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[病历讨论] 小儿泌尿外科腹腔镜单点(LESS)手术:4年经验

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发表在  2019-9-13 00:00:35  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
目的
该研究的目的是评估儿科泌尿外科腹腔镜单点(LESS)手术的可行性和结果。

材料和方法
作者回顾性地收集了2013年1月至2016年12月在作者部门接受LESS手术的所有患者的图表。数据包括人口统计学特征,手术类型,术中细节,住院时间和并发症。在所有情况下,脐都用作手术部位。所有手术均采用自制手套端口和标准直3或5 mm腹腔镜器械进行。

结果
确定了73名患者(55名男性,18名女性)。手术包括46例兰花,21例肾盂成形术,8例静脉曲张切除术,3例肾切除术,3例肾盂切除术,3例睾丸切除术和1例肾包虫囊肿治疗。整个队列的中位手术时间为47分钟(范围26-156分钟)。术中没有明显的失血。不需要转换为传统的腹腔镜检查或开放手术。所有患者术后均需服用扑热息痛。平均随访时间为18个月。两名患者在Fowler-Stephens手术后有睾丸萎缩,1名患者有睾丸再狭窄。美容效果非常好。 45名(62.5%)患者在手术当天出院。

结论
作者的研究表明,使用作者的手套端口技术和传统腹腔镜器械的LESS手术是一种可行且安全的技术,用于各种儿科泌尿系统疾病的手术治疗。

关键词:腹腔镜单点手术,小儿泌尿外科,常规器械,睾丸固定术,肾盂成形术

介绍
腹腔镜泌尿外科手术在儿科泌尿科中迅速发展,已成为泌尿外科实践的标准[1]。最近腹腔镜手术技术的改进导致了腹腔镜单点(LESS)手术的引入。该程序旨在尽量减少患者的不适,减少康复,并改善美容[2,3,4,5]。

与传统的腹腔镜检查相比,LESS手术通过经常隐藏在脐内的单个皮肤切口进行,并且不需要额外的腹内端口放置。它可能有助于管理各种泌尿疾病。

然而,由于缺乏熟练程度,资源不足以及主要不相信这种技术的益处,这种方法在儿科人群中并未普及[6]。

本研究的目的是探讨LESS手术在儿科泌尿外科实践中的可行性和安全性。作者的假设是,使用作者的手套端口技术和传统腹腔镜器械的LESS手术是一种可行且安全的技术,用于手术管理各种儿科泌尿系统疾病。

材料和方法
作者回顾性地收集了2013年1月至2016年12月在作者部门接受LESS手术的所有患者的图表。数据包括人口统计学特征,手术类型,术中细节,住院时间和并发症。手术时间从麻醉记录中获得,并在手术切口开始时开始,并在皮肤切口闭合时结束。

同一位外科医生做了所有手术。通过20毫米纵向经脐切口引入即兴手套端口。该手套端口由柔性环,刚性较大的环和无粉手术手套组成(图1(图1).1)。将手套覆盖的柔性环放在腹腔上。然后,手套的开口端紧紧围绕刚性环。通过手套端口的手指引入标准直腹腔镜器械(图22)。

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图.1
手套端口所需的器械:柔性环,刚性较大的环和无粉手术手套。

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图2
手套端口和传统的刚性仪器。

所有患者均使用经腹腔入路。较少的程序包括睾丸固定术,睾丸切除术,精索静脉曲张切除术,肾切除术,肾盂成形术和肾包虫囊肿的治疗。患者处于仰卧位,用于精索静脉曲张切除术和未受影响的睾丸,并且处于半侧位以进行其他手术。

未睾丸的管理主要取决于性腺血管的长度。将睾丸拉向对侧腹股沟管,作为足够血管长度的粗略指标。然后解剖睾丸并充分操作直至其至少到达对侧内环。然后将睾丸固定在子囊袋中,如同腹股沟睾丸固定术一样。对于性腺短血管的儿童,进行第一阶段Fowler-Stephens(FS)orchiopexy,随后在6个月后进行LESS第二阶段FS orchiopexy。只有在睾丸萎缩的情况下才进行睾丸切除术。

在患有精索静脉曲张的儿童中,解剖睾丸静脉。然后施加手术夹并切断睾丸静脉。

在3名患有多囊性畸形成形术的儿童中进行了较少的肾切除术,并且对3名患有继发于终末期反流性肾病的无功能肾的患者进行了轻度肾输尿管切除术。肾脏通过脐切口外化。

在21名儿童中进行了较少的肾盂成形术。使用“混合程序”。在解剖和操作尿道 - 交叉连接处后,在输尿管周围放置无菌的无创伤线并用于将其收集以便于解剖。清楚地识别梗阻部位,制作1cm的侧腹切口,并在直视下进行输尿管成形术(图3).3)。通过超声和​​利尿剂肾功能改善证实了输尿管肾盂交界处梗阻的消退。

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图3
较少的肾盂成形术步骤。

使用LESS程序治疗肾包虫囊肿是可行的。通过钝性解剖证实囊肿并完全暴露。然后通过使用浸有10%聚维酮碘的纱布将其包裹掉,从而在所有侧面分离囊肿,以最小化包虫内容物的溢出。在视力下将套管针插入囊肿中,应小心避免溢出。用抽吸针吸出囊肿内容物,滴注高渗盐水10分钟。在Endobag的保护下实现了所有包虫膜的提取。

结果
73名患者(55名男性,18名女性)接受了85次经腹部LESS手术。中位年龄为4.6岁(从9个月到14岁不等)。执行了六种不同类型的程序。手术时间,中位年龄,中位手术时间,术中和术后并发症以及住院时间中位数见表1.1。 46例(26%)兰花手术中有12例是分期FS手术。进行了5次双侧兰花手术和1次双侧精索静脉曲张切除术。在随访期间,2例患者在FS手术后出现睾丸萎缩,1例患者出现睾丸再狭窄。在LESS程序中没有发现其他并发症。

整个队列的中位手术时间为47分钟(范围25-156分钟)。术中没有明显的失血。不需要转换为传统的腹腔镜检查或开放手术。所有患者术后均需服用扑热息痛。平均随访时间为18个月。美容效果非常好。 45名(62.5%)患者在手术当天出院。

讨论
在儿科手术领域,使用经颅方法的单端口手术在过去几年中已经普及[7,8,9,10,11,12]。该技术基于所有腹腔镜套管针通过单个脐带切口插入的想法。自小儿泌尿外科人群首次描述LESS手术[13]以来,各位作者分享了他们的经验和结果。但是,大多数报告都是病例报告和最初的小案例系列[14,15,16,17,18,19]。据作者所知,作者报告了儿科泌尿外科中最大的LESS手术病例系列,其中包括73名有85次LESS手术的儿童。

单端口装置,铰接式和预弯曲器械以及柔性腹腔镜的发展促进了LESS手术的应用。许多单端口设备已被用于执行LESS程序,例如Olympus TriPort访问,Covidien SILS访问端口和使用铰接仪器的GelPOINT访问[20,21,22]。然而,这些商业设备非常昂贵并且在许多中心不可用,特别是在发展中国家。在作者的报告中,作者使用了低成本的自制手套端口和传统的腹腔镜器械。

与常规腹腔镜检查相比,LESS手术的主要优势可能是卓越的美学效果[21],这在儿科人群中具有更大的价值,因为预计手术疤痕会随着孩子的成长而扩大。 Till等人。 [23]最近发表了一篇关于小儿肾切除术和半月板切除术的微创方法的文献综述,发现传统的腹腔镜检查代表了机器人辅助手术和LESS手术相比任何年龄组的选择方法。然而,他们建议进一步开展更大规模的研究,以研究LESS手术的美容效果。在作者对近期文献的回顾中,作者发现大多数比较多端口手术与儿童LESS手术的研究表明,LESS手术是一种可行且安全的方法,具有可比较的手术效果[20,21,22,24,25,26,27] ]。较少的手术可以提供出色的美容效果,并可以降低继发性位置之外的腹腔内受伤风险[20,21,26]。

报告使用LESS技术的其他益处包括降低发病率,降低失血,恢复短,美容改善和伤口愈合并发症的风险较低[20,21,28,29,30]。然而,LESS尚未广泛应用于主流泌尿外科实践,因为技术挑战包括有限的三角测量,有限的工作空间,更宽的回缩仪器的交叉,以及符合仪器的腹腔镜视图[28,29,31]。

尽管存在固有的挑战,作者仍然能够使用标准的儿科器械在儿科人群中进行LESS手术。作者不需要使用铰接式仪器。肾盂成形术期间的体外缝合促进了重建。使用直的器械可以通过另一个小切口进行输尿管肾盂连接处的外部化。作者建议外科医生应该毫不犹豫地通过迷你端口或刺伤口切口引入额外的迷你腹腔镜器械,以控制可能的出血并安全地完成手术。在LESS程序期间,仪器必须齐平并一起移动以避免冲突。

尽管更加困难,但通过学习曲线可以克服具有一个端口的仪器的可操作性。因此,欧洲泌尿外科协会建议LESS只能由经验丰富的腹腔镜外科医生进行[32]。

此外,与成人患者相比,在儿科人群中,从脐部到靶器官的距离更短,内脏脂肪最小,靶器官更小,这可能有助于LESS的表现[33,34]。

作者的研究有一些局限性。没有开放手术或传统腹腔镜方法的对照组。疼痛管理没有标准化。尽管患者对术后美容效果感到满意,但未通过经过验证的问卷评估瘢痕满意度。此外,某些适应症患者的数量很少,需要更多患者给出可靠的结论并发现可能的并发症。

结论
作者的研究表明,使用作者的手套端口技术和传统腹腔镜器械的LESS手术是一种可行且安全的技术,用于各种儿科泌尿系统疾病的手术治疗。因此,作者的自制手套端口腹腔镜系统为LESS手术提供了一种简单,经济的方法,并且可能更容易使用传统器械进行腹腔镜手术。

参考:
Laparoendoscopic Single-Site (LESS) Surgery in Pediatric Urology: A 4-Year Experience
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