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[病历讨论] 基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查:9

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发表在  2019-9-25 00:01:10  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查:9 跖骨远端截骨与关节囊平衡

背景

几十年来,远端第一跖骨截骨术已成为第一个板 - 趾骨(MTP)关节的多种病变的矫正手术。这些骨质用于通过重新调整和解压缩MTP关节来校正拇指外翻(HAV)和拇趾僵硬(HR),文献[1-4]中提供了无计数变化。 DMO的主要目标是解决远端HAV固有的病理生物力学和结构异常,并且基于这一前提,已经发展了几类广泛的程序。作者将讨论DMO的三个关键子类:(1)Reverdin风格,(2)Mitchell风格,以及(3)雪佛龙骨切开术。本章的目的不是回顾远端第一跖骨截骨术的所有修改,而是回顾更常见的截骨术的机械和手术特征。

HAV畸形传统上被认为是一种前进的双翼畸形,存在于横向和前额平面,其中拇趾的近端指骨基部与第一跖骨头进行关节[4]。通常,近节指骨漂移到外展和内旋,而第一跖骨经历外展,旋前和抬高。随着骨骼结构变形的进展,周围软组织结构的适应性变化同时发生。这最终导致外侧关节囊的挛缩和内侧关节囊的衰减。因此,必须将这种畸形识别为结构和位置[4]。因此,在选择远端手术时,需要进行截骨和软组织重建,包括牵引软组织的侧向释放和内侧囊收缩,以进行全面矫正。

囊平衡

作者将首先讨论在选择远端截骨术时解决第一MTP关节周围的收缩和减弱软组织所必需的软组织手术。作者优选的切骨术和软组织切口的切口方法是内侧中线切口。虽然背侧切口很常见,但作者更喜欢内侧中线,因为它提供了更好的暴露,最小化的软组织条纹,保护内在的血液供应,以及令人愉悦的美容结果。此外,如果出现明显的疤痕环,则具有疤痕内侧可以避免运动损失,这可能是背部切口的一个组成部分。通过内侧入路,弹性较小的疤痕组织不像背侧方法那样处于运动平面内,因此如果发生疤痕环,则不会抑制运动。由于远端手术是关节内的,纤维化和疤痕环是愈合的预期组成部分,应尽一切努力限制对关节功能的影响。

已经提出一种显示主要位置,可减少畸形的关节适合于软组织再平衡与内侧隆起切除,内侧囊收缩和DMO [5]。进行顺序侧向释放以消除软组织的病理性挛缩并恢复关节的神经性。传统的侧向释放包括内收肌腱释放/转移,膝关节囊切开术和侧向悬吊韧带释放,偶尔需要屈肌腱退缩[6]。腓骨籽骨切除术在历史上也被列为该版本的一部分,但在当代实践中很少使用。在一些情况下,作者通过沿第一网状空间的背面形成的辅助切口进行侧向软组织释放。这个切口加深到背罩的投资纤维。在这个水平上,识别并切断深横向金属间 - 韧带的横向纤维,以便进入内收肌腱的外侧头部(图9.1)。内收肌腱的释放在近节指骨的基部进行,其为肌腱提供足够的长度以进行潜在的转移。然而,如果内收肌腱未被转移,则横切的位置并不重要。可以将15个刀片插入侧囊中并使其更好地切除腓骨籽骨的侧向悬韧带。应该在内翻中应对拇趾以测试完全释放。如果在侧向悬韧带释放后注意到减少不足,则应考虑释放拇短屈肌腱屈肌的外侧头部。应在肌腱释放后进行进一步的内翻试验。在持续挛缩的情况下,建议进行腓骨内骨切除术[7];然而,作者很少发现这个程序是必要的。此外,作者还避免了内收肌腱转移以减轻内翻的风险[8]。 Kalish等人的回顾性研究。结果显示,接受DMO和内收肌腱转移的间期角(IM)小于15°的个体发生术后内翻畸形的风险增加[8]。这表明内收肌腱转移可能仅在远端手术用于侵袭性IM矫正的情况下指示。在平衡MTP囊时应该小心,因为看似最小的矫正可以产生拇指内翻。

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图9.1内收肌腱释放期间感兴趣的解剖结构。 (a)代表深部跖间韧带,需要横切以进入内收肌腱。 (b)当内收肌腱插入近节指骨的外侧髁时,识别内收肌腱的共用头部。 (c)内收肌腱的插入部位在近节指骨基部横切。肌腱可以留下或稍后转移到拇趾的内侧囊中

作者通常会通过内侧方法进行侧向释放。许多收缩的侧面结构,特别是中度畸形,可通过内侧切口进入,通过关节本身释放侧向结构。首先识别和切断内部间韧带;根据需要进一步释放以在MTPJ的横向平面中提供移动性。

远端跖骨截骨术
修改:Reverdin风格

Reverdin式截骨术适用于轻度至中度IM角度畸形(12-15°)和半脱位MTP关节[9]。为了本文的目的,作者将定义Reverdin式截骨术作为远端跖骨的任何手术,其用于矫正异常的近端关节角度(PASA)。轻度矢状面畸形也可用Reverdin式截骨术治疗;然而,矫正可能不像其他程序那样引人注目。利用这种技术改善功能结果需要足够的关节空间和无痛的运动范围。此外,尽管Reverdin截骨术具有固有的稳定性质,但具有愈合能力的足够骨量也很重要。

最初描述于1881年的Reverdin手术描绘了在第一跖骨头的干骺端区域进行的梯形截骨术[10]。这种基于内侧的楔形物,在籽骨的水平处制成,用于加合首都碎片并重新排列近端关节软骨。铰接远端关节碎片有效地纠正异常的近端关节角度(PASA),并通过反向屈曲[11]从其外翻方向重新调整拇趾[11](图9.2)。已经对Reverdin技术进行了若干变化,在解剖位置和截骨术的方向上存在明显差异。通过增加截骨和基于跖骨的楔形切除的角度,Reverdin可以产生IM矫正和跖屈。截骨术定位为远侧切口平行于关节软骨,并且近侧切口垂直于第一跖骨的长轴。保持外侧皮质将提供额外的稳定性。

对截骨术的修改产生了多矫正能力(Reverdin-Green,Reverdin-Laird和Reverdin-Todd)。 1977年,格林描述了一种改进措施,避免了对月骨沟背关节面的可能损伤(图9.3)[12]。 1988年,莱尔德描述了一种皮质截骨术,该术治疗跖骨头外侧皮质,允许首都片段转位,相应减少跖骨间角(图9.4)[13]。如今,Reverdin风格的程序很少孤立地进行,通常是HAV重建的组成部分。 Lombardi等。建议使用Reverdin程序与基础或Lapidus类型的程序作为解决异常PASA的方法[14]。孤立的Reverdin手术已经在很大程度上被积极的软组织重建或第一趾节的更积极的截骨术所取代;然而,最近出现的经皮Reverdin手术继续使这成为脚踝文献中的一个相关主题[15]。尽管已经描述了这些多平面修改并且具有吸引力,但是每个平面中的畸形矫正的确切程度可能确实是最小的。没有关于机械和功能结果的可靠证据。

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图9.2 Reverdin截骨术开始于切除内侧隆起,然后是基于内侧的楔形,其不延伸到外侧皮质中(如箭头所示)。 一旦移除基于内侧的楔形物,远端片段旋转以校正近端关节表面和拇趾的外翻取向

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图9.3 Reverdin-Green修改旨在为籽骨关节面产生保护架

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图9.4 Reverdin-Laird修改开始于切除内侧隆起,然后是基于内侧的楔形,其确实延伸到外侧皮层(如箭头所示)。 一旦移除基于内侧的楔形,远侧片段横向平移,矫正近端关节表面的外翻方向并改善IM角度

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图9.5 Mitchell截骨术采用阶梯切割术横向转移跖骨头。因为这种截骨术可以去除4-5毫米的骨头,所以第一跖骨缩短比其他DMO手术更短,并可能导致相关的并发症

远端跖骨截骨术
修改:米切尔风格

Mitchell型截骨术(图9.5)适用于轻度至低度IM角度畸形(12-15°)的患者。为了本文的目的,作者将定义米切尔式截骨术作为远端跖骨的任何手术,其用于在尝试重建正前负荷分配到前脚时纠正异常IM角度[16]。轻度矢状面畸形也可采用米切尔式截骨术治疗;但是,修正可能不像其他程序那样引人注目。利用这种技术改善功能结果需要足够的关节空间和无痛的运动范围。另外,具有愈合能力的足够骨量也很重要。

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图9.6在矢状平面中取出的基于足底的楔形有助于远端碎片的跖屈。这增加了第一跖骨头的负重并使关节面逐渐旋转

首先在Hawkins等人的文献中定义。在1945年,这种截骨术描述了通过跖骨颈部逐步切开以减少跖骨间角[16]。直到1985年,米切尔才对这种技术进行了修改,以允许向首都片段添加跖屈。这是通过从步骤切割中去除基于足底的楔形来实现的(图9.6)。这种骨性“楔形”移除通常导致第一跖骨过短。默克尔等人。对接受Mitchell截骨术的患者进行回顾性分析,发现尽管跖骨缩短超过5 mm,仍有86%的患者满意[17]。 Mitchell修改的最初目的是减少其他IM矫正手术中转移性跖骨痛的发生率。对于可能减少跖骨长度的任何骨赘,转移跖骨痛是一个潜在的问题;然而,已经建议首都碎片的微小跖屈以卸载相邻的跖骨头。然而,Heerspink等人的一项研究。与雪佛龙截骨术相比,转移性跖骨痛没有显著减少,并发现第一跖骨长度明显缩短[18]。此外,Shapiro和Heller指出接受Mitchell手术的近33%的患者转移跖骨痛[19]。在他们的系列中,他们发现那些比第二个metatar-sal短4-5毫米的睑板骨的患者发生转移性跖骨痛的风险增加。这种截骨术固有的不稳定性使得有必要考虑不承重甚至铸造以防止移位。这个因素以及缩短和侧向过载的可能性使得这种手术在脚踝社区中不那么受欢迎。

远端骨切开术:人字形风格

Austin,Leventon和Coreless在1962年首次描述了雪佛龙截骨术,也被称为“奥斯汀手术”[20]。他们的技术描述了在跖骨头的干骺端内具有顶点的V形截骨术,其用于IM矫正的唯一目的。这种皮质截骨术利用60°水平指向的V形切口进行首都碎片的侧向位移。作者描述了雪佛龙截骨术的固有稳定性是一个主要优势。它不需要固定,可以在不进行铸造的情况下进行早期承重。为了增加多功能性,已经引入了几种改进,其具有改进的固定能力和稳定性。奥斯汀的修改允许矫正PASA,拇趾的跖屈,以及跖骨的缩短或延长。当多个畸形在同一平面内被纠正时,截骨术被称为双向矫正奥斯汀。相反,当在多个平面(横向,矢状)中矫正畸形时,截骨术被称为双翼Austin。与所描述的其他截骨术一样,辅助平面矫正的总量可能是也可能不是稳健的。目前没有针对正面平面畸形的奥斯汀修改。

V形修改

1982年,Youngswick等人。提出了一种截骨术,通过足底弯曲首都碎片来矫正跖跖抬高[21]。 Youngswick修正作为双平面矫正,因为它足底弯曲跖骨并同时矫正IM角度。标准的60°V形修改是Youngswick修改的基础。然后使第二个更近端的背侧切口平行于初始切口,有效地移除一小段骨(图9.1)。这导致跖骨头近端和足底移位以卸载MTP关节。由此产生的跖骨缩短并略微跖屈,这在理论上是自我保护以防止转移性跖骨痛。

Kalish修改是雪佛龙截骨术常用的变种[9]。此修改旨在解决经典奥斯汀程序的一些局限性,即固定和稳定性。为了帮助固定,Kalish改良的背臂延长,沿着中间区域穿透背侧皮质(图9.7)。手臂应足够长,以容纳两个2.7毫米的螺钉。此外,V形切割的角度减小到55°,这比传统的60°切割更加固有。在Kalish等人进行的一项研究中,他们发现患者的高度满意度和接受Kalish改良的患者的复发率最低。他们将其低复发率归因于其截骨术的刚性内固定,这在以前的标准雪佛龙手术中并未实施。疤痕骨科通常被认为是进一步的修饰。

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图9.7V形截骨术的修改。 Kalish改良具有延长的背臂和55°的内部顶角。 Youngswick修改去除背部的一个小的梯形部分骨头缩短和足底弯曲跖骨头

术前注意事项

DMO的主观标准包括局限于内侧肿块的进行性疼痛,主要是穿鞋时的疼痛,以及最近的畸形进展。患者可能会对第一背神经数字神经及其分布表现出神经痛。作者还将在患者中考虑DMO,这些患者可能客观上需要更为合理的程序来进行理想的跖骨间矫正,但不能耐受非负重。一些外科医生认为DMO是那些无法承受与更近端手术相关的延长康复期的患者的合理选择。必须注意的是,总体矫正结果可能与替代程序不同,具体取决于畸形的程度和配置。

选择DMO的客观标准包括适度的畸形,无痛的首次MTP运动范围和可减少的畸形。

禁忌

虽然大多数禁忌症是相关的,但它们仍然会影响结果。当远端跖骨区域狭窄或薄时,不建议使用DMO。如前所述,横向平移的能力不足,随后校正不足。否则,试图将转移“推”到其范围之外将导致资本片段的不稳定和可能的错位。传统上,不建议将DMO用于大于16°的IM角度。然而,这是相对禁忌症,取决于上述因素。其他禁忌症包括前足不稳定,骨骼未成熟足,以及第一个MTP关节的晚期退行性关节病。几乎没有科学证据支持最低或最高水平的畸形作为DMO的指征。在大多数情况下,决定是基于个体外科医生的偏好。

技术

第一跖骨头的内侧入路和暴露

将患者以仰卧姿势放置在OR台上以准备镇静和局部阻滞。在同侧髋部放置隆起以使胫骨结节直接对齐前方。此外,在脚踝下方放置另一个小凸起以悬挂脚。这有利于收缩,特别是对于内侧入路。位于背部和足底神经之间的内侧切口通过皮肤到达沿第一跖骨中心的皮下组织水平,从跖骨骨干的远端三分之二处开始并延伸超过MTP关节约1cm(图9.8)。内侧帽 - 组织暴露很少解剖或破坏。制作倒L形的囊状切口,长臂位于跖骨颈中央,短臂位于关节附近(图9.9)。通过制作平行于垂直臂的第二切口并切除患病的,减弱的内侧囊和侧副韧带来进行囊膜切除术。该技术导致闭合后的横向平面重新对准。囊袋切口可以向远侧延伸(转换成T形),以便更容易进入关节。从第一跖骨头的内侧,背侧和足底切开囊,并切开内侧副韧带(图9.10)。必须注意彻底释放足底结构,否则可能妨碍截骨术后首都片段的侧向移位。然后从跖骨内侧头部取出一小部分骨,为截骨术做准备(图9.11)。内侧隆起切除术应保持在跖骨头的矢状沟内侧,并与第一跖骨的轴一致。应注意避免过度的内侧隆起切除,因为这可能导致违反籽骨复合体。将0.045 mm克氏针作为截骨导向器,从内侧向外侧插入第一跖骨头的中央部分(图9.12)。导线穿过第一跖骨的远端皮质,指向横向平面中的第四跖骨头,保持水平(图9.13a)。如前所述,可以改变导线的位置以完成矢状面矫正以及缩短/延长(图9.13b)。然后从足底臂开始进行60-90°截骨术。足底切口的方向取决于截骨的角度以及固定的选择。横向转移大写片段,直到达到所需的校正程度(图9.14)。根据截骨术的确切位置,作者将至少50%的宽度移位或直到第一跖骨干的髓管可视化。 0.045克氏针用于关节外临时固定(图9.15)。作者更喜欢使用3.5 mm无头空心螺钉,该螺钉从背侧 - 中央 - 近端到足底 - 中央 - 远端。然而,由于截骨术的固有稳定性,有许多可接受的固定选择。切除内侧悬突并勾勒出轮廓(图9.16)。然后进行内侧囊膜折叠,这提供了极好的横向平面矫正。对于更大的校正,进行内侧囊的进一步楔形切除。然后根据外科医生的偏好进行软组织的层闭合(图9.17)。建议术后X线片确认定位(图9.18)。

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图9.8沿跖骨集中的内侧切口

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图9.9内侧切口加深到囊,在那里绘制倒L。 短臂的位置恰好短于关节线,长臂沿着跖骨的长臂放置

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图9.10囊被切开并在内侧,上方和下方释放。 这允许更好地暴露跖骨头

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图9.11切除内侧隆起时小心不要侵入籽骨复合体

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图9.12导丝应用于跖骨的内侧。 这根导线可作为未来跖骨切割的轴导向器。在他们的标志性文章中,Austin等人。 没有提到固定; 然而,他们确实解决了远端资本碎片的影响

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图9.13(a)在正面检查轴导向,检查是否有合适的位置。 (b)轴导向位置用于横向平面校正的变化。 (1)展示延长跖骨的轴。 (2)展示中性轴导向,它对跖骨的长度没有影响。 (3)展示缩短轴

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图9.14切割Chevron截骨术并横向移位直至达到跖骨间角的减小

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图9.15临时固定用于将颅骨碎片固定到跖骨以准备螺钉放置

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图9.16然后切除内侧悬突并使内侧表面平滑

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图9.17切口分层封闭,放入软压缩敷料中

跖骨切口的顶点。传统上报道V形是一种稳定的截骨术,不需要固定。一个常见的问题是当没有使用固定时失去矫正,特别是在伴随侧向释放的情况下。 Jahss等人。据报道,当没有对雪佛龙切骨术部位进行固定时,矫正率下降了近12.5%[22]。 Trnka等人。前瞻性随访55英尺,平均随访34个月,经过雪佛龙截骨术和侧向释放后单根0.62克氏针固定[23]。在这个系列中,没有发现明显的校正损失。 Klein等人。其次是使用螺钉固定的患者,并且证明缩短了返回鞋子的时间,并没有增加并发症的发生率[24]。作者使用无头拉力螺旋技术。作者使用3.0 mm空心无头压缩螺钉固定所有远端跖骨截骨术。这种固定构造允许足够的压缩并减少可触知固定的抱怨。根据作者的经验,添加硬件可以提高一致性和可靠性。

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图9.18术后放射学对齐检查

患者可以在手术后立即开始在骨折支具中承重。手术后约10-14天取出缝合线,患者可能开始润湿足部。此时还可以开展第一次MTP运动训练。作者建议在骨折支具中保护承重4周。在6周时拍摄X射线以评估愈合,并且患者逐渐过渡到标准足部装备。

临床结果

第一跖骨的远端雪佛龙截骨术被认为是一种可靠的手术,对轻度至中度拇囊炎畸形患者的满意度较高。 Trnka等人。在短期和中期随访中前瞻性地调查57英尺 - 显示校正没有可评估的变化[23]。他们得出结论,无论患者的年龄如何,对轻度/中度拇囊炎进行的雪佛龙截骨术都可以可靠地纠正HAV畸形。据报道,平均IM角度校正为4-5°。来自Harper等人的数据。建议每毫米平移,产生1°的IM校正[25]。出于这个原因,雪佛龙经常被视为其潜在的IM校正受限。 Meier和Kenzora认为,术前IM角度增加至12°以上时患者满意度下降[26]。然而,IM角度校正的相对量是有争议的,因为一些研究表明雪佛龙式截骨术能够产生明显更高的矫正度。奥洛夫等人。回顾性分析了13英尺的严重拇外翻(大于16°)的雪佛龙截骨术,平均矫正率为11.6°。所有的脚都用软组织释放和截骨术的组合治疗。在该系列研究中,术后2年未发现并发症或复发[27]。 Stienstra等。回顾性地回顾了38个拇囊炎,平均术前IM角为15.03°[28]。平均随访31个月时,平均IM角度矫正为10°,AOFAS评分为93.5。干骺端骨。作为一般规则,作者将尝试保持足底切口平行于足部的承重表面。然后背侧切口的方向变得更容易。固定的选择也会影响截骨术的位置。

提示和截骨角度

最稳定的方向是55°至60°的骨切开术。当您考虑大量转移时,这是理想的选择。截骨角度> 60°时不稳定性增加,横向平移量可能受限。避免修改该角度(> 60°)以适应固定,因为这可能会损害由于截骨术的不稳定性导致的矫正程度,因为首都片段在横向方向上易位。

截骨位置

避免将截骨术的顶点放在近端。导丝应该放置成使得截骨术的臂,尤其是背侧臂可以包含在骨的远端隐喻 - 密封区域内。在干骺端骨中维持截骨术将导致骨愈合更快。避免将顶点放置得太远;否则关节面会有风险。另外,将存在有限量的远端骨以确保固定。这尤其是绝经后女性和骨质减少患者的问题。作者通常将截骨术置于近端,截骨术进入这些患者的骨干骨。这提供了足够的空间来固定更坚固,更可靠的骨骼。但是,在这些情况下,愈合时间可能会延长。截骨切口的角度也会影响位置。急性截骨术(<60°)通常需要放置在比90°骨切开更远的位置以留在干骺端骨内。

截骨术切除

避免将足底切割过于垂直,特别是如果计划进行90°截骨术。否则背部切割将被“强行”沿轴进入
&#160;
碎片横向位移量

首都片段可以安全地横向移位至少50%而不会有位移的风险。作者唯一一次限制横向转移的程度是在髓管可见时。当截骨术比平常更接近或者为了固定目的而接合更高质量的骨时,可以看到这种情况。 Stienstra等。观察38例DMO手术,平均横向位移大于40%。平均转移是9.8 mm。没有缺血性坏死,骨不连或延迟愈合的病例。他们报告了一例脱臼的资本碎片[28]。

片段的横向转移不足

有时片段不会轻易(或只是最低限度)在一个方向上进行转换。这通常是由于软组织结构的释放不充分,预先存在的具有僵硬软组织的退行性关节病(DJD),或者截骨术的方向不允许转移。在这种情况下,作者将检查关节并释放可能限制转移的任何剩余的软组织结构。然后将小骨凿置于截骨术内并进行侵袭性侧囊释放。首都片段现已完全释放,应横向转换。但是,如果有预先存在的DJD,则不建议使用此技术。作者认为,第一次MTP关节的DJD患者DMO后缺血性坏死的发生率更高。进一步侵袭性柔软的转移可能会对关节周围的后部血管粘连产生不利影响。刚性固定构造允许早期ROM,这可能是有益的。具有预先存在的DJD的患者具有较高的有限ROM发生率。然而,这可能继发于其潜在的关节炎而不是手术,并且应在手术前就这一问题向这些患者提供咨询。

转移性跖骨痛和外侧前足超负荷也被描述为继发于跖骨缩短。然而,由于手术技术的进化,特别是固定发展,缩短的发生率远低于曾经报道过的。拇外翻重建术后常见切口神经炎。然而,作者最常见的是采用背侧方法。尽管如此,在大多数情况下这是短暂的。

参考:Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques
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