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[病历讨论] 基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查:2 解剖学和术语

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发表在  2019-9-18 00:00:37  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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骨段描述

内侧楔骨

内侧楔骨有五个表面,与舟骨,中间楔骨,第二跖骨和第一跖骨有关。后表面与舟骨结合。它是三角形或梨形的,就像舟骨上的相应小平面一样。垂直表面凹入,有两个关节面。小平面位于上方和前方,小而椭圆形,与第二跖骨的基部连接。上部和后部小平面呈倒L形,长的垂直部分位于后部,而较短的手臂位于上方。两条韧带附着在侧面,韧带和韧带上。内侧表面大致为五边形。前 - 下方面具有小的光滑椭圆形表面,该囊表面覆盖在骨与胫骨前肌腱的软骨质骨之间的囊。肌腱附着始于该小关节的后方,并与第一跖骨的基部相连。内侧表面还为第一和第二跖骨提供背侧和内侧楔形韧带,背侧椎间韧带和跖趾韧带的附着。足底表面是矩形的并且从内侧到外侧凸起。它为位于足底表面的结节正前方的远端部分的外侧半部提供了腓骨长肌的附着。该表面的附加附件包括第一和第二跖骨的足底楔韧带,足底椎间韧带和足底跖趾韧带[31]。内侧楔骨的前表面与第一跖骨的基部铰接。它的形状为肾或肾形。表面的平均高度为28.3毫米,平均宽度为13.1毫米,连续和双叶小平面是常见的解剖变异[5]。图2.1为图像骨科学。所有骨科图都经过3D扫描,并从人体骨骼遗骸进行数字重建(图2.1)。

第一跖骨

第一跖骨是五跖骨中最短和最强的跖骨。它有两个关节面。它最近与内侧楔形形成关节,并与第一近节指骨的基部向远端相连。最好使用三个解剖部分,基部,轴和头部进行描述。有许多韧带和肌腱附着物。基部大致为三角,具有下部,侧部和内侧边界。基部的关节面是肾形的,其中门面向侧面并且具有横向定向的凹面。胫骨前肌腱插入到内侧 - 下侧边界交界处的结节处。腓骨长肌插入存在于下侧和侧面交界处的结节处。背侧和足底楔 - 跖骨韧带分别附着于内侧和下侧表面。基部的侧表面与第二跖骨[29,33,37]具有不一致的关节。第一跖骨的轴有三个表面:背侧 - 内侧,外侧和下侧。第一背骨间插入侧面。足底表面在纵向方向上是凹形的,并且其凹陷由下方足底结节夸大。存在三个寄生生物,即超外侧,下侧和下内侧。

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图2.1内侧楔骨。 (a)后表面。 (b)内侧表面。 (c)侧面。 (d)下表面。 (e)上表面

第一跖骨的头部比较高的跖骨宽,不同于桡骨直径大于其横向直径的较小的跖骨。远端表面被软骨覆盖,软骨与第一近端趾骨铰接。该远端表面与下表面邻接,该下表面与第一跖骨趾骨关节的骨质骨进行关节连接。这个表面上有两个面,被一个称为媒体嵴的脊或嵴隔开(图2.2)。

大脚趾

近端趾骨有两个关节面。它最近与第一跖骨头和远端指骨远端关节连接。基部横向定向,椭圆形后小面小于其与之关节的跖骨头。这个表面称为关节盂腔[31]。背侧表面为第一跖骨趾骨关节帽和在近端关节面​​远端的脊上的屈肌腱提供附着。足底表面为拇外展肌和内收肌以及拇短屈肌和足底板提供附着物。轴是平坦的足底,具有用于屈肌腱的小凹槽。背面是凸面。头部是扁平的,具有滑车关节面,比背部延伸更多的足底。它与第一个远端指骨联系起来(图2.3)。

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图2.2第一跖骨。 (a)后表面。 (b)内侧表面。 (c)侧面。 (d)下表面。 (e)前表面。 (f)前表面

远端趾骨具有横向定向的基部。刚好在关节表面远端的背侧横结节用于连接关节囊以及伸长伸肌。足底表面具有从基部到远端结节的倾斜取向的脊,从而为屈肌腱提供附着。距骨指骨从近节指骨横向偏离约15°[38](图2.4)。

第一跖骨指骨关节的籽骨

非关节表面在两个骨骼中都是凸起的。这些表面提供多种附着物,包括拇指屈肌的内侧和外侧附着物以及内侧和外侧悬吊跖骨韧带。横向上有内收肌和横向跖间韧带的横切和倾斜部分的附着物。内侧有外展肌腱的附件。将籽骨嵌入厚的足底板和屈肌短韧带肌内。有两个表面,关节和非关节。它们的形状和大小是可变的[31],尽管内侧或胫骨的内骨一般比侧面或腓骨的骨骼大。关节表面与第一跖骨头的感觉部分相接。籽骨纵向凹入,横向略凸。籽骨主要通过平面焦油板相互连接,但有一个薄纤维带也被称为内层骨韧带。它们具有与足底结节的近节指骨基部的囊内连接,并通过跖骨下韧带附着于跖骨头。籽骨通常与指骨相对于第一跖骨头移动。

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图2.3近端指骨。 (a)后表面。 (b)内侧表面。 (c)侧面。 (d)前表面

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图2.4远端指骨。 (a)后表面。 (b)下表面。 (c)上表面

第一跖跗关节的方向和运动

第一个跖趾关节已被确定为拇囊炎[20,25,27,35,39]的旋转角度(CORA)的顶点或中心,其中楔形文字的远端方面的形状被描述为其中一个诱发特征。畸形的发展。有人认为,在受到拇囊炎影响的足部中,楔骨的倾斜形状是遗传的原始或祖先特征。在人类胎儿发育中注意到类似的倾斜,其随着胎儿的进展而减少但在其他灵长类动物中保留。这种祖先特征仍然存在于带有拇囊炎的个体中。其他人认为,生物力学缺陷导致压力和应变,并且观察到的倾斜是Wolf和Davis定律的结果,因为骨骼重塑[1,8,24]。一位研究者发现,肘部楔形结构的外观是射线照相投射的函数,而不是实际的内在畸形和X射线管角度,足部位置和跖骨下倾角影响了原始性的相关性[40]。 他们得出结论,倾斜度的射线照相测量并不表明真正的解剖结构,并且在理解拇囊炎发育时,应该寻找楔形形状以外的来源。 Dayton等人证实了这一发现。 [4]在一项关于第一跖骨指骨关节融合对楔形文字倾斜的影响的研究中。他们发现,一对二的跖间角随着融合而减小,标准前后位放射图上的可测量楔形倾斜也是如此。它们不仅都减少了,而且它们之间存在线性关系。他们建议跖骨和楔形文字在多个平面内一起移动,因为畸形被缩小以改变楔骨的视角,从而改变射线照片上观察到的情况。二维成像对三维畸形的影响是对拇囊炎评估和治疗的反复讨论。

上面讨论的发现表明,第一条射线,定义为第一跖骨和内侧楔骨,正在作为一个单元移动;应用于第一跖骨的运动或位置被转换为楔骨的运动并以线性方式。为了实现这一点,在第一个板楔形关节处需要很少的运动。在第一个跖骨楔形关节(TMTJ1)发生了多少运动是有争议的,虽然有多项研究试图回答这个问题,但仍有许多问题存在。首先,主观评价的再现性和有效性较差。其次,用辅助装置测量移动性不能有效地将跖骨关节与第一条射线整体隔离。 Roukis在2003年对第一次射线移动性的文献进行了广泛的回顾,强调了在第一次跖趾关节发现和回答多少运动时的另一个问题:关于运动的方向和范围没有明确的共识这一事实[ 30。自Roukis审查以来,已对permobility问题进行了其他调查。一项此类研究由Martin等人执行。 [23],使用动态透视评估足部通过步态完全负重。他们观察了14只健康的足部,并将这些与8英尺的临床过度活动进行了比较,并对其拇趾外科矫正进行了调查。研究人员发现,在正常和拇囊炎患者中,第一条射线的最大背侧移位分别为13.63 mm和13.06 mm,同一组平均为5.27°和5.56°。这些值未显示第一次射线运动的统计差异。他们还观察了骨段的相对平移,并发现第一跖骨楔形关节处的矢状运动平均只有2.61°。在楔舟(CN)关节和距骨(TN)关节处分别观察到平均5.63和4.83°的矢状运动。在CN和TN关节处发现最大矢状​​面运动,观察到相对较小的TMT1运动。

近端运动可能是第一次射线关节融合术后第一道射线保留多个平面的持续不稳定的原因。加利等人。 [11]进行了一项尸体研究,其中在TMTJ1关节固定之前和之后评估第一条射线的矢状面运动。他们发现第一条射线的矢状运动在固定前为7.45 mm,固定后为4.41 mm。仅在从第一睑板的基部添加中间楔形固定后,他们才发现第一射线的矢状面稳定性显著增强。弗莱明等人。注意到第一条射线的术中横向平面不稳定性,如TMTJ1融合后的钩试验所证实。他们显示第一跖骨的横向偏差与一到两个IMA的扩大,因为它们横向强调固定的第一条射线,并假设椎间盘的不稳定性是保持不稳定的原因。他们提出对前两个跖骨基部进行“点焊”以对抗这种不稳定性[10]。 Feilmeier等。进行尸体研究以评估TMTJ1融合后的不稳定性[42]。

固定TMTJ1后,他们将螺钉从第一道射线放入具有不同配置的侧骨结构中,并测量应用横向和前平面力的常见拇外翻测量值的变化。 TMTJ1的固定不能稳定横向或正面中的第一条射线。他们还发现,从内侧到中间的楔形的螺钉,也不是从第一元骨的基部到中间楔形的螺钉都不能在很大程度上稳定横向或正面。只有从第一跖骨基部到第二跖骨基部的螺钉能够显著减小第一桡骨的多平面运动。在所有这些研究中,很明显TMTJ1融合后,多个平面的不稳定性仍在继续,表明第一条射线的运动主要不在TMTJ,而是来自其他的关节间。

耿等人。 [12]进行了体内3D CT研究,以评估第一次射线过度活动。观察10名对照组和10名受到拇囊炎影响的患者,每组总共20英尺。他们发现,在足部负重情况下,第一条射线在内侧楔骨比第一跖骨更加延伸的所有患者中从其非负重位置内旋或外翻。在受到拇囊炎影响的足部中,亲的程度明显更大。 TMTJ1确实显示在矢状面和额面平面中受到拇囊炎影响的足部运动增加,与对照足相比,垂直运动增加1.2°,前平面运动增加1.19°。并且,虽然与内侧楔骨相比,TMTJ1关节确实反转,但是整个第一条射线都已经过了。该研究结果与多项其他研究结果一致,即TMTJ1的运动很少,并且多个平面中第一条射线的不稳定性存在于近端水平。他们的研究结果也证实了与未受影响的足部相比,在拇趾变形足中的外翻或内翻第一条射线的多次观察。

第一跖骨位置

尽管Xiang的研究结果显示,第一条射线和第一跖骨的正常位置与第一跖骨位置的正常位置与第一跖骨的正常位置和正常位置的评估一直集中在畸形的横向平面方面。 1951年,Hardy和Clapham试图描述涉及拇囊炎受影响的脚的各种骨段的正常和异常位置。评估中包括第一个跖骨,拇趾和胫骨籽位。他们拍摄了252个控制英尺和177个受影响英尺的负重前后位(AP)射线照片,并对各个关节节段进行了角度评估。他们得出结论,在正常足中,第一跖骨相对于第二跖骨的横向平面角位置在受影响的足部平均为8.5°和13.0°[14]。第一跖骨向身体中线的这种偏差是一个普遍认可的束缚部分,角度的严重程度通常用于定义程序选择。拇趾中第一跖骨的位置反映在Truslow于1925年创造的术语跖骨内翻畸形中.Truslow使用的术语指的是第一跖骨在横向平面中朝向身体中线的角度。他觉得这个术语更能反映畸形,并且意图将心从侧向偏离拇趾移向他认为是畸形的主要水平,即内侧偏离的第一跖骨。

虽然跖骨的横向平面位置易于临床和放射线照相观察,但跖骨的前平面位置不是。由于难以观察到这个位置,Hick的第一次射线运动轴已经被用来假设跖骨的前平面位置没有实际观察。正如Hicks [15]所描述的那样,第一条射线的轴线方向产生背屈运动和顺流反转。 Hick的第一条射线的正常运动范围的应用导致假设在一个拇囊炎中,第一条射线是多向反射和倒置的[15];然而,在迄今为止的研究中,第一条射线已被证明是以拇趾畸形外翻。 1980年,Scranton和Rutkowski使用第一跖骨趾关节的轴位X线片观察第一跖骨头在正常和拇囊炎足的前平面位置。他们发现,虽然正常的脚平均有3.1°的前移,但是带有拇趾囊肿的脚有14.5°的第一次跖骨内旋,结论是三个结构成分(横向偏离的拇趾,内侧偏离和内翻的拇趾)必须在手术解决拇囊炎时要解决[32]。 Mortier等人。 2012年还利用轴位X线片评估第一跖骨的旋转位置。他们发现,伴有拇囊炎畸形的12.7°跖骨内旋发生了明显的内旋。他们的研究得出的结论是,第一跖骨的结构扭转不是产生头部内旋,而是整个跖骨的内旋负责[25]。 1980年,Grode和McCarthy也观察到了一个轴向视图,但他们没有看到放射线图像,而是观察到了冻结的正面平面截面。他们描述了第一跖骨头在拇囊炎足中的外翻位置,以及观察到在拇趾中,在射线照片上观察到的内侧隆起代表第一跖骨头的背内侧表面通过旋转突出,而不是实际的内侧结构体。 Grode和McCarthy使用的外翻一词与旋前同义[13]。本章后面将讨论术语。 Eustace等人在1993年[9]使用AP射线照片评估第一跖骨内旋。他们观察到第一跖骨基底下近结节的移位。跖骨内旋发生结节的横向移位。在确定尸体模型中特定内旋程度发生的易位量后,他们将这些量化量应用于拇囊炎和正常足。他们发现拇囊炎足部的跖骨内旋明显多于正常足,并且应该进行关于在手术矫正期间前平面位置的旋转的额外调查(9)。

2015年Kim等人。对拇囊炎和正常足进行了部分负重CT检查。研究了19只正常足和166只受到拇囊炎影响的足部。他们发现跖骨的横向偏离与Hardy和Clapham的报告非常一致,正常的脚表现出平均8.6°的一到两个IMA,拇囊炎的平均15.0°。他们发现正常足部的第一跖骨原位平均值为13.8°,拇趾足部表现出平均21.9°的内旋。总共有87.3%的拇囊炎患者足有跖骨外翻。 Kim研究还观察到跖骨趾骨关节,特别是籽骨/第一跖骨关节。他们发现,7级量的籽骨的AP射线照相位置与CT扫描显示的真正的籽骨半脱位无关[19]。这再次说明了用二维图像评估三维畸形的难度。与旋前跖骨相关的AP影像学表现包括Eustace [9]描述的下结节转位,随着D'Amico描述的足底凸起[41],第一跖骨的侧弯曲率增加,侧向圆形Okuda [26]描述的第一个头,以及Grode和McCarthy描述的内侧隆起的增加[13]。图2.5突出显示第一跖骨内翻时的二维发现特征。

第一跖骨指骨关节和拇趾位置

第一跖骨指骨关节(MTPJ1)由第一跖骨头,先天性趾骨基部,两个籽骨骨,以及关节囊和韧带组成。当使用第一跖骨轴作为参考点(Valmassy)时,报告正常运动高达65°背屈和10°平面反射。该关节的正常横向平面排列是拇趾与第一跖骨的侧向偏离12-13°[14,19]。籽骨应在内侧嵴各自的第一跖骨头下方对齐。运动大致在脚的矢状平面上。 MTPJ1在矢状平面中的背屈允许第一射线的适当机械功能。

在拇趾变形的足部,这些正常的关系受到影响。拇趾在横向平面中在MTPJ水平处横向偏离,平均值为30-32.0°。包括跖骨,近节趾骨和籽骨的整个关节复合体在前平面中旋转。这导致第一跖骨处的异常力,其中力矢量对齐以在内侧按压跖骨[25]。该旋转位置还引起关节的射线照相解释的问题。关节的旋前或外翻位置给出了跖骨头已经从固定的食骨器移出的情况,但情况并非总是如此。多名研究人员发现,用标准AP射线照相可见的跖骨下方的籽骨侧向偏差的出现与半脱位的真实位置无关,因为透视位置的变化是由内翻位置给出的。关节[2,4,18,19,21,34]。矫正跖骨的旋前位置可改善籽骨位置并与复发率降低相关(27)。 MTPJ1的旋前也被认为是导致近端关节角度(PASA)的射线照相外观的原因,也称为远端跖骨关节角度(DMAA)。根据一个人的教育和培训背景使用这些等效术语。与内翻的第一跖骨指骨关节相关的AP射线照相发现包括如Kim所描述的横向出现的籽骨偏差和Robinson和Lee描述的增加的PASA [28,22](图2.5)。

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图2.5负重AP射线照片。观察到的指示第一跖骨的额面外翻的变化包括横向近端下结节的移位,轴的侧向弯曲增加和第一跖骨头的侧向圆形,以及内侧第一跖骨头的突出增加。指示前平面外翻的第一跖骨趾关节的变化包括横向出现半骨器械的半脱位并增加近端关节角度

术语澄清

在Hardy和Clapham以及Kim研究中,外翻一词指的是远离身体中线的拇趾偏离,并且是横向平面描述符。这些作者使用的Valgus的定义与术语拇指外翻(HAV)的定义不同。 HAV是指临床上存在的拇趾的横向和前部平面偏移,其中外展指的是横向平面偏差和外翻,在这种情况下是指前平面。术语中的这种差异是对拇趾中第一条射线和拇趾的描述的一致发现 - 变形的足部可能导致混乱。在拇囊炎的解剖学部分的描述中存在各种术语的一个原因是关于变形部分的位置和变形的病因学的知识随着时间的推移而发展。这种理解的演变在不同的学科和教育背景下并行发展。随着对病因和治疗的理解的演变,用于描述拇囊炎的术语也有所体现,但并不是统一的清晰度。 Durlacher [7]报道拇囊炎是第一个扩大的第一个睑板指骨关节。 Heuter [16]报道说这不是关节的扩大;相反,它是拇趾的侧向偏差。他使用术语拇趾外翻来描述远离身体中线的大脚趾。 Heuter使用的术语valgus与Hardy和Clapham使用的定义相同。它描述了横向平面位置。 1925年,Truslow提出了从拇外翻到跖骨内翻的术语改变。他不再在解剖学描述中保留拇趾的位置。这是因为他认为原发性畸形是第一个偏向身体中线的跖骨。 Truslow使用的术语varus不是正面描述符;相反,它描述了偏向身体中线的跖骨(37)。

这些早期描述仅包括身体的单个基本平面。虽然在横向平面上最容易在临床和放射线上观察到拇囊炎,但在所有三个身体平面中都存在畸形。认识到目前没有现成的术语来描述当前对拇趾变形足中拇趾和跖骨多平面位置的理解,Dayton等。 [3]提出了新的术语。他们的出版物通过呼吁Huson [17],Sarrafian [31]和Draves [6]的工作证明了新术语的合理性;也就是说,如果一个人使用三轴正交坐标平面系统并将腿部使用的平面转换为足部,由于胚胎发育后的足部位置而改变了指定,那么内翻和外翻更适合作为额面比横向平面描述符。这个新术语,带有跖骨外翻外翻的拇趾外翻外翻,捕捉到“沿着第一缕和大脚趾的整个部分的畸形的多平面性质。”他们还强调了Sarrafian关于脚的等效术语的工作。这些如图2.6所示。拇趾跖骨和拇趾前平面旋转位置的等效术语如图2.7所示。

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图2.6标有等效术语的坐标平面,用于围绕每个轴的脚的运动。 Y轴为作者提供了脚部外展和内收的动作。 X轴为作者提供了脚的运动,称为一个方向的屈曲或跖屈,另一个方向是伸展或背屈。 Z轴给作者一个脚的运动,称为外翻,外旋,外翻,或一个方向内旋,另一个方向内翻,内翻,内旋或外旋

摘要

拇囊炎是多平面畸形。随着时间的推移,观察所涉及的骨段的位置增加了作者对畸形的理解。显然,发生拇趾和跖骨的横向平面偏差,并且越来越多的证据表明第一跖骨和拇趾的显面正面分量。通过扩展,这个前平面外翻位置包括第一跖骨指骨关节及其组成部分,特别是籽骨附属器。作者对畸形的理解已经发生变化,因此应该反映出畸形的多平面位置。带有跖骨外翻外翻的拇外翻外翻是一个适当且准确的解剖学术语,对于包含旋转成分的大于87%的拇囊炎影响的足部,应当在存在旋转成分时使用。

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图2.7围绕第一条射线的Z轴运动的坐标平面。 用于描述拇趾畸形中第一跖骨位置的术语包括外翻,外翻,外旋和内旋。 外展拇趾外翻伴跖骨内收外翻应该用来描述多平面畸形

参考:Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques
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