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[病历讨论] 应用术中荧光胆道造影鉴别异常性胆道下段:一例报告

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发表在  2019-9-20 00:00:52  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
介绍
异常的接近垂直胆管胆管是位于肝周围胆囊窝的罕见结构异常。该导管存在术中胆管损伤的风险,导致临床相关的胆汁泄漏。

案件陈述
术前磁共振胰胆管造影检查异常胆囊胆管,一名患有胆囊息肉样瘤的52岁女性患有胆囊癌。在全切除胆囊切除术中,通过术中荧光胆管造影(IFC)确定异常导管,并安全解剖

讨论
异常的接近垂直胆管导管胆管在术中和/或术后胆漏中出现意外,并且仍然是腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的重要原因。 IFC提供胆道解剖学的实时成像,有可能克服这些问题。

结论
作者使用IFC进行胆囊切除术以识别异常的接近垂直胆管。据作者所知,这是第一份报告显示处于自然状态的异常接近垂直胆管的荧光图像。

缩写:IFC,术中荧光胆管造影术; LC,腹腔镜胆囊切除术; ICG,吲哚菁绿; MRCP,磁共振胰胆管造影术; IOC,术中胆道造影

关键词:接近垂直胆管,Luschka导管,术中荧光胆管造影,胆囊切除术

1.简介
接近垂直胆管是罕见的结构异常,并且,在最常见的情况下,它们会因胆囊切除术中的损伤而导致胆汁泄漏[1]。现在认为腹腔镜胆囊切除术(LC)期间的胆管损伤主要源于胆道解剖学的误解,而不是外科医生学习曲线的结果[2]。对于外科医生来说,识别胆道解剖结构具有重要意义,特别是在患有异常的患者中。术中荧光胆管造影术(IFC)是一种使用吲哚青绿(ICG)的新方法,它通过肝脏代谢,发挥到胆汁中,并通过近红外光发出荧光,因此,IFC提供了实时成像。胆道解剖[3]。

作者报告了作者通过术前磁共振胰胆管造影(MRCP)和IFC确定的接近垂直异常胆管的经验。据报道,该案件的工作符合疤痕E标准[4]。

2.案例陈述
一名52岁的日本女性被送往我院治疗胆囊息肉。在术前检查中,入侵的迹象并不明显,MRCP显示胆管窝的肝周结缔组织中有高强度穿过的弦状结构,提示胆管异常(图1)。因此,作者在开放式胆囊切除术中使用全厚度夹层进行IFC。在手术前(就在进入手术室之前),静脉注射1mL ICG(2.5mg / mL)。在剖腹手术时(ICG注射后约1小时),尽管宏观上未发现异常结构,但IFC显示出与胆囊和肝外胆管强度相似的管腔样结构(图2),结构被认为含有胆汁。以IFC为指导,解剖胆囊窝并对导管进行鉴别,结扎和分割(图3)。通过检查标本,在异常胆管和胆囊之间未确认通信,因此,管道被判断为异常接近垂直胆管(称为“Luschka管道”)。在宏观上,在切除的胆囊体内注意到11mm大小的乳头状息肉样肿瘤(图4)。根据病理检查,息肉样病变是一种无恶性增生性息肉。术后病程平稳无胆漏,患者术后第7天出院。

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图1
磁共振图像(a)和磁共振胰胆管造影术(b)显示胆囊窝中的异常胆管(箭头)。 箭头表示胆囊。

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图2
术中荧光胆管造影显示异常胆管(箭头)。

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图3
在解剖胆囊窝期间,异常胆管(箭头)的术中识别(a)和结扎(b)。

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图4
切除胆囊的肉眼检查显示乳头状息肉样肿瘤(箭头)。

3.讨论
胆囊切除术是最受欢迎的手术之一,其中大部分是腹腔镜手术。虽然相对罕见,但据报道LC期间胆管损伤的发生率约为1%或更低[[5],[6],[7]],以及它们对生活质量和生存的影响[8]。 LC期间胆管损伤被认为是外科医生学习曲线的结果,但后来人们认为,LC期间胆管损伤的主要原因是对胆道解剖的错误解释[2]。

接近垂直胆管,被称为“Luschka管”,是胆管窝肝周结缔组织中罕见的胆道穿刺异常[9],最常见的是在临床实践中遇到开腹或腹腔镜胆囊切除术中受伤的结果。有几篇文章报道了接近垂直胆管损伤[[10],[11],[12],[13],[14]]和康斯坦丁等人。据报道,这些导管损伤引起的胆汁渗漏是胆囊切除术后胆漏的常见原因。因此,外科医生需要承认接近垂直胆管的可能性,并且优选地,在具有该异常的情况下在术前/术中识别导管。

在作者的案例中,考虑到患者的息肉样肿瘤患恶性肿瘤的风险,作者选择了全层切除的胆囊切除术,这需要切除胆囊窝的结缔组织。此外,术前MRCP显示接近垂直胆管的患病率。因此,作者不仅要避免异常胆管的术中损伤,而且要安全地识别和治疗导管,作者在剖腹手术中使用IFC。 Tsuruda等。报道了IFC在LC病例中的可用性,其中IFC在解剖Calot三角后伴随血管造影意外地检测到异常胆管[15]。另一方面,作者进行了IFC以有意识地识别患者的异常胆管,并且在解剖周围组织之前IFC显示了导管。这两份报告强调了国际金融公司在胆囊切除术中识别异常胆汁的有效性。

为了降低LC期间胆管损伤的风险,建议进行术中胆管造影(IOC)[6,16,17]。与常规X线摄影IOC相比,IFC具有以下几个潜在优势:节省时间,降低与手术相关的胆管损伤风险,更方便的技术,无需辐射技术人员的帮助,易于评估荧光图像,不暴露于辐射[18, 19]。另外,荧光和成像可以用简单的装置(例如氙光源,电荷耦合装置照相机,具有透射近红外光的透镜的腹腔镜)进行。在LC时代,IFC应被视为进一步提高这种常规手术安全性的手段。另一方面,IFC具有源于近红外光穿透能力的限制:5-10mm。由于近红外光的阻碍,这种技术可能仅限于肥胖和炎症患者[18]。

4.结论
作者通过使用IFC来识别她的异常接近垂直胆管进行胆囊切除术。据作者所知,这是第一份报告,显示了自然状态下异常接近垂直胆管的荧光图像。在LC时代,IFC是一种很有前途的技术,可以使这种常见手术更加安全。

参考:
Identification of aberrant 接近垂直 bile duct by using intraoperative fluorescent cholangiography: A case report
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