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[病历讨论] 基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查:1 条件概述

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发表在  2019-9-17 00:00:51  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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定义

被称为“拇囊炎”的第一射线的常见畸形是渐进的位置畸形,其导致鞋压力和第一跖骨指骨关节的生物机械故障引起的疼痛。虽然内侧肿块被广泛认为是疼痛的病因,但是不良反应会导致进行性关节适应和退化。确切的生物力学缺陷和畸形进展的病因仍不清楚。由于用于描述第一跖趾关节(MTPJ)紊乱的术语的常见历史错误应用,描述该第一射线畸形的术语的起源值得特别关注。 Bunion来自拉丁语bunio,意思是萝卜。该术语已用于描述第一个MTPJ的任何扩大,因此很难定义畸形[7,22]。直到1870年,德国外科医生卡尔·休特(Carl Hueter)创造了术语拇外翻以更准确地描述病情[28]。 Hueter将第一次射线畸形定义为横向平面中第一个MTPJ的半脱位,伴有大趾的偏移和第一跖骨的内侧偏移。然而,拇外翻一词提出了关于横向偏斜拇趾是否应该成为畸形的主要焦点的问题。因此,半个世纪之后,Truslow [66]提出术语metatarsus primus varus取代拇外翻,认为中间偏离的第一跖骨是畸形的主要水平。这实际上是第一次认为畸形的主要水平位于第一跖骨楔形关节。

值得注意的是,外翻和内翻用于描述上述研究中的横向平面偏差。后来的术语hallux abducto外翻被开发用于结合大脚趾的正面外翻来定义这种畸形。本文中使用的术语“外翻”描述了正面旋转,因此与使用它来描述横向平面位置的Hueter所使用的不同。同样,Truslow用来描述跖骨横向平面偏差的术语varus也用于描述足部的正面反转。对描述第一次射线畸形的正确术语的困惑仍然存在,并且需要一个统一接受的术语来准确地捕捉畸形的性质并促进提供者之间的有效沟通。为了实现这一目标,Dayton及其同事[18]提出术语hallux abducto valgus with metatarsus primus adducto valgus来解决这种畸形的多平面成分,这在以前的尸体和临床研究中是显而易见的[16,17,54]。第5节将讨论第一次射线畸形术语的解剖和澄清的更详细描述。

流行病学

普通人群中HAV的真实流行率在文献中从未统一确定,尽管多种报告中提出的范围很广,范围从0.9%到74%[2,44,61]。以前的研究表明,HAV可能更常与女性和老年人相关[51]。 2010年进行的系统评价[52]确定18-65岁成人HAV患病率为23%,65岁以上患者HAV患病率为35.7%。该研究还发现,与其他研究相比,女性患病率(30%)高于男性(13%),支持女性人群对HAV的偏好。

许多人将这种较高的患病率归因于女性所穿的高级时尚而不太生理的鞋[14,34]。长期以来,HAV与习惯性的人群相关,因为HAV的发病率在非正常人群中非常低[55,65]。因此,不适合和收缩的鞋类可能进一步预先处理个体发展HAV畸形[12]。然而,最近的文献[11,58]提出的遗传因素可能更重要。研究报告称,成年男性和女性具有阳性家族史,具有母体传播模式。在女性人群中,HAV可能存在更大的遗传倾向[11,12,50];然而,此时无法确定这种性状是否与X连锁显性传播,常染色体显性传播或多基因传播相关。

HAV的发病年龄仍然是一个争论的话题。在Piggott最初的成人患者系列中,95%的患者在20岁之前回忆起畸形的发生[57]。 Hardy和Clapham进行的一项研究提出畸形发病的早期年龄,其中46%的HAV畸形发生在20岁之前[25]。其他研究表明,畸形的平均发病时间在第三到第五十年,在第二到第五十年中具有相同的发病率[13,14]。后来的一项研究表明,尽管平均发病年龄可能不同,但在第一个十年中发生的HAV畸形很少,因此大多数HAV畸形在骨骼成熟后发展和进展[12]。确切的发病年龄未达成一致,并且发病年龄与畸形严重程度之间似乎没有相关性。这可能是因为患者对症状的识别在许多情况下是主观的并且取决于症状的发作而不是对畸形的认识。

HAV畸形通常与其他全球足部畸形和功能障碍相关。收缩的跟腱在理论上可以促成HAV畸形的发展,这是由于当脚在内侧面上滚动并且在步态期间外部旋转时对拇趾的重复内侧应力。踝关节肌腱畸形通常定义为小于10度的踝背屈[20]。最近的研究表明踝关节背屈与HAV的大小无关[12,13]。事实上,根据Grebing和Coughlin的一项研究,81%没有畸形的人表现出不到10度的踝关节背屈,而这种有限的踝关节背屈仅在67%的畸形患者中被发现,提示踝关节可能不是HAV的促成因素[24]。同样,有关pes planus和HAV相关性的文献尚不清楚。虽然有些作者认为HAV往往发生在内翻足类型[30,67],但没有数据可用于量化这种关系。此外,在多项研究中观察到pes planus患者的HAV发生率没有增加[35,59,62],这表明pes planus可能不是HAV发展的重要因素。尽管如此,由于生物力学的改变,患有pes planus的患者可能会有更快速的畸形进展[33]。

HAV畸形也被讨论为与第一次射线高血压相关或甚至引起的。这个概念首先由Morton [48]引入,后来由Lapidus [38]推广。然而,这是否真正存在仍然是有争议的,因为超级运动的水平,适当的诊断检查和评估过度活动的临床成像模式无法在提供者之间达成一致[27,36,39,49]。讨论现有文献中关于第一射线过度活动与HAV畸形相关性的现有思想和证据流程超出了本章的范围。关于机械理论的更详细的综述将在第4节中介绍.HAV中的其他相关疾病包括韧带松弛,例如Ehlers-Danlos和Marfan综合征,全身性神经肌肉疾病,第一MTPJ内侧囊的囊性变性,神经瘤,以及之前截肢的第二个跖骨。关于拇囊炎畸形的许多可能病因的讨论在第3节中讨论。

生活质量

作为影响hal-lux的最常见畸形,多项研究表明HAV与健康相关的生活质量(HRQOL)密切相关[1,10,40,70]。疼痛是HAV畸形患者最常见和最重要的主诉,70-75%的疼痛位于内侧隆起,40-48%的疼痛由顽固性足底角化和跖骨痛引起[12,42]。此外,HAV与平衡受损,步态模式改变以及特别是老年人群跌倒风险增加有关[45,46]。

目前尚不清楚HAV畸形的严重程度是否与疼痛强度和生活质量降低相关。疼痛强度可能受生活方式,人口统计学和认知因素的影响[1,29]。据报道,增加的HAV畸形导致足部疼痛增加,并且一般健康(SF-36)和足部特异性(FPDI)调查的功能评分逐渐降低[46]。此外,HAV严重程度的增加直接对应于老年人的一般健康状况和足部健康状况的降低[40]。但是,Hurn等人。 [29]发现与HAV相关的足部疼痛不是由结构畸形或第一次MTPJ骨关节炎的严重程度决定的,而是由患者的一般健康状况,教育程度和身体活动水平决定的。作者还得出结论,改变足部和踝部生物力学,例如拇趾跖屈的虚弱,有助于增加足部疼痛[29]。在患有足部疼痛和HRQOL降低的老年人群中也观察到拇趾的这种屈肌无力[47],这表明评估动态足踝生物力学的重要性,而不是关注静态结构畸形。 Yamamoto等人最近的一项研究。 [70]发现尽管未经治疗的HAV畸形患者的生活质量较低,但这种生活质量的降低与拇趾畸形的严重程度,第二MTPJ的脱位程度,年龄或BMI无关。有趣的是,根据女性人群的一项研究,疼痛严重程度和足功能受损与非优势足的HAV角度增加直接相关[10],进一步阐明了评估下肢动态生物力学的必要性。

HAV的影响不仅限于疼痛和身体功能的改变。它也被证明会影响心理健康和认知感知,并可能导致对自尊的不利影响[46]。未经治疗的HAV患者表现出对足部外观和鞋类难度的显著担忧[53]。事实上,在一项研究中,自由选择鞋类与改善HRQOL显著相关[63],这表明在治疗这种畸形时评估患者鞋类问题的重要性。在治疗HAV时应采用整体方法,而不是对结构畸形进行单独校正。必须根据职业,身体活动水平,鞋类参数,健康史,目标以及寻求治疗以确定患者的最佳治疗选择和身体康复的期望来评估患者的主诉。

治疗经济学

在今天的医疗改革环境中,一个及时的问题是:进行了多少次矫正手术以及手术和非手术治疗的费用是多少? 拇外展外翻手术是一种极为常见的事件,据报道,估计每年有超过200,000名患者在美国接受拇外翻手术[14]。最近未公布的计费记录调查表明,2013年美国有300,000至330,000个拇囊炎手术,不包括孤立的软组织矫正(个人调查)。保险产品的多样性和纠正的计费代码以及畸形编码和纠正程序或程序的可变性使得准确的评估变得困难。同样,这种保险产品的多样性以及账单和编码的不透明性使大多数患者免于承担医疗保健服务的真实成本。患者通常不知道拇囊炎手术的总成本。 Wiley等人进行的一项研究。引用整体平均捆绑价格和医院费用包括在18,332美元,从3,542美元到52,207美元不等,而报价的总体平均医生费用为2,487美元,范围从800美元到7,934美元,这表明目前拇囊炎手术的价格差异极大且价格透明度低在美国完成[69]。在审查医疗保险患者的数据时,2011年共确定了23,446个拇囊炎矫正程序,估计合计费用为5950万美元,其中包括专业费用和住院费用,以及当间接因素等系统总体估计3.251亿美元的经济负担。考虑到残疾和工作日的损失[6]。

最近有多篇论文根据放射学评估确定25%至73%的复发率,报告的返修率为5.56%至8.19%,因此对作者常见的矫正技术提出质疑[21,32,56]。目前的数据无法量化修订或重复手术的费用,但第二次或第三次手术肯定会增加照顾患者的整体护理成本。此外,不仅与指数程序有关,而且随后的外科手术也会产生生产力丧失的间接成本。值得注意的是,在用于拇外翻外翻的不同外科手术方法中,返修率没有统计学差异,这促使作者有必要进一步检查作者目前针对这种常见畸形的实践算法[60]。由于复发等并发症很常见,因此对于患者,外科医生和医疗保健系统来说,拇囊炎的成本有可能增加。对病理和正常解剖结构的更全面理解将为外科医生设计程序和技术提供基础,这些程序和技术将在理论上提供更准确和持久的矫正。

变异性对结果质量的影响

已经描述了超过100个用于纠正拇囊炎的程序。这种可变性在很大程度上取决于个体外科医生的偏好,而不一定得到高水平证据的支持。作者已经接受了治疗HAV的高度可变性,因为外科医生很少同意最好的治疗方法。实际上,注意到拇囊炎手术方法的差异在区域和局部发生,在手术选择或执行中没有一致性。这种极端的可变性和缺乏共识使人们质疑作者对这个问题的基本理解。与任何问题一样,作者应该努力找到最有效和最可靠的解决方案,在需要许多解决方案的情况下,作者应该重新评估思维过程的基础。对任何现有技术或系统的多次和重复的微小修改可以被定义为基本范例的失败。拇囊炎手术是一个具有如此极端变异性的领域 - 它表明作者可能确实需要改变作者的整个评估和管理基础。使用各种射线照相算法,作者尝试根据位置变化的程度将每个拇囊炎定义为一个独特的实体,正是这种做法推动了选择不同变异手术的持续实践。

治疗变异性是已被确定为降低医疗质量的潜在原因的因素之一。事实上,美国的大部分药物在今天仍然是经验性的,因为决策过程更多地依赖于提供者的医学观点和当地的资源供应,而不是临床科学的证据,从而导致广泛的实践变化和医疗保健结果[68]。一项研究调查美国护理质量的研究发现,美国人平均只接受了推荐医疗护理程序的一半[5]。临床科学与床边医学之间的差距非常大。这种做法的变化,其特点是采用既定有效护理的变化,选择偏好敏感护理的变化,以及供应敏感护理的变化,被称为无根据的变异,对医疗保健质量和财务都有巨大影响。医疗保健系统的负担[8,68]。大量无根据的变异可能部分归因于当前医学证据不支持的实践算法,而是提供者偏好[68]。许多提供者更容易相信他们的个人经历和对医学文献的直觉。与流行的观点相反,临床经验可以带来更好的患者护理,探索提供者体验与护理质量之间关系的系统评价发现,多年来一直在实践中的提供者不太可能遵守适当的护理标准和与较差的患者结果相关,表明在当今的实践环境中采用循证医学和质量保证策略的重要性[9]。
 
为了提高护理质量,人们普遍认为应该采取第一步来减少实践变化[8,9,68]。很明显,作者目前在治疗HAV方面的差异水平太高了。医疗保健的不一致可能代价高昂,而且在许多情况下可能会影响患者的生活质量。 Koenig和Bozic [37]讨论了与骨科护理相关的基于价值的护理概念。他们“认为基于证据的标准化护理指南是提高医疗保健价值的最可预测的途径。”他们得出结论,护理途径可以减少过程变化,从而提高质量并降低成本。同时减少并发症。许多医疗服务提供者采用基于证据的护理计划和流程标准化是众所周知的,他们认为专业自治的必要性以及基于证据的护理计划是“食谱医学”的常见误解。是一个引人注目的文献资料,清楚地表明通过一致性导致的变异减少导致更高质量的产品[19]。

根据作者目前对畸形的理解,“并非所有HAV畸形均等”的旧观念是没有根据的。无论X射线严重程度如何,HAV都是奇异的三平面位置畸形而不是内在的跖骨畸形。有趣的是,尽管对畸形有相对清晰的定义,但作者接受这样一种观念,即需要多种不同的治疗方案来矫正畸形。如前所述,作者目前的HAV畸形矫正实践范例需要重新检查,并应纳入当前文献的证据。作者的目标应该是制定HAV的畸形矫正指南,以反映作者对畸形的理解。

当前医学文献中的局限性

治疗HAV的外科医生努力为作者的患者通过循证实践面临的问题提供最新,最有效的解决方案。循证医学最常见的定义是患者的需求和期望之间的交叉,对已发表的临床研究的系统评价以及外科医生的经验。 EBM实践中存在的挑战是理解临床研究证据的局限性。在一篇关于医学文献状况的文章中,Ioannidis [31]大胆地声称大多数研究结果都是错误的。他认为临床研究的前提是研究结果的复制,研究的非复制率很高是由于基于p值低于0.05的相关证据的“基础不明确的策略”。研究结果的“真实性”取决于它是真实的高预测试概率,研究的统计效力,有限的作者偏见,以及高的事后研究概率。他表示,研究不应该依靠单独计算的p值来表示统计学意义。他提供了以下例子来说明他的观点。一项随机对照试验(RCT),其充分发挥50%预测试概率,干预措施有效,且有10%的偏倚(报告的研究比例不是研究结果,但据报道如此), 85%的情况都是如此。此外,他发现动力不足但表现良好的I / II期RCT在23%的情况下都是正确的,对小的,不确定的研究的荟萃分析在41%的情况下都是正确的。

临床研究中存在偏倚的另一个例子是依靠由作者和期刊指定的牛津级证据来表示研究产品的质量。这项概念在54篇关于外上髁炎的前瞻性随机对照试验[15]中得到了强调。他们发现,根据牛津证据水平发表的二级研究中,近90%没有基于独立专家评审的适当方法。在基于方法评估的招募,权力水平计算,随机化和盲法描述方面,他们被发现是不满意的。在评估已发表的研究时,大多数读者转向的第一个项目是证据水平。作者依靠编辑委员会和同行评审员提供指导,因为可能存在重大分歧。在“骨与关节外科杂志”(美国卷)中,审评者指定的证据水平之间存在进一步的差异,这些证据是最佳回答主要研究问题和实际使用的证据水平所必需的[ 3]。在有资格获得Baldwin分析的64份JBJS-Am手稿中,平均证据水平介于II和III级之间。最大的差异发生在I级和III级,其中评估者仅发现4篇符合I级标准的论文,11篇发表为1级但在审查后确定为III级。在另一项研究中,Barske和Baumhauer [4]评估了在北美出版的7种足踝手术期刊和该期刊分配的证据水平中引用的证据水平。他们发现与足踝外科杂志(JFAS)达成的协议水平较低,并与所有其他期刊达成更高的协议。

当发表的研究结果“受到结果的性质和方向的影响”时,就会出现报告偏差(Cochrane 2016)。具体而言,有一个明显的趋势是只发布“积极”的结果,表明干预是成功的,因此,这些研究更有可能被其他人引用。这包括许多由商业利益资助的研究,这些研究显示具有积极结果的研究往往更频繁地被公布。 “负面”的发现往往不会见到光明[23]。报告偏倚,特别是发表偏倚和选择性结果报告,是医学文献中普遍存在的现象[43]。在许多情况下,制造商或监管机构拒绝提供研究数据或制造商主动阻止发布。在分析骨科和普外科领域发表的16,000多篇原创论文时,74%的文章报道了阳性结果,17%的研究结果为阴性,9%为中性。这些百分比年龄在所有出版年份(2000-2006)和所有分析的期刊中都相似[43]。通过发表大多数显示手术阳性结果的研究,患者安全性将因无法复查未发表的阴性研究和这些试验中包含的有价值数据而受到影响[26]。因此,越来越多地要求期刊发布所有发现,以便提供关于干预措施的完整和公正的图片。世界卫生组织发布了关于临床试验的立场,要求公布提交给同行评审期刊的所有阳性和阴性研究结果,并在研究完成后1年内提交这些结果[23]。此外,现在有专门发表负面结果的期刊,包括负面结果期刊,生物医学负面结果期刊,药物负面结果期刊和所有结果期刊[23]。另一组发现,在JBJS(美国卷)中,具有阳性结果的论文不会比那些结果为阴性的论文发表。作者还发现,阴性结果的研究往往质量更高。如果更高质量的研究不太可能被发表,他们推测这可能会导致过高估计荟萃分析中表观治疗效果的大小[41]。

那么作者应该如何处理作者概述的差异呢? Shapiro [64]在一篇论文中说得最好,他总结了一些研究,这些研究显示了摘要,引文和研究设计中的重大不准确性 - “最后,在所有这些不准确性发生变化之前,作者需要对作者所阅读的内容持高度怀疑态度。”当作者寻找更好的答案来提供作者的患者在他们的护理中的价值时,作者必须批评作者自己的知识和技能,并且还要批判性地阅读文献。作者所讨论的关于治疗拇囊炎畸形的许多答案尚未公布。这项工作旨在汇集专家和思想领袖,介绍作者目前公布的知识基础,并对作者面临的问题进行批判性分析,并探索可能的解决方案。作者希望本文能引发思想和调查,更加全面了解拇囊炎畸形并加强作者对保守和手术干预的方法,从而改善患者预后,减少并发症,降低患者和医疗保健系统的成本。

参考:Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques
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