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[病历讨论] 单孔腹腔镜辅助卵巢子宫切除术,采用改良的手套端口技术治疗犬

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发表在  2019-9-15 00:01:08  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
目的
描述一种单端口腹腔镜辅助卵巢子宫切除术(LOHE),在狗中使用改良的手套端口技术,并将其与先前发表的用于狗中LOHE的腹腔镜技术进行比较。

学习规划
前瞻性临床研究和技术描述。

动物
四十二只健康的母狗。

方法
腹腔镜辅助卵巢子宫切除术采用定制的单端口装置进行。从第一次切口到皮肤闭合的手术总持续时间与先前公布的狗中LOHE的持续时间进行比较。记录了短期并发症。

结果
手术的中位总持续时间为24分钟(范围,17.5-39.5;平均值,25.73; SD,6.12),这比之前报道的大多数狗LOHE研究中描述的更短(范围,20.8±4.00-60.0±18.45)分钟; P <.001)。术中并发症较轻,但42例(29%)犬中有12例发生伤口并发症。

结论
在所有狗中完成了具有手套端口技术的单端口LOHE以及伤口牵开器和非关节器械。这种技术比之前报道的其他LOHE更快,但局部伤口并发症很常见。

临床意义
这里描述的手套端口技术提供了其他商用单端口设备的低成本替代方案。

1.引言
腹腔镜手术在人类和兽医外科手术中得到普及,因为它减少了术后疼痛,恢复更快,住院时间更短,美容效果更好.1,2,3,4,5腹腔镜消毒已成为开腹式剖腹手术的广泛替代方案1, 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,狗,27,28,29可以通过腹腔镜卵巢切除术(LOE)*或腹腔镜卵巢子宫切除术(LOHE)来实现。&#8224;减少腹腔镜手术中的端口数量可以最大限度地减少组织创伤并提高人体的恢复30,31,32,33,34 ,35,36和兽医1,2,5,12,14,16,24,37药。单端口系统,例如单切口腹腔镜手术(SILS),R-Port(Advanced Surgical Concepts,Wicklow,Ireland),TriPort(Advanced Surgical Concepts)或GelPort(Applied Medical Systems,Rancho Santa Margarita,California),允许同时进入和操作范围,并已在人类医学中开发了几种用于各种适应症的仪器.32,33,38,39因此在兽医外科手术中开发了单端口LOE技术。&#8225;LOHE的大多数已发表技术涉及最近已经描述了双端口技术2,20和经阴道方法8,10,23,用于LOHE的商用单端口多路访问设备仅用于2项研究.5,27

Khiangte等人首次将手套端口技术描述为单端口设备的替代方案。这种方法是为了提高成本而设计的,并已应用

*参考文献1,4,12,13,14,16,18,19,21,22,24,25,26。

&#8224;参考文献2,3,5,6,7,8,9,10,11,13,15,17,20,23,27,28,29。

&#8225;参考文献1,12,14,16,19,21,22,24。

§参考文献3,6,7,8,11,13,15,17,28,29。

在作者的许多腹腔镜手术中,30,31,34,35,36,40,41,42,43,44作者的团队使用腹腔镜辅助改良的手套端口技术和非关节式器械成功治疗了犬的子宫蓄脓组织。但是,作者不知道有任何报告描述使用手套端口技术作为狗的选择性LOHE的商业建造的单端口系统的替代品。

因此,本研究评估了LOHE与手套端口和非关节器械的可行性,并将LOHE的手术持续时间和短期并发症发生率与手套端口技术和非特征性器械与先前发表的腹腔镜技术进行了比较。作者假设通过使用这种技术从LOHE转换为开腹剖腹术将是最小的(<5%)并且与先前研究中的相当,并且该过程的总持续时间将不会超过先前研究的报告中描述的。

2.材料和方法
该研究由维也纳兽医大学机构伦理委员会根据良好科学实践指南和奥地利国家立法(方案号03/02/97/2014)批准。经业主同意,狗参加了研究。

2.1.小狗
最低年龄为6个月,体重最小为5公斤的狗包括在内。每只狗都接受了彻底的临床和妇科检查,包括阴道镜检查,阴道涂片检查和超声波检查。排除标准包括腹腔镜手术的任何禁忌症以及临床和超声检查中发现的腹内或妇科异常。术前血液检查包括血细胞比容,总固体和肌酐的最小数据库。在大多数情况下获得全血细胞计数和白蛋白(34/42)。记录年龄,品种,体重,身体状况评分,既往手术和ASA分级。

2.2.麻醉
作为另一项研究的一部分,将狗随机分配到术前和恒定速率输注方案中。术前用药包括(1)美沙酮(Methadon Streuli 10 mg / mL; Streuli Pharma AG,Uznach,Switzerland; 0.1-0.2 mg / kg IV或IM)和乙酰丙嗪(Vanastress 10 mg / mL注射液; Vana GmbH维也纳,奥地利; 0.01) -0.02 mg / kg IV或IM); (2)瑞芬太尼(Ultiva 1 mg / mL注射液; GlaxoSmithKline Pharma GmbH,维也纳,奥地利; 0.06 mg / kg IV或IM)和乙酰丙嗪(0.01-0.02 mg / kg IV或IM);或(3)舒芬太尼(Sufenta注射液50μg/ mL,Janssen-Cilag Pharma GmbH,Vienna,Austria; 0.006mg / kg IV)和乙酰丙嗪(0.01-0.02mg / kg IV)。

用丙泊酚(异丙酚“Fresenius”1%; Fresenius Kabi GmbH,Graz,Austria; 4mg / kg IV)诱导麻醉并用异氟烷在氧气中维持。芬太尼(50μg/ mL; Janssen-Cilag Pharma GmbH; 0.01-0.02 mg / kg / h),瑞芬太尼(0.01 mg / kg / h)或舒芬太尼(0.02 mg / kg / h)的恒速输注为在维持开始时开始用于镇痛并持续至手术结束。所有狗均采用容量控制通气模式进行通气,潮气量为12 mL / kg,最大压力为15 cm H2O,频率为14次/分钟。监测包括二氧化碳图,心电图(ECG),体核温度,脉搏血氧饱和度和无创血压。

2.3.手套端口的组装
按照Khiangte等人的描述制备改进的手套端口技术.34双尺寸6 1/2手术手套(Vasco OP Sensitive; B.Braun Melsungen AG,Melsungen,德国),两个5毫米腹腔镜插管(Apple Hunt; Apple Medical Cooperation,ASF-Medical GMBH,Teesdorf,奥地利),一个10毫米插管(Kii光学接入系统; Applied Medical,Salzburg,奥地利)和一个小型Alexis伤口牵开器(用于2.5至6厘米的切口;使用Applied Medical)(图11)。

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图1
手套口的组成部分

将手术手套的一个手指切成约1cm宽的条带用作橡皮筋(图(图2).2)。 在另一个外科手套的小指和中指的指尖处制作两个小的纵向切口,并插入5毫米插管并用先前形成的橡皮筋固定(图3,3,4)。)。 将10毫米插管插入手术手套的拇指中,并用预制橡皮筋固定,以使10毫米血管封闭器 - 分配器装置通过(图(图55))。

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图2
将一根手指切成条状

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图3
在第三和第五指的指尖处进行小的纵向切口

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图4
插入五毫米插管并用另一个外科手套制成的橡皮筋固定

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图5
将10-mm套管插入手术手套的拇指中并用橡皮筋固定

2.4.手术
同一位外科医生和助理在维也纳兽医大学的外科部门进行了所有外科手术。虽然第一位外科医生(GD)是一位经验丰富的腹腔镜外科医生,但之前没有一位外科医生有这种技术的经验。

将狗放置在可倾斜的桌子上的背侧卧位(TT内窥镜定位器; Apex Veterinary Equipment,Englewood,Colorado)。手动清空膀胱,腹部腹部无菌制备。在整个手术过程中,监视器位于桌子的尾端。用尺子测量耻骨边缘和脐部之间的距离,并且在该距离的中间和尾部三分之一的交界处的腹侧中线上进行2.5-3cm的皮肤切口。将白色线刺破,并进行小切口开腹术。将Alexis伤口牵开器的柔性环通过切口插入腹腔。

用拇指颅骨将用3个套管制备的手套固定在外环上,并确保紧密粘附。通过吹入CO2通过10-mm套管建立压力为8-10mm Hg的肺气腹膜(Electronic CO2-Endoflator; Karl Storz GMBH KG,Tuttlingen,Germany;图6,6,77)。

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图6
用3个套管制备的手套固定在外环上

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图7
通过吹入CO2建立压力为10mmHg的肺部腹膜

通过尾套管(手术手套的小指)插入5mm 30°腹腔镜(Hopkins II; Karl Storz),并彻底检查腹腔。 通过外科手套中指的插管插入抓钳(MANHES抓钳; Karl Storz),并通过10毫米插入10毫米LigaSure Atlas(LigaSure V; Valleylab,Covidien,Vienna,Austria) 套管在拇指的手套。 外科医生位于狗的右侧,手术台向右旋转45°,以便于观察左侧卵巢。 抓住悬韧带并用抓钳将其抬起,并用LigaSure装置将阔韧带密封并分开(图88)。

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图8
左侧卵巢的悬韧带和阔韧带的密封和分开

台式定位器的左侧标题为45°,对右侧卵巢重复相同的程序(图9)。 当抓握钳子握住右侧卵巢时,患者恢复到背侧卧位。 将手术手套与Alexis断开,并通过伤口牵开器将卵巢和子宫从腹部拉出(图10(图10))。

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图9
悬韧带的密封和分离以及右卵巢的阔韧带

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图10
用Alexis伤口牵开器从腹部取出子宫

测量子宫颈直径,并使用LigaSure装置在子宫颈处分割子宫(图(图11).11)。 卵巢子宫切除术完成后,Alexis伤口牵开器被移除。 用0至-2/0单丝可吸收材料(Biosyn; Covidien)的简单间断缝合闭合腹部筋膜,轻柔地再次使用皮下组织并且不缝合,并且用-3-0单丝不可吸收缝合材料缝合皮肤,简单间断模式(Dermalon; Covidien)。

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图11
用LigaSure切除子宫颈

2.5.术后管理
疼痛控制包括单剂量的丁丙诺啡(Temgesic 0.3 mg / mL; Indivior EU,Berkshire,United Kingdom; 0.01-0.02 mg / kg IV)和美洛昔康(Metacam 5 mg / mL; Boehringer Ingelheim,Ingelheim / Rhein,Germany; 0.2) mg / kg IV)。手术后持续使用美洛昔康(0.1mg / kg,每日一次口服)4天。

将狗与E领一起送回家,并在术后10-14天进行缝线切除和最终检查。记录了任何额外的测试。

2.6.记录的数据
从表上的所有仪器开始组装手套端口的时间和执行组装的相同助手在几分钟内测量。在几分钟内记录皮肤切口和Alexis伤口牵开器插入之间的间隔以及安装手套端口和建立肺腹膜所需的时间(即,直到压力达到10mmHg)。在几分钟内测量抓住左/右卵巢和卵巢操作之间经过的时间以及移除手套端口,取出卵巢和子宫以及切割子宫颈的时间。同样适用于提取Alexis伤口牵开器的时间。从手套端口插入到端口移除的手术持续时间,从皮肤切口到闭合的手术的总持续时间,麻醉持续时间和伤口闭合的时间以分钟记录。以厘米为单位测量切口长度和子宫颈直径,并且当存在时,记录卵巢,子宫或其他腹部器官的异常。

还记录了腹部内器械之间的干扰(“剑斗”)和腹部外的操作者之间的干扰。出血,腹腔内器官创伤或转换被定义为主要的术中并发症;据报道,轻微出血,二氧化碳泄漏,操作者之间的干扰以及腹部内部的剑斗都是轻微的并发症。

麻醉并发症包括心动过缓(心率从心脏前心率降低超过50%),低血压(平均血压低于60 mm Hg),体温过低,低碳酸血症,肌阵挛和心电图改变。还记录术后并发症(即血肿,血清肿,疝气,肿胀,炎症和手术后头14天内缝线开裂)。

2.7.文献评论
2012年2月至2018年6月,在PubMed,Ovid,Scopus和ISI WoS中进行了其他研究的搜索,关键词为“腹腔镜”,“腹腔镜辅助选择性OHE”和“狗”。

2.8.统计分析
所有分析均在IBM SPSS v24(IBM,Armonk,New York)中进行。根据每项研究中的个体数量对适当的汇总数据进行加权。数据显示为平均值和SD或中值和范围。

将其他研究的平均总手术时间与作者的单样本t检验研究的平均总手术时间进行比较。用Kolmogorov-Smirnov检验评估正态分布的假设。 P <.05(5%)被认为是显著的。

3.结果
3.1.小狗
招募了42只雌性狗,包括3只金毛猎犬,3只拉布拉多猎犬,3只边境牧羊犬,2只澳大利亚牧羊犬,各11种不同品种各1只,以及20只混种犬。中位数体重为19 kg,中位年龄为17个月,中位身体状况评分为3(表(表11))。

3.2.测量
组装手套端口的时间范围为0.5至3分钟(中位数,1.5;平均值,1.62;标准差0.73;表格表2).2)。中位手术时间为14分钟(范围,9.5-26;平均值,15.89; SD,4.58),中位总手术时间为24分钟(范围17.5-39.5;平均值,25.73; SD,6.12)。切口的中位长度为2.8cm,耻骨耻骨与脐的中间距离为19cm,在31只狗中测量的子宫颈直径为1cm(中位数)。

3.3.并发症
没有发生严重的术中并发症,也没有转为剖腹手术。 4只狗发生卵巢囊轻微出血,所有病例均用LigaSure装置控制。 27例患者腹部以外的操作者之间发生干扰,21例患者腹部内器械受到干扰。这些干扰不影响整体手术时间(P = .632)。

在29%(12/42)的狗中发生由局部炎症和伤口裂开组成的术后局部伤口并发症。 5只狗需要放置缝线(其中2只在2天和3天后发生),而所有其他伤口在局部治疗后均无法治愈。在3只狗中给予抗生素(阿莫西林/克拉维酸,20mg / kg,每天两次; Kesium,Ceva Tiergesundheit GmbH,Düsseldorf,Germany)。

3.4.与以往的研究比较
作者的研究结果与之前的14篇报告进行了比较.2,3,5,7,8,10,11,13,15,17,20,23,28,29平均年龄(17.4-54.60个月;范围) 4-138)和中位年龄(10.5个月和30个月)与本研究中没有差异(P = .869;表1).1)。先前研究中的平均体重(范围,3-48 kg;平均范围,11.28-22.1 kg;和中位数范围,11 kg-21.1 kg)与作者研究中的体重没有差异(P = .859,表表1)。1)。大多数先前发表的研究使用了超过1个端口(表(表1).1)。先前研究中手术的平均总持续时间(从第一次切口到皮肤闭合)在20.8±4.00和60.0±18.45分钟之间变化,这比作者的研究更长(25.73±6.12分钟,P <.001;表格表33) 。

虽然大多数研究没有报告单口或多口手术后局部伤口并发症,但作者的研究结果与Gonzales-Gasch和Monnet报道的结果最接近,14当地伤口并发症发生率为18%。

4.讨论
在这项研究中,LOHE采用改良的手套端口技术在所有42只狗中完成,促使作者接受作者的假设,即从腹腔镜到开腹剖腹术的转换率将是最小的(<5%)。使用手套端口技术和非关节仪器的LOHE的中位数和平均总持续时间与先前研究中报告的相当或更短(表(表3).3)。作者只知道1项比较自然口腔内腔镜手术(NOTES),常规OHE和单孔腹腔镜辅助OHE的研究,其中SILS端口的中位手术时间略快于作者的研究.23

与前21只狗相比,组装手套端口(表(表2)2)所需的时间的微小差异与学习曲线一致。据报道,端口组装需要4-8分钟,34,36,44,一些作者建议,与使用商用单端口设备相比,构建设备的时间将延长操作时间.30,41,44但是,在作者的研究中没有发现这种情况。

使用手套端口技术(19.8分钟)从肺气囊开始到全皮闭合的平均时间与Devitt等人2(20.8±4分钟)和Silva等人23(20.8±6.9分钟)的先前腹腔镜辅助研究相比是有利的。 。已经提出减少端口的数量和使用单访问端口以减少手术持续时间。事实上,在98只狗中使用SILS端口而不是多端口减少了胃固定术,卵巢切除术或两者的手术持续时间.14在18只狗中比较单门静脉脾切除术和3门静脉腹腔镜脾切除术时观察到类似的发现。一些有限数量病例的研究评估了狗的LOHE(表3).3)。大多数这些研究*使用3或4个端口。使用经腹悬吊缝合线的端口数量减少和带有工作通道2或甚至经阴道入路的手术腹腔镜已经被使用.8,10,23 Wallace等[27]报道了一种腹腔镜辅助OHE,其中有7只犬的SILS端口有mucometra或者是直径小于5厘米的子宫。作者的团队使用改良的手套端口技术和非关节式器械来治疗犬的直径达7厘米的子宫内膜切割术,9例中位手术时间为57分钟。 Silva等[23]报道,NOTES和单孔腹腔镜的平均持续时间短于传统OHE组。 Tapia-Araya等[24]未发现*参考文献3,6,7,8,11,13,15,17,28,29与SILS端口LOE(n = 5)和具有3-portal LOE(n = 5)。最终将手术持续时间降至最低的单端口技术仍然未知。

没有发生重大的术中并发症,作者的研究也没有要求转换。腹腔镜手术中的术中并发症发生率为2%~35%,14,19,45,转换率为23%[45]。在多端口与SILS比较的研究中,14例所有术中并发症(n = 12) / 98)并且在多端口组中观察到所有需要的转换(n = 3/98)。早期OHE11研究中的手术并发症包括结扎术后残端轻度出血,双极电灼术(n = 4/16)和脾裂伤(n = 3/16)。脾脏撕裂在其他研究中也很常见[3,17],并且由于出血影响可视化,因此手术持续时间增加。在作者的研究中观察到4例皮肤切口,网膜或卵巢出现轻微出血;这些并发症均由LigaSure控制。用于手套端口技术的开放式方法极大地限制了与套管针入口相关的医源性损伤的风险。手套始终位于脐和耻骨边缘之间距离的2/3处,这使得能够密封悬吊带和阔筋带并使子宫通过同一孔进行外部化。

如前所述,作者使用与示波器平行工作的直接仪器,导致操作员干扰和剑斗。*但是,仅使用了一个10毫米仪器(LigaSure),并且仪器的腹腔内干扰从未妨碍手术。手套端口的灵活性允许*参考文献5,10,13,17,24,25,28,32,34,35,36,38,42,44的高可操作性。

这些仪器与商用单端口系统中的窄气缸相比。不使用套管31或铰接器械的手套端口装置的替代使用可另外减少操作员干扰和械斗。*使用10mm LigaSure装置密封悬韧带,卵巢系膜,阔韧带的血管和切片组织。子宫颈,缩短手术时间。实现悬吊带和阔筋带止血和切片的方法包括使用单极13,25和双极电凝,&#8224;激光,26个内窥镜10,13,17超声手术刀,3,7 LigaSure和其他血管 - 密封装置.1,17,18这些方法通常可缩短手术时间。 LigaSure装置成功用于凝固子宫动脉并将子宫颈密封至直径1.8厘米。 Sanchez-Margallo等[5]也用9只狗的LigaSure密封并切除子宫颈,没有任何并发&#8203;&#8203;症。一项体外研究调查了一种双极血管密封装置(LigaSure),用于密封直径达9 mm的子宫体.46密封与子宫体结扎的长期后果尚不清楚。 Austin等[7]使用了一种谐波超声刀,它允许最大血管尺寸安全横断仅2 mm。然而,需要结扎,这可能导致更长的手术时间。

LOHE术后并发症包括阴道分泌物,发热,嗜睡,厌食,假孕,手术伤口出血,伤口炎症和部分皮肤裂开[11,19,20,23]。本研究中29%的狗(12/42)呈现术后有伤口并发症,从局部炎症到轻微

*参考文献5,24,28,32,33,35,36,38,44。

&#8224;参考文献2,8,11,20,23,25,26,29。

&#8225;参考文献4,5,6,9,12,16,18,21,22,24,27,28。

皮肤裂开。虽然大多数研究未提及术后并发症,但在1项研究中发现局部伤口感染率为18%.14当口腔部位切口用正丁基氰基丙烯酸酯封闭时,伤口感染很常见.19作者的伤口并发症频率很高。研究可以反映的不良建议或遵守和舔,如前所述[11,27];然而,塑料压力对皮肤边缘的影响加上电烙术切割皮肤需要进一步研究。

单端口手套端口技术以前在人体中使用,与市售的单端口系统相比具有多种优势.30,31,34,35,36,40,41,42,43,44使用的材料是成本效益,9,30,31,34,35,36,40,41,42,43,44促使其在发展中国家的应用9,9,30,34,36,40,43,44虽然它是设计的对于一次性使用,带有套管针的Alexis伤口牵开器可在灭菌后重复使用几次。最多可将5个仪器插入手套并同时使用或替代使用.34,36,40,41,43,44示波器和仪器的运动范围与商用端口的运动范围相当.30,31, 34,40,43,44一些外科医生将这一发现归因于手术手套的弹性,36,40但是几个因素,例如腹部表面的器械运动,可能有助于其有利的使用。 Alexis伤口牵开器还充当伤口保护器,以防止肿瘤细胞接种或其他端口部位污染,34,36,43,并且手套可以从伤口牵开器断开以使样本外置。手套端口技术的缺点包括潜在的手套膨胀或用针或器械刺穿,特别是在长时间的手术中.36,40有些作者建议使用双层手套.34,35,42,43

作者研究的主要局限是包括其他外科医生在不同临床环境中产生的历史数据。作者研究中的资深外科医生和助理外科医生并不熟悉手套技术,但这位资深外科医生对腹腔镜手术有着广泛的经验。因此,具有手套端口技术的OHE和新手的非关节仪器的可行性仍然未知。将来,一项随机前瞻性研究将包括在受控条件下使用手套技术手术治疗的狗,或者例如使用SILS端口进行手术治疗。最后,重新消毒对Alexis伤口牵开器的影响仍然未知,必须在将来进行评估。

总之,作者的研究提供了证据,证明采用手套端口技术和非关键仪器的单端口LOHE的可行性。 LigaSure装置成功用于密封直径达18毫米的悬吊带和伸直带以及子宫颈。未发生转换或重大并发症。手套端口技术是其他商用单端口设备的低成本替代方案。

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