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[病历讨论] 腹腔镜远端胃切除术中局部淋巴结切除术后消化道重建的重叠吻合术:保留肠系膜自主神

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发表在  2019-9-16 00:00:37  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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腹腔镜远端胃切除术中局部淋巴结切除术后消化道重建的重叠吻合术:保留肠系膜自主神经的生理影响

概要
腹腔镜胃切除术是一种治疗胃癌的方法,并且等蠕动的左侧重建被称为“重叠吻合术”。保留空肠中的自主神经用于消化重建的生理学优势是众所周知的。在这里,作者专注于重叠吻合与自主神经保留的提升空肠的空肠系膜腹腔镜远端胃切除与故意淋巴结清扫。作者详细描述了作者的手术技术和技术缺陷。部分牺牲空肠以保留抬起的空肠中的自主神经。钉线的长度为35-40mm。小心翼翼地关闭endostapler入口以避免甚至微妙的狭窄。对12例患者进行回顾性评估,随访时间为5。0±0。6年。根据日本分类的组织学发现是IA期或IB期。饮食摄入和术后行走分别发生在术后3.3±1.0和1.3±0.5天。根据Clavien-Dindo分类的术后并发症分别为I级和II级。术后住院时间为6.7±1.6天。最终随访时有5名患者无药物治疗,任何患者均无复发。自体神经保留空肠的重叠吻合术对于腹腔镜远端胃切除术和淋巴结清扫是安全可行的。

1.简介
腹腔镜胃癌切除术(即全胃切除术和远端胃切除术伴有强化区域淋巴结清扫术)目前被认为是安全可行的[1]。在日本,根据日本分类系统[2]的确定诊断,日本指南[3]最佳地表明区域淋巴结的有意解剖为D1,D1 +,D2和D2 +。腹腔镜远端胃切除术于1991年首次引入[4],并且全世界已采用体内重建[5]。尽管腹腔镜全胃切除术由于技术困难而发展相对缓慢[6],基于抗蠕动方法(“功能性端端吻合术”[7])或异体蠕动方法(“重叠吻合术”)进行体内侧对侧重建。 “[8])现在已经完成。

重建方法(即1881年的Billroth I,1885年的Billroth II和1893年的Roux-en-Y)于19世纪晚期引入[9]。尽管Billroth I(“delta吻合术”)的线性吻合器吻合术适用于腹腔镜远端胃切除术[5],但胃残余较小或十二指肠残端较短的患者需要Billroth II或Roux-en-Y。虽然已经记录了迷走神经切断术在全胃切除术中Roux-en-Y重建的缺点[10,11],但在远端胃切除术期间,食道周围的迷走神经(Latarjet神经)得以保留。

早期胃癌不需要故意解剖腹腔和肠系膜上动脉周围的自主神经。已经记录了在重建的消化肢体中保留自由神经的自主神经的生理学优势[12,13],并且在作者的机构中​​,作者牺牲空肠以创建用于Roux-en-Y重建的自主神经保留的空肠肢体。 。

功能性端端吻合术[7]和重叠吻合术[8]已被历史性地用于腹腔镜全胃切除术期间的体内重建。在作者的机构中​​,这些重建目前在腹腔镜全胃切除术期间根据医生的选择进行。相比之下,Billroth I(三角洲吻合术)[5],Billroth II和Roux-en-Y可用于腹腔镜远端胃切除术。如上所述,在特殊情况下需要Billroth II或Roux-en-Y。然而,三角洲吻合术已成为日本的首选[14,15]。

作者回顾性地评估了作者在腹腔镜远端胃切除术中采用自主神经保留的空肠系膜与自主神经保留的空肠系膜进行重叠吻合的经验,并进行了有意的区域淋巴结清扫术。作者还讨论了这种方法的手术技术和技术缺陷。

2.患者和方法
2.1.重建手术的关键技术
作者总共放置了五个端口。使用Nathanson牵开器收回肝脏的侧段。作者将脐部的切口延长45 mm(图1(a)),并通过小剖腹手术切开切除的胃。预先标记来自Treitz的Roux-en-Y吻合韧带的合适点,并将标记的空肠缩回到体外。处死大约20cm的空肠,根据节段的空肠动脉和静脉确定牺牲面积(图1(b))。为了保留远端空肠系膜中的自主神经,将空肠尽可能靠近空肠壁处死。来自边缘血管的分支被小心地密封在空肠壁上。通常使用先进的能量装置(Harmonic Ace +7; Ethicon,Cincinnati,OH,USA)将空肠系膜分成三个部分,以防止意外缩短的空肠系膜和热神经损伤(图1(c))。使用这种方法,空肠肢可以在抬高的空肠系膜上无张力地抬起(图1(d)),这为肠系膜自主神经提供了更好的条件。被抬起的空肠肢体的残端被间断的血管肌缝合线覆盖。 endostapler的入口部位在估计点进行体外,以获得足够长度的等蠕动缝合和从短线末端到空肠残端的合适长度。对于在体内吻合期间的后续手术,将两根锚缝线预先放置在内窥镜进入部位的相对远侧(即,与内侧钉插入方向相反的一侧)(图2(a))。接下来,在恢复肺部腹膜之前关闭部分扩展切口,因为体内消化重建需要极好的手术区域(图1(a))。在使用两根锚缝线进行反击时,将endostapler(GST系统(蓝色药筒,45 mm)和Powered Echelon Flex,Ethicon)通过进入部位引导到抬起的空肠(图2(b))。将endostapler设置为侧向使用以将提升的空肠肢体以等蠕动方向钉在胃残余物上然后夹紧。在缝合之前将夹紧的组织压缩2分钟(图2(c)),因为这种内窥镜具有用于组织预压缩的安全吻合的优点[16,17]。如果需要,使用软凝固装置对内窥镜进行烧制,并且完成止血,注意确保粘膜或缝合边缘被倒置。接下来,放置两条全厚度锚固缝线,以确保进入部位的安全闭合,并为随后的缝合线双侧澄清终止点(图2(d))。使用可吸收的单丝缝合线(Monocryl,3-0,紫色,90cm; Ethicon),通过层间缝合(即,在粘膜中运行缝合线并在血清肌肉层中间断缝合线)封闭进入部位。在endostapler的尖端,作者很容易看到钉的后面有一个开口,需要一些血清肌肉缝线来防止术后渗漏(图3(a))。较长的主要线可能导致在该扩张中术后袋状扩张的抬起的空肠和随后的肠梗阻。因此,钉线的长度设定为35-40mm(图3(a))。应小心关闭进入部位,以避免细微的狭窄;因此,作者使用层到层缝线来关闭入口站点。胃残余物中的倒置的短线被间断的血肿覆盖。

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图1
(a)通过肚脐定位的摄像头端口;共放置了五个端口(蓝线)。从脐管(红线)延伸出45mm长的切口。 (b)处死大约20厘米的空肠(阴影区域),根据段的空肠血管(红色实线)确定处死长度。空肠被处死(蓝色虚线),然后横切空肠系膜以抬起空肠(红色虚线)。 (c)为了保留远端的空肠中段自主神经,空肠被尽可能靠近空肠壁处死(蓝色虚线)。使用先进的能量装置将来自边缘血管的分支小心地密封成三组,以防止空肠系膜的意外缩短和热神经损伤(蓝色虚线)。 (d)牺牲的空肠对于抬起的空肠肢体(蓝色箭头)的理想中空肠边缘有很好的贡献。空缩肢可以在收缩的空肠系膜上没有张力而抬起(红色箭头)。

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图2
(a)endostapler的入口部位是体外制造的。 两个锚缝线被预先放置。 (b)在两条锚缝线(红色箭头)的反作用下,将内窥镜引导至抬起的空肠(蓝色虚线)。 (c)使用endostapler左右并将提升的空肠肢体以等蠕动方向连接到胃残余物上。 (d)放置两条全厚度锚缝线(红色箭头)。

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图3
(a)在endostapler的尖端需要少量血肿肌肉缝合线。 (b)作者将钉线的长度设定在35-40mm,以实现理想的左右吻合吻合(红色区域)。 小心地关闭endostapler入口部位,并覆盖胃残余物中的倒置的钉线。 (c)通过小剖腹手术,即使沿结肠系膜的上侧(红色箭头),空肠系膜的间隙也可以闭合。 因此,需要体内缝线仅沿着结肠系膜的上侧(蓝色箭头)闭合空肠系膜中的间隙。 (d)通过小剖腹手术,可以关闭Treitz韧带(红色箭头所示)和结肠系膜的下侧沿着后结构路线(点缀红色箭头)的空肠系膜间隙。 由于通过小剖腹手术(红色实心箭头)沿着结肠系膜的上侧闭合,使体腔缝合闭合空肠系膜中的间隙最小化(蓝色实线箭头)。

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图4
重叠吻合涉及使用等蠕动侧对侧方法的线性吻合重建。功能性和外科吻合术对于重叠吻合是不同的,术后通过取决于功能性吻合术(蓝色区域)的通畅性,而不是手术吻合术(红色区域)的吻合线长度。使用可吸收的单丝缝线,使用粘膜中的运行缝合线和血管肌层中断的缝线,使用层间缝合小心地闭合内窥镜进入部位。较长的钉线可能导致抬起的空肠肢体术后出现类似袋状的扩张;因此,作者将吻合钉线的长度设置为35-40 mm。关闭endostapler尖端钉的背后缺陷。覆盖了倒置的钉书线。通过牺牲空肠(蓝色实心箭头)尽可能避免空肠系膜上的微小张力,并且在抬起的空肠肢体(红色虚线箭头)中明确定义的空肠系膜有效地保留了肠系膜自主神经。肠系膜间隙常规闭合。

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图5
显示了腹腔镜在体内手术过程中的实际发现。 共同作者,(T)Hori,主要进行了这次手术。 (a)两条全厚度锚固缝线(红色箭头)双侧放置,以确保关闭进入地点。 (b)入口处的粘膜层是封闭的(红色箭头)。 (c)入境处的血肿肌层被关闭。 (d)制作血清肌肉缝线以覆盖主食背部(黄色箭头)。

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图6
显示了腹腔镜在体内手术过程中的实际发现。共同作者,(T)Hori,主要进行了这次手术。 (a)空肠通过antecolic路线被抬起。牺牲的空肠对于抬起的空肠肢体(蓝色箭头)的理想空肠中段边缘贡献良好。空缩肢可以在收缩的空肠系膜上没有张力而抬起(红色箭头)。 (b)在两条抓握缝线(红色箭头)的反作用下,将内窥镜引导至抬起的空肠肢体。 (c)外科吻合术的吻合线应设置为35-40 mm(红色箭头)。线性钉线的长度以等蠕动的左右方式(蓝色箭头)进行最佳调整。 (d)术后通过取决于功能性吻合术(蓝色区域)的通畅性。覆盖胃残余物中的倒置的短线(黄色箭头)。

2.2.患者
从2012年4月至2014年3月,作者对腹腔镜远端胃切除术中的消化道重建进行了重叠吻合术,并进行了强化区域淋巴结清扫,并在12例患者中遵循当前的术后情况。保留了提升的空肠肢体中的肠系膜自主神经。患者的概况总结在表1中。以下数据显示为平均值和标准偏差:手术时的平均年龄为65.4±13.9岁,患者包括7名男性和5名女性。所有患者均行术前强化计算机断层扫描,用于转移调查和内镜超声检查进行深度评估,并根据日本分类系统进行Ⅰ期术前诊断[18]。手术时间为294.1±35.1分钟,出血量为60.8±48.1毫升。根据日本分类系统[18],基于切除标本的组织学发现的确定诊断包括5例T1bN0M0 pStage IB,4例T1aN0M0 pStage IA,2例T2N0M0 pStage IB和1例T1bN1M0 pStage IB。根据日本指南[19],在7个D2解剖和5个D1 +解剖中进行了有意的区域淋巴结清扫。术后第2.9±1.0天取出引流管。

3.结果
3.1.短期课程和长期成果
为了缩短术后时间以适当摄入足够的饮食量和足够的走动[20],康复咨询师和物理治疗师都会在术后第1天进行密集干预。术后第3天分别有足够的饮食摄入量和术后行走率3.3±1.0和1.3±0.5。一名患者经历了手术部位感染,一名患者经历了腹腔液采集,根据Clavien-Dindo分类[21,22]的术后并发症分为I级和II级各1名。由于腹腔镜手术围手术期可以很容易地发生深静脉血栓形成,根据患者的风险评估,常规使用低分子量肝素从术后第1天到出院时进行预防性深静脉血栓形成[23]。术后住院时间为6.7±1.6天。

随访期为5.0±0.6年。体重减轻与术前体重相比为7.4±1.6 kg。虽然7名患者接受了药物治疗(例如消化酶,抗气胀和通气),但5名患者不需要药物,任何患者都没有复发。

4.讨论
腹腔镜局部胃切除术与开放性切除术具有相似的肿瘤学结果,并且具有较低的术中应力,早期摄食,较少的术后疼痛,更好的美容,早期下床,早期出院和更好的生活质量[6,24,25]。用于远端胃切除术,腹腔镜手术,强化区域淋巴结清扫的技术程序和用于Billroth I胃切除术的体内线性吻合器的技术已经很好地建立[4,5,26]。然而,对于不适合用于Billroth I胃切除术的体内线性吻合器的患者,需要Roux-en-Y方法,因为Roux-en-Y提供更好的术后生活质量,胆汁反流和吻合口漏的发生率更低[27]。对远端胃切除术中Roux-en-Y重建术后的术后功能已经对后结肠和前列腺路径进行了很好的研究[28,29]。虽然研究表明后结构路线可能优于前列腺重建[28,29],但作者选择了后结构路线以最小化抬起的空肠中肠系膜自主神经的张力。

首次描述了重叠吻合术在腹腔镜全胃切除术中使用等蠕动侧对侧方法进行线性吻合重建[8]。重叠吻合需要抬起的空肠,精心设计的手术对于成功的胃空肠吻合术很重要。根据作者对常规开放式远端胃切除术与重叠吻合术的经验,60 mm的较长的主要线在导致的空肠肢体的外科吻合术附近导致术后袋状扩张,并且这种扩张的停滞扰乱了通过功能性吻合的通道;这些患者的术后症状难以治愈。作者建议用于外科吻合术的吻合线应设置在35-40 mm。一个重要的概念是,功能和外科吻合术在创建重叠吻合的理想设计方面是截然不同的。

已报道Roux-en-Y停滞综合征[29,30],以及迷走神经切断术在Roux-en-Y重建中的缺点[10,11],因为食管周围的迷走神经通常在全胃切除术中横切。然而,在远端胃切除术期间,食道周围的迷走神经被保留;因此,作者专注于在创造抬起的空肠肢体时牺牲空肠的益处[12,13]。早期胃癌不需要故意解剖乳糜周围和肠系膜上动脉周围的自主神经,尽管这些神经可能因局部晚期病例的直接侵袭而被牺牲。总体而言,具有自主神经保留的空肠系膜的抬起的空肠可以在远端胃切除术后提供良好的术后病程,特别是在没有故意解剖自主神经的早期胃癌中。

Petersen在1900年首次报道了使用Antecolic Billroth II胃切除术重建后的术后内疝[31]。腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术后肠系膜和Petersen缺损的内疝发生率最低[32,33],尽管作者在腹腔镜胃切除术后出现了一些内疝进入肠系膜或Petersen缺损的病例。弥补这些缺陷[34]。应使用不可吸收的缝合线封闭肠系膜和Petersen缺损[35];在作者做出这个改变之后,作者没有经历过术后内疝。

单独缝合粘膜(即,双层或层间吻合)可能不是胃空肠吻合术的常用做法。据报道,双层吻合术后术后渗漏的发生率低于简单的单层吻合术[36,37]。此外,在胃空肠造口术中,手工缝制的双层吻合术具有预防术后狭窄的优势[38]。因此,作者采用手工缝制的双层吻合术,因为已经记录了胃空肠吻合术的潜在益处[36-38]。

作者研究的一个局限是回顾性,单一机构设计,可能受到许多偏见的影响,主要是选择偏差。因此,作者理解必须极其谨慎地得出结论。作者在腹腔镜远端胃切除术中使用重叠吻合术和自主神经保留的空肠系膜与抬起的空肠肢体,作者认为这种具有神经保留的等蠕动重建可能具有有益的生理潜力。

5.结论
与自主神经保留的空肠肢体重叠吻合术对于腹腔镜远端胃切除术和有意淋巴结清扫是安全可行的。

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