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[病历讨论] 腹腔镜下结肠切除术患者的结肠切除术:是否与没有位置反转患者的手术相同?

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发表在  2019-10-8 00:01:40  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
完全性内脏逆位(SIT)是一种罕见的情况。在这种情况下,出现了因腹腔镜前切除术而反复发生SIT的乙状结肠憩室炎的患者。与标准腹腔镜手术相比,患有这种情况的患者进行腹腔镜手术有一些重要的技术差异。因此,可能更适合要求手术经验以对SIT患者进行安全的腹腔镜手术。

关键词:结肠切除术,憩室炎,腹腔镜检查,内脏逆位

介绍
完全性内脏逆位(SIT)是一种罕见的先天性疾病,在解剖学上在对侧发现了胸部和腹部器官。内脏逆位有几种不同的类型,其中仅在胸部或腹部器官中可以发现异常。在大多数患者中,当前状况不会引起任何症状。如果SIT患者因任何原因生病,如果事先不知道这种情况,可能会遇到诊断困难。

影像学检查显示情况。 SIT患者的外科手术可能具有挑战性,因为需要在另一侧进行这些技术。这种困难表现在腹腔镜手术中,尤其是很少见的结肠切除术。对于患有SIT的患者,即使没有经验丰富的外科医生,执行腹腔镜结肠切除术也可能通常不会导致在没有SIT的患者中执行手术步骤同样容易。因此,强调技术问题可以使SIT患者进行标准化和无麻烦的腹腔镜手术。

在这种情况下,其目的是介绍腹腔镜前切除术及其技术特征,该技术特征适用于因反复憩室炎发作而导致的SIT患者。

案例报告
评估了一名复发性乙状结肠憩室炎发作的45岁男性患者的手术治疗。 他的先前病史显示,过去两年他有四次憩室炎发作。 上次入院时在计算机断层扫描中发现了Hinchey Ib型乙状乙状结肠憩室炎,伴小(<2 cm)的结肠结肠粘膜脓肿。 还发现他的病历上有SIT。 治疗后,证实右下腹乙状结肠上存在多个憩室[图1]。 由于复发性和复杂性结肠憩室炎,计划进行选择性腹腔镜前切除术。 获得患者的书面同意。

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图1
电脑断层扫描显示完全性内脏逆位

在截石位全麻下,用脐带上脐带的Veress针进行气腹膜,在该处放置10毫米的套管针作为照相机。 探查腹部时,根据SIT,肝脏和脾脏分别位于腹部的左侧和右侧[图2]。 由于在右下象限中存在乙状结肠,因此在摄像机视图下,在左下象限中放置了一个12毫米的套管针以供吻合器使用[图3]。 从左中象限和右中象限插入其他5毫米套管针。

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图2
腹部的腹腔镜视图,左侧显示肝脏,右侧显示脾脏

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图3
在标准的腹腔镜前切除术和完全性内脏逆位的腹腔镜前切除术中放置套管针和手术队(b)

类似于腹部前切除术的镜像一样,将位于腹部右侧的乙状结肠从内侧向外侧抬起并解剖。 剖开肠系膜下动脉和静脉并通过腹腔镜钳扎结扎。 肠系膜解剖后,乙状结肠的远端被从左侧12毫米套管针(Endo GIA吻合器,美国科维迪安)引入的内吻合器分开。 从耻骨上耻骨上切口切开标本[图4]。 在腹腔镜观察下,使用圆形缝合器(31毫米,EEA,Covidien,美国)进行端到端吻合。

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图4
标本的宏观视图。请注意结肠结肠憩室和乙状结肠壁厚增加

术后第一天开始饮食。术后第5天出院,无任何并发症。

讨论
业已发现,仅有少量文章报道了有关SIT患者进行高级腹腔镜手术的病例报告。在这项研究中,套管针的数量和位置与Davies等人的相似。和Kobus等。案例。[1,2]然而,Jobanputra等人。从脐下区域插入了12毫米的套管针,从左象限插入了3根10毫米的套管针。[3] Jobanputra等人的研究。还使用了双侧输尿管导管以确保解剖安全。 Yaegashi等。有趣的是,使用了与标准腹腔镜结肠切除术相似的套管针放置。[4]但是,从左下象限插入了另外的5毫米套管针。他们还提出在骨盆清扫术和吻合术时改变手术团队的位置,作为一种替代方法。根据这些数据,可以得出结论,根据外科医生的决定,可以对SIT患者进行腹腔镜前切除术时进行一些修改。在以前的出版物中,已经提到腹腔镜外科医生的经验对于SIT患者的手术治疗的安全性和可行性是必需的。[5,6]因此,人们认为,腹腔镜外科医生的经验可能是最多的。此类修改成功的重要因素。

SIT患者的腹腔镜手术有一些技术上的细微差别,例如由以前使用过的外科医生的双手来管理10 mm或更大型的器械。在腹腔镜左半结肠切除术中,由于外科医生位于患者右侧,因此他们通常通过右手使用内固定器和修剪器械。但是,SIT患者的情况恰恰相反。在这些情况下,外科医生被迫用相反的手来做内固定器和修剪器械。

腹腔镜检查不是SIT患者的相对或绝对禁忌症。此外,据信在适当的患者中这是一种很好的治疗选择。尽管在进行此类手术时外科医生和外科团队之间存在一些技术差异,但可以通过良好的术前计划和准备来成功地进行。[7]如腹腔镜右结肠手术中那样,外科医生和助手应位于患者的左侧,并且套管针的放置应与标准乙状结肠手术的镜象相同。在解剖期间,外科医生的左手修剪和使用腹腔镜器械(包括吻合器)可能是惯用右手的外科医师的限制因素。尽管人们认为有和没有SIT的腹腔镜结肠外科手术都是相同的操作,除了它们的相对侧(镜像),但是由于无法执行外科医生熟悉的某些外科手术,因此可能存在重要的困难。在这种情况下,外科医生的优势手是被动的,而在操作过程中,非优势手是主动的。因此,高级腹腔镜手术的经验可以被认为是减少这些技术问题的重要因素。

结论
如果腹腔镜结肠手术由经验丰富的外科医生进行,则可以认为是SIT患者的一种安全可行的方法。

参考:
Laparoscopic colon resection in patients with 完全性内脏逆位: Is it the same operation as in patients without 完全性内脏逆位?
1. Davies H, Slater GH, Bailey M. Laparascopic sigmoid colectomy for diverticular disease in a patient with 内脏逆位. Surg Endosc. 2003;17:160–1. [PubMed] [Google Scholar]
2. Kobus C, Targarona EM, Bendahan GE, Alonso V, Balagué C, Vela S, et al. Laparoscopic surgery in 内脏逆位: A literature review and a report of laparoscopic sigmoidectomy for diverticulitis in 内脏逆位. Langenbecks Arch Surg. 2004;389:396–9. [PubMed] [Google Scholar]
3. Jobanputra S, Safar B, Wexner SD. Laparoscopic diverticular resection with 完全性内脏逆位 (SIT): Report of a case. Surg Innov. 2007;14:284–6. [PubMed] [Google Scholar]
4. Yaegashi M, Kimura T, Sakamoto T, Sato T, Kawasaki Y, Otsuka K, et al. Laparoscopic sigmoidectomy for a patient with 完全性内脏逆位: Effect of changing operator position. Int Surg. 2015;100:638–42. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
5. Yaghan RJ, Gharaibeh KI, Hammori S. Feasibility of laparoscopic cholecystectomy in 内脏逆位. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001;11:233–7. [PubMed] [Google Scholar]
6. Stojcev Z, Duszewski M, Bobowicz M, Galla W, Maliszewski D. Laparoscopic cholecystectomy in a patient with total 内脏逆位 – Case report. Pol Przegl Chir. 2013;85:141–4. [PubMed] [Google Scholar]
7. Martínez ML, Redondo PV, Gatica JC, Angel JM. Laparoscopic hemicolectomy for a patient with 完全性内脏逆位 and colorectal cancer. J Coloproctol (Rio J) 2017;37:147–51. [Google Scholar]
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