压痛或肥胖可能会掩盖肿块的存在。因此,请怀疑“后期主持人”或有不典型阴燃画面的人是否有适当的肿块。如果触诊无济于事,请进行CT扫描,这是记录阑尾肿块的最佳方法。 CT的另一指征是脓液不排泄的相关证据,如尖峰发烧和毒性,表示阑尾脓肿。

如果这些条件的管理相同(即手术和抗生素),为什么还要区分AA和阑尾肿块(或脓肿)?这是因为阑尾肿块(和脓肿)可以(并且应该)非手术治疗。您可以像使用AA一样对两者进行手术,但是切除与炎性肿块有关的阑尾可能比平时更具危害性,偶尔需要进行右半结肠切除术。另一方面,在大多数情况下,使用抗生素进行保守治疗可导致肿块消退。大众对抗生素没有反应意味着脓肿。 CT或US引导的经皮引流是最合理的方法(>章节49)。无法在48小时内改善临床表现意味着需要进行手术。在操作中,如果不太困难,请排干脓液并取出阑尾。

间隔阑尾切除术?

由于接受阑尾肿块保守治疗的十名患者中,不会再出现AA复发(通常在1年内复发,而不是“复杂”发作),因此常规间隔阑尾切除术的教条在6周内已经过时。有趣的是,在间隔阑尾切除术的许多此类患者中,阑尾被发现是基本的且疤痕斑红色。对于40岁以上的患者,作者建议3个月后进行选择性结肠镜检查/结肠造影,以排除盲肠癌是引起肿块的罕见情况。盲肠癌或炎症性肠病仅在100名此类患者中检出1名。

高度怀疑的话,您可以避免大多数阑尾包块患者的手术。请记住:阑尾肿物代表您的腹腔镜检查技巧处于不利状况。

阑尾炎网膜(阑尾炎)

作者在这里提到阑尾炎的流行病是因为它的名字,因为您可能对此知之甚少,并且因为它并不罕见并且经常模仿AA。阑尾炎表皮炎(有人称其为“阑尾炎”)是阑尾附睾的自发扭转,阑尾附睾是沿着腹膜覆盖的脂肪膜,沿着腱膜附着。它在肥胖个体以及盲肠和乙状结肠中更常见。由于乙状结肠通常会越过中线,因此最常见的表现是右窝的局部压痛和腹膜体征。通常,尽管有这些发现,患者仍不会感到不适或看起来不舒服。因此,对于一位健康且健康的患者,“检查AA”应引起您的怀疑。自然历史是阑尾粘膜脱落后自然缓解,并转变为在无关的腹部手术中偶尔发现的那种松散的钙化腹膜。 CT扫描可以识别结肠周围炎的局部区域(>第5章)。如果误导了您的手术,只需去除坏死的脂肪即可。

腹腔镜阑尾切除术

所描述的开放式方法对于大多数外科医生都是可以接受的。但是,我的看法有所不同,几乎在所有早期的情况下,我都会选择LA。根据目前的证据和我的个人经验,LA既有即时优势,也有后期优势。即时的疼痛包括减轻疼痛,恢复更快(尽管与OA相比没有那么剧烈)以及伤口感染率显著降低。长期的优势包括更好的美容效果(尤其是在年轻女性中,作者不能忽视这一点),较低的伤口疼痛和疝气发生率以及较少的粘连,这对于预防年轻女性将来出现小肠梗阻和生育问题很重要。在较新的研究和胜任的研究中,不再发现晚期AA患者中所谓的腹腔内高感染率。最重要的是,让作者不要忘记这个现代时代患者的参考。至于操作的持续时间,在经验丰富的手中,完成LA所需的时间不应比OA长。

毫无疑问,只要您具备扎实的腹腔镜检查技能,这一切都是正确的。如果没有它们,请放心使用OA。这是一种良好的临床实践,没有人会因为没有做LA而起诉您,特别是因为围绕该问题仍然存在一些争议。

我确实同意这样的观点,即在年轻的瘦弱男性中,完全可以接受带有锁眼切口的OA。我的态度是,如果您对LA感到满意,则每种情况都是合适的,除非腹腔镜手术存在一些问题,即先前手术过的小腹,使用阿斯匹林的患者,晚期AA和全身性腹膜炎。

尽管在经验丰富的手中几乎所有的AA病例都可以通过腹腔镜检查完成,但应该强调的是,在以下情况下,LA胜过任何争议(几乎……几乎)是可取的:年轻的可育女性,肥胖患者以及诊断不明确的患者成像后(是的,有这种情况)。腹腔镜方法使您可以轻松地探索整个腹部,包括小肠,女性生殖器官以及所有其他可能的病理。当您对解剖结构不满意或与正确的输尿管有任何冲突,无法控制的出血或小肠或盲肠受伤时,可以随意转换。这反映了您对作者大多数人虚荣心的判断的胜利。

腹腔镜阑尾切除术的技术提示

1.确保在手术前不久患者已排空尿液,并且不要让麻醉师给贫穷的患者注入过多的液体;充满膀胱会干扰您的视力,并且在插入下套管针时可能会穿孔膀胱。
2.患者应仰卧,左臂内收。这将使您和您的助手都能在患者的左侧工作。
3.将患者膝盖以上固定在桌子上。这将防止患者在将工作台向左旋转并处于头低脚高卧位的陡峭反向时滑动。
4.使用5毫米好的示波器。这将使您能够在套管针之间移动示波器,以便以后检索阑尾。
5.插入套管针的方法很多,具体取决于患者的习性,但我发现以下方法最有用:将第一个10毫米套管针放在脐的下方,以进行检查,然后取出。附录第二个是将5毫米工作套管针置于LLQ或耻骨上位置;第三个是一个5毫米工作的套管针,位于上中线,距脐部约5–6厘米。可以接受的套管针替代设置为:相机脐部5毫米,LLQ腹部5毫米,耻骨上耻骨器10毫米用于取回。
6.手术台的头部应向下倾斜,使左侧倾斜,使整个小肠向左侧和头移动,从而暴露盲肠和阑尾。
7.使用超声解剖刀或5毫米韧带进行解剖并取下中盲肠。或者,您可以使用双极透热疗法或单极和夹子。您不需要内皮抑素。分开阑尾系膜并暴露盲肠产生的基底后,用内环将阑尾结扎两次。如果它太宽或在炎症过程中涉及到基底,则可以使用内固定器(35毫米),有时甚至在咬合中包括盲肠的正常外观壁。但是,请确保您未合并回盲支连接(阀门)。
        8.如果阑尾处于盲肠后位置,则可能需要部分操作盲肠。不要犹豫。在大多数情况下,您不会与正确的输尿管发生任何冲突。
9.通过脐带套管针取出阑尾。如果是小东西,则无需提包。但是,如果笨重,则最好使用一个提包。毫不犹豫地扩大脐开口,以便于取出。

吸出(并根据需要灌洗)引流沟和骨盆。对于骨盆,您将不得不将病人放在陡峭的头低脚高卧位,并将整个肠子从骨盆中撤出。最后,在离开居留权人士之前,不要忘记对中观和残端做最后的了解。

反驳:艾哈迈德·阿萨利亚(Ahmad Assalia)博士试图说服您(也许很多人已经说服了)腹腔镜方法几乎总是可取的。也许在他自己的专家手中,这是真的,但总的来说,环顾四周-除了文献中所发表的内容之外-作者还看到了(几乎)从未见过的LA术后并发症的流行病:腹膜内脓肿,肠梗阻,盲肠瘘,复发性阑尾炎,肠损伤,膀胱损伤。机管局提到,LA患者的疝气形成减少,但是我从未见过OA后疝气患者,在套管针部位发生疝气怎么办?因此,请自己决定并安全使用。

关于护理标准的好处是有很多选择。

结论

像其他任何外科手术一样,急性阑尾炎也具有一定的频谱。要进行诊断,请同时考虑历史,物理和实验室检查结果。没有任何相关变量可以确认或排除AA;存在的典型变量越多,处理AA的机会就越高。无论您是立即进行手术还是明天进行手术,是否观察或获得其他检查均取决于您的患者。

永远不要惹AA。 即使在今天,它也可能会杀死人,即使是最有经验的外科医生也可能会谦虚。

“能够描述阑尾腹膜炎程度的外科医生已被判犯有不当手术的罪名。” 1(Mark M. Ravitch,1910–1989)

生活中有两件事我永远不会理解:女人和急性阑尾炎。

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery
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