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[病历讨论] 术前腹股沟超声评估小儿腹股沟疝患者阴道通畅率的可靠性

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发表在  2019-9-19 00:00:40  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
背景:在需要手术儿童期疾病中,腹股沟疝是最常见的实体。小儿腹股沟疝传统上通过腹股沟区域的小切口进行手术。对侧异位性腹股沟疝长期以来一直是儿科外科医生领域讨论的话题。已经进行了许多研究以防止其发生。虽然已知阴道加工通畅是异时性腹股沟疝的原因,但当患者无症状时,很难了解对侧阴道手术的状态。最近,腹腔镜手术的引入促进了在单侧疝修复的预定手术期间对侧腹股沟疝的观察和手术,而阴道手术是完整的。腹股沟疝的标准治疗方法是疝气切除术。腹腔镜腹股沟疝修补术在韩国尚未得到广泛应用。本研究的目的是分析需要腹腔镜手术治疗腹股沟疝的患者对侧腹股沟病变的术前超声检查结果的准确性。

方法:分析2011年至2015年在东国大学一山医院接受腹腔镜腹股沟疝修补术和术前超声检查评估的107例患者资料。

结果:术前超声检查腹股沟病变的敏感性为20.5%,特异性为95.2%,阳性预测值为75%,阴性预测值为63.2%。其准确率为64.5%。共107名患者无腹股沟疝复发或异时对侧腹股沟疝。

结论:在作者的回顾性研究中,在传统的小儿疝气切除术之前进行的超声检查不足以准确诊断阴道加工通畅。需要进行多中心前瞻性研究来评估超声诊断阴道毛细血管通畅的准确性。

关键词:鞘状突,小儿腹股沟疝,对侧异时疝,超声检查

介绍
腹股沟疝是儿童需要手术的最常见疾病之一。小儿腹股沟疝手术传统上采用疝气切除术和疝囊高位结扎术治疗。在小儿外科领域已经讨论了腹股沟疝手术后异时性疝的发展。据报道,对侧异时性腹股沟疝的发生率为3.0%~14.7%1,2。对侧异时性腹股沟疝的发生率在儿童中高于成人。已知鞘状突(PPV)的通畅性是小儿腹股沟疝的原因。对侧异时性腹股沟疝的原因也被认为是PPV 1,2。但是,当无症状时,很难评估对侧的鞘状突。为了预防异时性腹股沟疝,对侧腹股沟疝修补术,气腹检查,疝气检查以及通​​过疝囊进行腹腔镜检查已经进行了3-7次。

一些外科医生对双侧腹股沟疝风险高的患者进行了双侧疝气切除术。然而,可能存在睾丸萎缩和不孕8-11等并发症。 PPV的预防性手术也存在争议,因为病变不是真正的疝12。

目前还不清楚PPV是否会发展为真正的疝气。使用异时性疝复发来诊断PPV很难确定超声检查的准确性。腹腔镜腹股沟疝手术的最新进展通过缝合对侧PPV 13-15导致异时性疝的发生率降低。

本研究的目的是比较术前超声检查和腹腔镜检查结果,以评估术前超声检查预测单侧腹股沟疝患者对侧腹股沟疝的准确性。

患者和方法
从2011年到2015年,共有211名在东国大学一山医院接受小儿腹股沟疝手术的患者入选。在这211名患者中,96名未接受超声检查的患者,4名先前曾进行过对侧疝手术的患者和4名患有双侧腹股沟疝的患者被排除在外。最后,回顾性分析了107名未受影响部位进行超声检查的患者的数据。

超声检查法
超声检查由一名专门从事泌尿生殖放射学的教授使用10 MHz检测器进行。阴性超声检查发现被认为是正常的腹股沟发现。阳性发现被定义为异常阴影。没有检查内部腹股沟环的大小。

腹股沟疝腹腔镜手术方法
患者接受手术,骨盆稍微抬高,仰卧位。 在脐上方或通过脐管插入5mm,30°角的腹腔镜。 作者对肺气膜保持8mmHg的压力,确认单侧疝,并评估对侧鞘状突开口。 将两个2.7mm腹腔镜持针器插入肚脐水平的两侧腹侧。 然后使用荷包缝合法将腹股沟疝的内部开口结扎。 在相反侧PPV的情况下,使用相同的方法缝合(图1(图1,图2).2)。 对侧PPV修复指征为:PPV深度> 1 cm,与PPV直径或形状无关。

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图1
腹腔镜观察疝气部位。

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图2
腹腔镜视图的钱包修复。

统计
使用SPSS 15.0(SPSS Inc.,Chicago,IL,USA)进行所有统计学分析。统计显著性定义为p <0.05。

结果
本研究共纳入107例患者,其中男性75例,女性32例(男女比例为2.3:1)。他们的平均年龄为4.1岁(范围,39天至15年)。所有腹股沟疝均为间接疝。在44例(41.1%)单侧腹股沟疝患者中发现PPV开放。打开PPV的患者比其他组年轻约30个月(p = 0.03)。单侧腹股沟疝患者PPV开放率在左侧为38.5%,右侧为44%(p = 0.69),男性为41.3%,女性为40.6%(p = 0.541)(表(表11)。

术前超声检查确诊12例患者开放PPV。 44例在腹腔镜手术中确诊的患者中,44例开放性PPV患者中有9例有超声检查结果。因此,超声检查检测PPV的灵敏度为20.5%(9/44)。在腹腔镜手术中有63例阴性PPV阴性的患者中,60例被超声诊断为阴性PPV。因此,超声检查的特异性为95.2%(敏感性:20.5%;准确度:64.5%)。在通过超声检查诊断为PPV阳性的12名患者中,9名患者在腹腔镜检查中具有阳性PPV。超声检查的阳性预测值为75.0%,阴性预测值为63.2%(表(表2).2)。腹腔镜检查结果和超声检查结果在69例患者中相同。超声检查的准确率为64.5%。

术后并发症发生在3例患者中。 2例鞘膜积液术后1周发生并在3个月内消退。手术后1周发生一次伤口感染。它在1周后得到改善。 63例单侧疝修补患者的平均随访时间为57.6个月,44例因PPV阳性进行双侧修复的患者为56.0个月。在单侧腹股沟疝患者的随访期间,腹股沟疝没有复发或异时性疝(表33)。

讨论
腹股沟疝在儿科患者中的异时性疝发生率高于成人。据报道,儿童对侧腹股沟疝的发生率为3.0~14.7%1,2。对于哪种PPV可能发展成临床疝尚无定论。然而,PPV被认为是异时性疝的原因。最近,腹腔镜手术已在儿科患者中普及,因为在腹腔镜检查期间很容易观察到对侧内环。当需要同时修复打开的PPV时,这是特别有利的.15。双侧疝手术的时间与单侧手术的时间差别不大。 Becmeur等人。据报道,一位熟悉腹腔镜手术的外科医生可以克服20条预定的道路学习曲线。自1955年以来,Rothenberg等人。 3-7对对侧腹股沟区域进行了各种研究,包括检查,疝气和腹腔镜检查,通过疝囊。克林等人。 18日有报道腹腔镜检查疝囊简单准确。它可以减少对侧负性疝气切除术。 Antonoff等人。据报道,1996年儿科外科医生的疝囊腹腔镜检查率为2%,2002年为24%,2005年为37%。

有两种观察对侧内侧腹股沟区域的方法:腹腔镜检查通过腹股沟疝囊和腹腔镜检查通过脐部。通过疝囊进行腹腔镜检查更常见于Lobe等人首次报道后。 20. Sozubir等人。 8例患者在497例患者中通过疝囊进行腹腔镜腹股沟内环检查,报告开放率为19.4%,阳性预测值为100%。然而,6名患者由于解剖问题未进行腹腔镜检查8.当疝囊太弱时,不能通过疝囊进行腹腔镜腹股沟检查。在某些情况下,腹膜可导致假阴性发现(图3).3)。腹膜下腹腔镜腹股沟疝检查的失败率为3-8%21。

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图3
腹膜。

2001年,在进行腹腔镜疝修补术后,Schier等人报道了腹腔镜通过脐部PPV的发现。 22. 2010年,Niyogi等人。 23报道腹腔镜通过脐部腹股沟检查比通过疝囊腹腔镜腹股沟检查更准确,因为对侧腹股沟疝的PPV阳性率较高,腹股沟疝的发生率较低。 2014年,钟等人。据报道,通过脐部腹腔镜检查发生异时性疝的发生率为0.85%,腹腔镜检查通过疝囊发生异常疝的发生率为1.78%。

预防异位腹股沟疝的最常用方法是在疝气切除术前进行超声检查。通过脐孔腹腔镜检查是观察对侧PPV最准确的方法。因此,作者试图通过比较腹腔镜检查和超声检查结果之间的结果来评估超声检查的准确性。超声检查准确率低(64.5%)表明超声检查对降低异时性腹股沟疝发生率的能力有限。

1994年,Lawrenz等人。对23例患者进行术前超声检查,对所有患者进行双侧疝修补术。在23名患者中的15名患者中观察到超声阳性PPV,并且在23名患者中的18名中确认了双侧疝气切开术。观察到4个假阳性和4个假阴性。他们报告超声检查的敏感性为78%,特异性为20%,准确度为65%25。2004年,Hata等人。 26例在超声检查阳性PPV患者中进行单侧腹股沟疝和双侧疝修补术的348例超声检查。在78例患者中,进行了双侧疝修补术,并将结果与&#8203;&#8203;超声检查结果进行了比较。 78例患者中有74例证实了通畅率。超声检查的准确率为94.9%26。2011年,Hasanuzzaman等人。对30例单侧腹股沟疝进行超声检查,观察对侧PPV。他们发现了12例PPV并进行了双侧疝气切除术。超声检查的准确率为91.7%。

2015年,Kaneda等人。 28评估了105例单侧腹股沟疝,以确定超声检查对PPV的有效性。在疝气切除术之前通过超声检查观察PPV的内径。观察了36个月。 105例单侧腹股沟疝患者中,11例患有异时性疝。超声检查结果显示,当PPV内腹股沟环的大小为2 mm或更大时,异时性疝的发生率更高(p = 0.001)。异时性疝的发生率与性别(p = 0.350),年龄(p = 0.185),出生体重(p = 0.939)或腹股沟疝部位(p = 0.350)无关。他们认为超声检查可以减少术前检查发生异时性疝的发生率。然而,在作者的研究中,超声检查未直接检测到所有患者的对侧PPV。

来自著名研究的超声检查的准确性与作者的研究得出的64.5%的准确度相似。超声检查的准确性可能受到超声分辨率,诊断标准和操作者熟练程度的影响。在作者的研究中,超声检查由一名泌尿生殖系放射科医师进行。内圈尺寸的测量未在PPV上进行。作者在超声检查上设置异常阴影作为阳性发现。通过比较超声检查结果与腹腔镜检查结果,作者能够更好地了解对侧PPV的超声检查准确性(图4,图4,图55)。

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图4
鞘状突的阳性超声发现。

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图5
鞘状突的阳性手术发现。

根据Dreuning等人最近的一项荟萃&#8203;&#8203;分析。 29,术前超声检查是有用的,因为它具有高灵敏度和特异性。然而,作者提出需要澄清对侧PPV的诊断标准以及对超声检查阴性的患者进行随访观察的必要性.29 Sumida等。 30报道对侧PPV的超声检查准确率随年龄增长而下降。然而,腹腔镜检查结果表明,对侧PPV的频率随着年龄的增加而增加。作者还报告了超声检查和手术结果之间的差异30.作者通过比较术前超声检查结果与术中腹腔镜检查结果,将术前超声PPV预测视为超声检查准确性。

作者研究中超声检查的准确率为64.5%。在作者的研究中,在术前超声检查中没有异常发现的95例患者中,有35例显示PPV阳性。术前超声检查具有较高的假阴性率,基于腹腔镜检查的敏感性。作者研究中PPV率高于先前报道的PPV率可能是由于腹腔镜检查的敏感性。对更多入组患者进行广泛的多中心研究可能会提高术前超声检查的准确性。此外,需要进行长期随访的大规模研究,以确定小儿腹股沟疝患者的异时性疝的确切发生率。扩大腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝表明,儿科外科医生应该对患者进行长期随访。作者还需要更多关于PPV自然史的研究,因为术前超声检查不足以证实PPV的状态(图6,6,图7)。

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图6
鞘状突的阴性超声表现。

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图7
鞘状突的阳性手术发现。

结论
在作者的回顾性研究中,在传统的小儿疝气手术手术之前进行的超声检查不足以准确诊断鞘状突的通畅性。 有必要对多中心前瞻性研究进行精确的超声检查准确性评估,以检测鞘状突的通畅性。

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